疟疾诊断标准及处理原则GB.doc

疟疾诊断标准及处理原则GB 159891995 根据中华人民共和国传染病防治法及中华人民共和国传染病防治法实施办法制订本标准。 1 主题内容与适用范围 本标准规定了疟疾的诊断标准及处理原则。 本标准适用于各级各类防疫和医疗卫生机构对疟疾的诊断和处理。 2 诊断原则 根据疟区住宿史发病时有定期发冷、发热、出汗等临床症状脾肿大等体征以及病原学检查、血清免疫学检查等结果予以诊断。 3 诊断标准 3.1 曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿或有输血史。 3.2 间歇性定时发作每天、隔天或隔两天发作一次。发作时有发冷、发热、出汗等临床症状。发作多次可出现脾肿大和贫血。重症病例出现昏迷等症状详见附录C。 3.3 用抗疟药作假定性治疗3天内症状得到控制者。 3.4 间接荧光抗体试验或酶联免疫吸附试验抗体阳性详见附录B。 3.5 血涂片查见疟原虫。其种类有间日疟原虫、恶性疟原虫三日疟原虫和卵形疟原虫详见附录A。 疑似病例具备3.1与3.2。 临床诊断疑似病例加3.3或3.4。 确诊病例疑似病例加3.5。按查见的疟原虫种类分为间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。 4 处理 4.1 治疗 4.1.1 间日疟、三日疟和卵形疟治疗 成人量氯喹1.21.5g 3日分服第1日0.6g第2、3日各0.3或0.45g加伯氨喹90180mg 48日分服每日22.5mg。 4.1.2 恶性疟治疗 4.1.2.1 对氯喹未产生抗性地区恶性疟治疗成人量氯喹1.21.5g 3日分服第1日0.6g第2、3日各0.3或0.45g加伯氨喹67.5mg 3日分服每日22.5mg。 4.1.2.2 对氯喹产生抗性地区恶性疟治疗任选以下方案之一哌喹1.5g 3日分服加伯氨喹45或67.5mg 2日或3日分服咯萘啶1.2g加磺胺多辛1.0g 2日分服加伯氨喹45或67.5mg 2日或3日分服咯萘啶0.81.0g加磺胺多辛1.01.5g加乙胺嘧啶5075mg均2日分服青蒿琥酯钠600mg 5日分服第1日100mg?2次第25日每日50mg?2次加伯氨喹67.5mg 3日分服以上均为成人量。 4.1.3 疑似病例假定性治疗 成人量氯喹0.6g顿服在氯喹抗性地区用哌喹0.6g顿服。确诊后按4.1.1或4.1.2治疗。 4.1.4 间日疟抗复发治疗 流行季节前对1或2年内有疟史者成人用乙胺嘧啶100mg 2日分服加伯氨喹90mg 4日分服。 4.1.5 重症病例治疗洋见附录C 4.1.5.1 用青蒿琥酯钠或咯萘啶或蒿甲醚或二盐酸奎宁注射作抗疟治疗。 4.1.5.2 输液补充维生素并作支持和辅助治疗。 4.1.5.3 对症治疗和并发症处理。 4.2 预防服药 在高度流行区对儿童、工地民工、疫点居民和流动人口在流行季节成人用乙胺嘧啶50mg加伯氨喹22.5mg顿服孕妇改用氯喹或哌喹0.3g顿服均每10日一次。在氯喹抗性地区用哌喹0.6g或磺胺多辛500mg加乙胺嘧啶37.5mg均每10日一次首次连服2日。 4.3 灭蚊 在高度流行区或疫点用DDT2g/m上标始2上标终滞留喷洒住屋和牲畜棚在普遍使用蚊帐地区用溴氰菊酯1020mg/m上标始2上标终或二氯苯醚菊酯200300mg/m上标始2上标终浸泡或喷洒蚊帐。 4.4 防蚊 提倡使用蚊帐、蚊香利用蒿、艾等野生植物烟熏驱蚊有条件住户装置纱窗、纱门。改变露宿习惯减少蚊虫叮咬。 4.5 环境治理 结合农田水利和新农村建设填平坑洼排除积水平整田地修整沟渠加深蓄水。在有条件地区稻田养鱼或润湿灌溉。在大劣按蚊为媒介地区结合生产开发村庄周围的灌木林。 附录A 病原学检查 补充件 A1 血涂片检查 A1.1 吉氏液染色光学显微镜油镜检查 A1.1.1 血片制作在洁净载玻片上涂制薄血膜与厚血膜。一般从耳垂或手指取血婴儿可在足跟取血。先用酒精棉球消毒取血部位然后用一次性刺血针或用折断半边的蘸水笔尖代替但每次使用后经煮沸消毒迅速刺入轻压挤出血液。用推片边缘中部取少许0.51.0L血液在载玻片上推制成薄血膜再用推片的角取血约45L火柴头大小的血滴在同一载玻片上的适当位置涂制成直径为0.81.0cm的圆形厚血膜。自然干燥用铅笔在薄血膜上、或用特种蜡笔在玻片反面编号。 A1.1.2 血片染色染色液用吉氏染粉10g、中性甘油500mL和纯甲醇500mL配制而成。配制时将吉氏染粉置大研钵中逐步加入少量甘油充分研磨后置有色玻瓶中用甲醇分数次洗出研钵中的甘油染液倒入瓶内摇匀在室温下放置35天即可使用。染色前先用甲醇固定薄血膜将吉氏染液用pH7.07.2的水配成3的稀释液将血片插入染色缸内染色或用滴管将此稀释液滴在厚、薄血膜上染色30min。若需快速染色可在2mL水中加吉氏染液3滴染色6min。或先在厚血膜上加几滴清水溶去血红蛋白后滴加染液效果更佳。染色后用水轻轻冲洗插在玻片板上晾干。 A1.1.3 血片镜检在染色血片上滴少许柏油用光学显微镜油镜检查。应检查厚血膜为主薄血膜主要用于原虫种类鉴别和原虫密度计数。染色后疟原虫核呈红色胞浆呈蓝色。除环状体外其他各期疟原虫均可查见褐色的疟色素。现症病人至少检查100个厚血膜视野带虫者应查完整个厚血膜未发现疟原虫判为阴性。以薄血膜中平均每100个红细胞中的原虫数或厚血膜平均每100个白细胞范围内的原虫数推算每微升血中的原虫密度。 A1.2 瑞氏液染色光学显微镜油镜检查 A1.2.1 血片制作参见A1.1.1。 A1.2.2 血片染色用瑞氏染粉0.2g置于研钵内加入中性甘油3mL充分研磨然后逐次加入少量甲醇至研钵内洗去染液倒入有色玻璃瓶内再在研钵内加甲醇冲洗至用完100mL甲醇为止摇匀过滤后即可使用。染色时先在厚、薄血膜间用蜡笔划一条横线在厚血膜上加清水23滴溶去血红蛋白在薄血膜上直接加约1mL瑞氏染液染色2min然后在薄血膜上加与染液等量的水稀释并引到厚血膜上使厚、薄血膜同时再染色56min水洗晾干。本法不宜用于大量血片染色但染色所需时间短多用于医院门诊检验。 A1.2.3 血片镜检参见A1.1.3。 A1.3荧光素吖啶橙染色荧光显微镜检查 A1.3.1 血片制作参见A1.1.1但厚血膜应比吉氏液染色的厚血膜略薄即用3L血涂成直径为1.21.5cm的亚厚血膜薄血膜则不宜过薄可在涂片时推片以45角涂成较厚的薄血膜。 A1.3.2 血片染色先用甲醇固定薄血膜厚血膜用清水溶去血红蛋白。用吖啶橙1g加pH6.57.0磷酸缓冲液100mL配制成1吖啶橙母液。染色时将吖啶橙母液0.1mL加生理盐水9.9mL配成万分之一稀释液。用滴管取稀释液23滴于血膜上染色4060s加盖玻片。 A1.3.3 血片镜检用荧光显微镜或普通光学显微镜加简便荧光光源装置代替暗室检查。疟原虫和白细胞的核呈现黄绿色荧光胞浆呈桔红色荧光。 A2 骨髓穿刺 按医院常规进行。本法一般不宜用于疟疾诊断仅在特殊情况下用于鉴别诊断。 附录B 血清免疫学检查 补充件 B1 间接荧光抗体试验IFAT B1.1 抗原片制备常用食蟹猴疟原虫为代用抗原。以食蟹猴疟原虫感染恒河猴待红细胞感染率超过2且多数原虫为裂殖体前期时取血加肝素抗凝经2000r/min离心15min弃血浆加5倍容积pH7.2的0.01mol/L磷酸盐缓冲盐水PBS混匀后再次离心弃上清液重复洗涤34次将细胞沉淀物加PBS恢复至原血量后混匀成悬液使厚血膜每个视野有58个裂殖体或大滋养体。取悬液约10L置干净载玻片的一端推制成6.0cm?1.5cm长条形亚厚血膜置室温中晾干或吹干。用纸包装放在有干燥剂的密封器内。在-20有效期为1年在4有效期为3个月。用体外培养的恶性疟原虫制备抗原片应在红细胞感染率为4以上且以裂殖体为主时收集培养原虫制片方法同前。 B1.2 血样的采集、运送和保存血清、滤纸干血滴均可应用。前者由不加抗凝剂的全血分离获得在4可作运送及短期保存-20可保存2年左右但应减少反复冻融以免影响抗体活性。后者将滤纸切成10cm?2cm纸片在滤纸上压出直径为1.2cm的圆形印迹从受检者的耳垂或手指取血充满圆圈其血量约为20L约相当血清10L编号后阴干放入有干燥剂的密封塑料袋内在4可保存半年-20可保存2年。 B1.3 操作方法受试血清以pH7.2的0.01mol/L PBS作110或120稀释或将滤纸干血滴血样部分剪碎放在有0.1或0.2mL PBS的井内在4浸泡过夜即成相当于110或120的血清稀释液。对110或120稀释度反应阳性的血样继续作倍比稀释140180进行检测直至转为阴性。最后的阳性稀释度即为终点滴度。 从冰箱中取出的抗原片立即用电风扇吹干或在回暖后打开塑料袋用特种蜡笔将每张抗原片划分成若干小格每小格加一个血样或一个滴度每批试验均设参考阳性、阴性血清及PBs空白对照。加血清后即移入37湿盒30min后取出用PBS缓慢冲洗后放入有PBS的缸内浸510min用蒸馏水冲洗后再晾干或吹干。然后逐格滴加PBS稀释的110的抗人IgG荧光抗体或按产品说明置湿盒内37温育30min然后按上述方法清洗、吹干用荧光显微镜检查反应结果。 B1.4 反应标准以裂殖体及大滋养体胞浆的荧光强度及形态结构清晰程度区分无荧光为-荧光微弱、形态结构不清为荧光较弱、形态结构尚清楚为根据荧光明亮度和结构清晰度的增加依次为和。一般以120血清稀释度时十以上判为阳性。 B2 酶联免疫吸附试验ELISA B2.1 可溶性抗原按IFAT方法收集食蟹猴疟原虫或在体外培养的恶性疟原虫红细胞感染率为48且以裂殖体为主时收集培养原虫离心洗涤34次吸取沉淀上层的褐色部分装入保存管内。如当时不制备抗原可放液氮内保存。如立即制备则放入20冰箱反复冻融3次每次1h离心洗除血红蛋白收集黑褐色沉淀部分加10倍量的pH7.4的0.01mol/L PBS以150mA的电流强度冰浴超声3次每次1min间隔5min10000r/min离心30min上清液即为可溶性抗原。为了测得此抗原的适宜工作稀释度在酶结合物的常用浓度及参考阳性、阴性血清1100稀释的条件下将抗原从1501100共10个浓度稀释包被塑料板进行检测选取参考阳性血清光密度OD值为1.0的抗原稀释度作抗原适宜浓度。并按常用量用细塑料管分装置液氮保存。 B2.2 操作方法用pH9.6的0.05mol/L碳酸盐缓冲液将抗原按工作浓度稀释包被聚苯乙烯板每井200L在4过夜。次日倾去抗原液用pH7.4PBS/吐温20PBS/T灌洗3次每次5min。加入PBS/T按1100稀释的待检血清每一样本加2井每井200L于37放置2h。取出后按前述方法用PBS/T洗涤3次待干。加入以PBS/T稀释的过氧化物酶标记的抗人IgG结合物一般为11000每井200L于37放置2h。按前述方法洗涤3次后?伞烤尤牍趸釮下标始2下标终O下标始2下标终底物系统溶液邻苯二胺OPD10mgpH5.0柠檬酸磷酸盐缓冲液25mL用前加33H下标始2下标终O下标始2下标终10L避光存放200L于37放置30min。每井再加入2mol/L硫酸50L终止反应。 B2.3 反应标准用酶标专用比色计读取492nmOD值。取每一样本两孔的OD值的平均值。OD值测定前先以有1/5的2mol/L硫酸底物溶液校正零点。通常以OD值0.4为阳性阈值。为了便于比较和减少误差每板应设参考阳性、阴性血清及PBS/T空白对照并测OD值。以式B1对各个血样的OD值进行校正 附溶液配制方法 pH7.2 0.01mol/L PBS KH下标始2下标终PO下标始4下标终 0.38g Na下标始2下标终HPO下标始4下标终 1.02g或Na下标始2下标终HPO下标始4下标终?12H下标始2下标终O2.58g NaCl 8.0g 蒸馏水加至 1000mL pH7.4 PBS/T NaCl 8.0g KH下标始2下标终PO下标始4下标终 0.2g Na下标始2下标终HPO下标始4下标终?12H下标始2下标终O 2.9g KCl 0.2g 吐温20 0.5mL 蒸馏水加至 1000mL pH9.6碳酸盐缓冲液 Na下标始2下标终CO下标始3下标终 1.59g NaHCO下标始3下标终 2.93g 蒸馏水加至 1000mL VpH 5.0柠檬酸磷酸盐缓冲液 a.0.2mol/L Na下标始2下标终HPO下标始4下标终?12H下标始2下标终O 35.8g/500mL蒸馏水 b.0.1mol/L柠檬酸 10.5g/500mL蒸馏水 取a257mLb243mL蒸馏水500mL混合。 附录C 重症病例治疗 补充件 C1 治疗对象 确诊病例出现昏迷、高热40并有抽搐24h内发生两次以上、严重贫血血红蛋白50g/L或5g/dL、尿闭、呼吸困难、低血压儿童收缩压6.67kPa或50mmHg成人收缩压9.33kPa或70mmHg、低血糖全血葡萄糖浓度2.2mmol/L或40mg/dL、血尿、黄疸血清胆红素浓度51.3mol/L或3.0mg/dL、酸中毒二氧化碳结合力13mmol/L或30V/V其中一项或多项症状者。主要为恶性疟原虫引起的脑型疟。 C2 抗疟治疗 选择以下1或2种针剂 C2.1 青蒿琥酯钠成人每次60mg或1.2mg/kg儿童可增至1.5mg/kg每小瓶青蒿琥酯60mg用时加入5碳酸氢钠注射液0.6mL摇动至完全溶解用5葡萄糖液稀释至6mL缓慢静注首剂注射后间隔4、24、48h各注射1次。 C2.2 咯萘啶成人每次36mg/kg儿童每次23mg/kg溶于5或10葡萄糖液250或500mL内滴注成人滴速4060滴/min儿童酌减。8h后可重复连续给药23日。 C2.3 蒿甲醚成人第1日80mg?2次或160mg分两侧臀肌1次注射第25日各80mg儿童每次1.6mg/kg。 C2.4 二盐酸奎宁首剂20mg/kg溶于5或10葡萄糖液或葡萄糖生理盐水500mL于4h内缓慢滴注间隔8h以10mg/kg重复给药24h内不超过3次。 C3 支持和辅助治疗 C3.1 输液 成人每日输液15002000mL总量不宜超过3500mL。儿童每日输液4050mL/kg总量不宜超过70mL/kg。输液以5或10葡萄糖液为主生理盐水应占1/5。 C3.2 补充维生素成人维生素C 2g/日静注维生素B下标始1下标终100mg/日肌注。 C4 对症治疗和并发症处理 根据症状作以下处理 C4.1 失水 估计出汗量收集尿液计算补液量。成人每日15002000mL儿童每日4050mL/kg。尿多者适当补钾。 C4.2 酸碱平衡失调 以5葡萄糖液将碳酸氢钠稀释3倍成人每次静注60mL0.51h后可重复或5葡萄糖液将乳酸钠稀释5倍成人每次100200mL静注。 C4.3 呼吸、心力衰竭 呼吸衰竭者增加氧气吸入浓度同时用可拉明、洛贝林交替注射。心力衰竭者成人用毒毛旋花子甙K每次0.25mg5葡萄糖液2040mL稀释后缓慢静注或西地兰0.40.8mg稀释后缓慢静注。