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围术期疼痛规范化管理 南京大学医学院南京军区总医院麻醉科李伟彦 南京军区总医院麻醉科 欢迎参观指导 提要 提要 外科手术的本质对患者有益的损伤医生控制下的损伤选择性 序贯性 疼痛 手术中 麻醉手术后 镇痛 手术后疼痛来源 手术后疼痛来源 术中手术切割皮肤 肌肉 神经 骨骼以及伤口牵拉 组织缺血等引起的伤害性刺激 术后伤害性刺激的传入 包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程 致使外周和中枢神经敏感化 手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛 急性疼痛持续时间短于1个月 常与手术创伤 组织损伤或某些疾病状态有关 慢性疼痛持续3个月以上 可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在 手术后疼痛 临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未充分控制 术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛 可持续7天 术后疼痛对机体的不利影响 长期不利影响 短期不利影响 成人术后疼痛处理专家共识 2009版 疼痛控制不足危害严重 AnesthesiologyClinNAm23 2005 21 36 致死 致残 恢复缓慢 降低镇痛满意度 导致慢性痛 疼痛 骨科手术后延迟患者出院的第一因素 ActaOrthopaedica2011 82 6 679 684 患者不能出院的原因 表中首行为各时间点累计不能出院的比例 以下为不能出院的原因 疼痛控制不足 胸外科手术后延迟患者出院的第一因素 AnnThoracSurg1997 64 299 302 胸外科手术后延迟患者出院的因素分析 正常疼痛感受曲线 疼痛反应的敏感性增强 伤害 刺激强度 异常痛敏 刺激导致的疼痛强度 疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度 正常疼痛反应 痛觉过敏 0 9 9 2 1 SamadTA etal Nature 2001 410 6827 471 5 2 GottschalkAetal RegAnesthPainMed 2006 31 1 6 13 疼痛强度 10 6 8 4 2 0 从急性到慢性手术后疼痛 RowbothamEuropeanAnnualMeetingofAnaesthesiologists 2007 术后慢性痛普遍存在 从腹股沟疝修补术到体循环大手术 术后慢性痛普遍存在 其发生率高达19 56 持续痛可达半年甚至数十年 中国成人术后疼痛处理专家共识 2009版 英国 美国术后慢性疼痛发生率 2007年 慢性术后疼痛的危险因素 术后疼痛控制不佳是危险因素之一 Lancet 2011Jun25 377 9784 2215 25 慢性疼痛的发生机制 正常恢复 疼痛缓解 未恢复产生中枢神经系统重塑 慢性痛 痛觉过敏 异常性疼痛 疼痛的泛化 损伤 急性痛 BrookoffD ChronicPain ANewDisease HospPract OffEd 2000 35 45 52 59 术后疼痛治疗的现状 目前术后镇痛治疗并不理想 所有疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 极重度疼痛 1 Warfield Kahn 1993 2 Apfelbaumetal 2003 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 患者比例 19931 83 20032 中度到极重度 62 71 患者疼痛类型 术后镇痛不足普遍存在 CurrMedResOpin 2014Jan 30 1 149 60 AnesthAnalg 2003Aug 97 2 534 40 Anesthesiology 1995Nov 83 5 1090 4 目前术后疼痛治疗 镇痛不全 加拿大一项对5 703例患者的调查显示1接受了多模式镇痛 指南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患者26 2 加拿大一项对180例患者的调查显示2重度疼痛 术后24h 31 55 重度疼痛 术后7天 20 21 美国一项对175例患者的调查显示3中度 重度疼痛 24h 60 重度疼痛 24h 20 1McGrathBetal CanJAnesth2004 51 886 912Watt WatsonJetal JNursManagement2004 12 153 613PavlinDJetal JClinAnesth2004 16 200 6 中国人遭受疼痛折磨的状况如何 传统观念 疼痛与生俱来 疼痛不可避免 逃避就医 恐惧 诊断 治疗 经济条件 忍痛治病 医疗条件 无痛技术 人力 物力 医务人员认知度 所有疼痛均无益 国内调查研究发现 86 5 患者术后发生中重度疼痛 骨科手术 该研究涉及北京40所医院 共1131例骨科手术患者 其中关节类手术188例 创伤类736例 脊柱类185例 肿瘤类22例 术后出现重度疼痛468例 中度疼痛510例 轻度疼痛109例 无痛44例 王志强 等 山西医科大学学报 2012 43 10 798 802 患者比例 无痛 VAS0分轻度疼痛 VAS1 3分中度疼痛 VAS4 6分重度疼痛 VAS7 10分 国内术后镇痛不足亟待解决 广东省医学会疼痛学分会组织的省内医院术后镇痛现状调查 2010年9月 共调查了12家医院5425例各类手术病人中度以上疼痛术后第1天56 19 第2天29 73 佘守章等 中国广东术后镇痛现状多中心调查报告 2011 CAA 术后疼痛是患者的主要担忧 CurrMedResOpin 2014Jan 30 1 149 60 术后疼痛影响患者的满意度 AmSurg 2014Mar 80 3 219 28 影响患者满意度的因素 造成患者再次入院的原因 疼痛 疼痛 无法回避的临床现实 急性疼痛治疗无显著进展 2014年美国布列根和妇女医院一项 科学计量分析 JPainRes 2014Apr11 7 199 210 术后镇痛质量不高的原因 并不是新技术或新药发展不足 而主要是由于对传统的药物和方法不能正确地应用和 或管理不当所致 术后疼痛治疗不足的主要原因 1 理念落后 2 缺少组织 3 管理不足 疼痛治疗应作为人的权利 Lohmanetal BMCMedicine 2010 8 8 2011年 疼痛治疗管理首次列入我国三级综合医院评审标准 在我国启动的新一轮医院评审工作中 卫生部出台的 三级综合医院评审标准实施细则 2011年版 首次将 疼痛治疗管理与持续改进 列入评审标准目前我国对疼痛管理质量尚缺乏科学 系统 规范的评价体系 中华人民共和国卫生部 卫生部办公厅关于印发 三级综合医院评审标准实施细则 2011年版 的通知 卫办医管发 2011 148号 EB OL 2011 12 23 提要 更新理念 病人自控镇痛 PatientControlledAnalgesia 术后镇痛最常用和最理想的方法 适用于手术后中到重度疼痛 起效较快无镇痛盲区 血药浓度相对稳定 及时控制爆发痛 用药个体化满意度高 疗效与副作用比值大 优 点 PCA对疼痛控制的影响 TransdermalPCAinAcute PostoperativePainManagement Availableat 多模式镇痛 Multimodalanalgesia BrJAnaesth 1989Aug 63 2 189 95 多模式镇痛 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法 由于作用机制不同而互补 镇痛作用相加或协同 同时每种药物的剂量减小 不良反应相应降低 从而达到最大的效应 副作用比 1989年 丹麦Hvidovre大学医院的HenrikKehlet 首次提出了 多模式镇痛 或 平衡镇痛 的概念 成人术后疼痛处理专家共识 2014 RobertHallivis etal ClinPodiatrMedSurg 2008 25 443 463 药物镇痛靶点 多模式镇痛的益处 镇痛药物的联合应用 阿片类药物 NSAIDs 曲马多 局部麻醉药 AmSurg 2014Mar 80 3 219 28 激动阿片受体 激动阿片受体抑制5 HT NE再摄取 抑制COX酶 阻断膜Na 电压门控通道 多模式镇痛 镇痛药物的联合应用 阿片类 或曲马多 与对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量1 5 2 0g 在大手术可节俭阿片类药20 40 对乙酰氨基酚和NSAIDs联合 两者各使用常规剂量的1 2 可发挥镇痛协同作用 阿片类 或曲马多 与NSAIDs联合 在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药20 50 尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛 阿片类与局麻药联合用于PCEA 氯胺酮 尤其右旋氯胺酮 曲马多 加巴喷丁 普瑞巴林等也可与阿片类联合应用 成人手术后疼痛处理专家共识2014 BestPractResClinAnaesthesiol 2014Mar 28 1 59 79 镇痛方法的联合应用 299项随机对照研究在3天的观察内 各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉PCA 硬膜外单纯使用吗啡除外 对于静息痛和非静息痛来说 持续输注效果均优于PCEA 但PONV和运动阻滞发生率更高 瘙痒发生率更低 硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物 总之 无论使用何种镇痛药物 采用哪一硬膜外节段 用于何种类型的疼痛 硬膜外术后镇痛均优于静脉PCA Combinedgeneralandcontinuousregionalanaesthesiaforextensiveshoulderorhumerus elbowsurgeryisfrequentlyusedinEurope CombinedGeneralandRegionalAnaesthesiaforElderlyPatients Perioperativepainmanagementfortibiaplateaufracturewithcontinuouslateralpoplitealblockinan82yearsoldlady Subcutaneous IncisionalandIntraarticularCatheterforPostoperativePainControl 切口持续镇痛的工作原理 弹性储药囊 限流管 渗透导管 局麻药通过微孔均匀渗透至组织 多模式镇痛 多种药物和多种方法的联合 成人术后疼痛处理专家共识 2009版 已经被众多的疼痛管理协会所推荐世界卫生组织美国疼痛协会美国老年协会美国风湿病学会欧洲风湿病学会美国药物指导协会美国主任医师协会 V 疼痛管理的多模式方法 在任何可能的情况下 麻醉医生都应采用多模式的疼痛管理治疗 除非存在禁忌 患者都应接受连续的NSAIDs COXIBs 或对乙酰氨基酚方案 局麻药进行区域阻滞也应被考虑 采用的剂量方案应该使疗效得到优化 并减少不良反应的风险 药物的种类 剂量 途径和疗程应该个体化 术后多模式镇痛的指南推荐 Anesthesiology 2012Feb 116 2 248 73 2012美国ASA围手术期疼痛管理临床实践指南 KissinI Anesthesiology 2000 93 1138 1143 Pogatzki ZahnEM ZahnPK CurrOpinAnaesthesiol 2006 19 551 555 普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛 镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响 且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间 从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的 多模式的镇痛 通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的 长时间的 覆盖术前 术中 术后的有效镇痛手段 降低术后慢性疼痛的发生 超前镇痛 preemptiveanalgesia 预防镇痛 PreventiveAnalgesia 围手术期镇痛 预防镇痛是多模式康复方案的重要组成部分 开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体 多模式康复方案 的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗 减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复 ERAS建议术前 预防镇痛 Surgery2011 149 830 40 ERAS建议术前 预防镇痛 来积极控制患者的疼痛 什么是 预防镇痛 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生 在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生 即 预防镇痛与抗炎 Anesthesiology2003 98 151 5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006 19 551 55 围手术期 预防镇痛的机制 AmFamPhysician 2001May15 63 10 1979 1985 术前使用NSAIDs进行预防镇痛获益明确 选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名 分为5组 术前实施硬膜外麻醉组 局麻组 NMDA组 NSAID组和阿片组 评价指标包括术后最初24 48h患者的疼痛强度 镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间 结果显示 术前给予NSAIDs能减少三个指标所组成的复合终点 P 0 00 AnesthAnalg2005 100 757 73 复合终点 术后疼痛评分 镇痛药物需求总量 给予首次补救镇痛药物时间 NSAIDs 预防镇痛的理想选择 Drugs 2003 63 24 2709 23 个体化镇痛 应根据手术类型和患者情况选择 AmSurg 2014Mar 80 3 219 28 BrJAnaesth 2013Jan 110 1 87 95 不同类型手术的疼痛评分 NRS评分 Anesthesiology 2013Apr 118 4 934 44 产科骨科 创伤普外科手术 腹部神经外科心胸外科手术妇科耳鼻喉手术普外科手术 非腹部口腔及颌面部手术血管手术泌尿外科眼部手术 个体化的多模式镇痛 2013德国一项临床研究 根据手术及患者选择多模式方案 BrJAnaesth 2013Jan 110 1 87 95 开展手术及患者特异性的多模式镇痛以后 术后疼痛评分显著下降 BrJAnaesth 2013Jan 110 1 87 95 开展手术及患者特异性的多模式镇痛以后 不良反应显著减少 个体化的多模式镇痛 2013德国一项临床研究 根据手术及患者选择多模式方案 严密组织 药剂师 镇痛服务机构 AcutePainService APS 镇痛服务机构 AcutePainService APS 急性疼痛管理组织的运作方式 镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS 选择镇痛方法 开出相应医嘱 镇痛措施的执行PACU护士准备药物 设备 登记和标准化镇痛技术 镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人 监测和评估镇痛 与APS联系 APS组成人员麻醉科医师 PACU和病房护理人员 也可吸收外科专业医师APS的任务定期巡视镇痛病人 检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况 评估治疗效果及副作用 处理相关问题 应用APS前后的术后疼痛管理比较 Multi disciplinaryMulti professionalQualityCircleAPS UniversityHospitalKiel Germany 美国疼痛学会 APS 推荐的急性疼痛管理质量评价体系 童莺歌 等 中华医院管理杂志 2013 29 1 24 28 APS的组织形式 瑞典Orebro大学医学中心医院 Pain 1994Apr 57 1 117 23 Nurse basedanesthesiologist supervisedmodel以护士为基础 麻醉医生督导的APS模式 APS的成员组成 PainResTreat 2011 2011 934932 2011年美国一项108家医院的调研 不同镇痛方法的管理者 2011年美国一项108家医院的调研 PainResTreat 2011 2011 934932 团队合作 成功Cooperation Success医生Physicians护士Nurses病人Patients管理人员Administration 加强管理 AcutePainService WardGuide Check uprounds residentandwardnurseAtleastonceaday Checkcatheterinsertionsite Assesseffectiveness Analyseindicationscritically CarefuldocumentationIncaseofinsufficienteffectiveness Catheterpositionedcorrectly Dislocated Incaseofpartialeffectiveness injectionofabolus Supplementalanalgesia NSAID opioidorally asneeded AdditionalpainmedicationwhenremovingcatheterDurationoftreatment Upto4 5days dependingontheindication 疼痛评估 疼痛强度评分法视觉模拟评分法 VAS 数字等级评定量表 NRS 语言等级评定量表 VRS Wong Baker面部表情量表治疗效果的评估 疼痛的评估 如鱼饮水 冷暖自知 治疗效果的评估 评估静息和运动时的疼痛强度在疼痛未稳定控制时 应反复评估每次药物治疗 方法干预后的效果 原则上静脉给药后5 15min 口服用药后1h应评估治疗效果 对于PCA患者应该了解无效按压次数 是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛 尤其是生命体征改变 如低血压 心动过速或发热 应立即评估 同时对可能的切口裂开 感染 深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度 及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估 可采用VAS评分 0 为不满意 10 为十分满意 镇痛的管理 术后镇痛观察记录 术后镇痛随时调整 副作用及时处理 术后镇痛观察记录表 术后镇痛药物配方及给药记录表 副作用处理原则 提要 急性疼痛治疗药物的类别 Lancet 2011Jun25 377 9784 2215 25 急性疼痛治疗药物的应用 JPainRes 2014Apr11 7 199 210 Post DeliveryPain Meanpainscoresforfirst24hoursafterdelivery 剖宫产术后疼痛程度 中到重度 EisenachJC etal Pain140 87 942008 82 剖宫产术后疼痛 1 2 郭华 等 中国实用医药 2012 7 19 190 191 剖宫产术后不仅有手术疼痛 而且有子宫收缩的疼痛1 2 剖宫产术后镇痛的益处 镇痛药对母体的镇痛效果对术后锻炼的影响 运动有助于预防下肢静脉血栓形成 促进胃肠功能恢复和恶露排出 药物不良反应对子宫肌张力和血流的影响对新生儿出生质量的影响以及对哺乳的影响 产妇术后镇痛的特殊考虑 2 刘进 等 中国麻醉学指南与专家共识 M 北京人民卫生出版社 2014 294 304 硬膜外镇痛静脉镇痛多模式镇痛 局麻药合并低脂溶性的吗啡 维持时间长 单次注药平均维持时间约为20h 其镇痛范围广 并不局限于注药的脊髓平面 其他高脂溶性阿片药物镇痛作用时间短 镇痛范围主要分布在注药的脊髓相应阶段 不易发生延迟性呼吸抑制 产妇的术后镇痛方法 2 刘进 等 中国麻醉学指南与专家共识