慢性阻塞性肺病ppt课件.ppt

慢性阻塞性肺病ChronicobstructivepulmonaryDisease COPD 概况COPD慢性病 发病率和死亡率高 影响劳动力 生活质量北美COPD为死亡率第四位 1979 1986美国心脏病死亡率下降12 3 脑血管病死亡率下降25 5 COPD上升28 8 欧洲COPD 哮喘 肺炎为三大死因之一我国COPD 15y发病率3 17 50y为15 每年死亡100万 1 COPD定义 具气流阻塞特征的慢性支气管炎或 和 肺气肿气流阻塞进行性发展 但部分有可逆性 可伴气道高反应性慢支 Chronicbronchitis 气流存在阻塞肺气肿 Pulmonaryemphysema 气道部分可逆 airwayPartiallyreversible 气流渐进性阻塞气道高反应 airwayhypereactivity 2 包括下列疾病 慢支 咳嗽 咳痰至少每年3月 连续2年 并除外其他原因所致的慢性咳嗽肺气肿 终末细支气管远端气腔持续扩大 伴气腔破坏 无显著纤维化病变者无气流阻塞的慢支或肺气肿不属COPD支气管哮喘患者如有不可逆气道阻塞 合并慢支或肺气肿与COPD不能区分 可作COPD已知特异性病理的气流阻塞性疾病 如囊性纤维化 闭塞性细支气管炎不属COPD 3 慢性支气管炎Chronicbronchitis 一 病因 一 吸烟氰氢酸伤害支气管粘膜上皮细胞及其纤毛焦油支气管上皮细胞增生 变异尼古丁副交感神经亢进 腺体分泌 支气管平滑肌收缩 气道痉挛 结果 降低气道防御功能 有利于细菌定植到支气管 4 1984年29省市519 600人 15y男61 01 女7 04 平均33 88 被动吸烟39 75 吸烟占全人口1 3吸烟慢支 非吸烟者4倍吸烟者未出现症状前已有小气道病变动态顺应性CLdyn异常率100 CV 55 CLdynCLst 100806040 不吸烟吸烟 102030405060f次 分吸烟对动态顺应性的影响 5 二 大气污染刺激性气体SO2 Cl2 NH3 NO2 粉尘刺激支气管肺泡巨噬细胞和嗜中性粒细胞聚集 释放炎性介质 降解胶原蛋白和弹性蛋白 氧化剂作用于 1 AT使之失活 失去蛋白酶与抗蛋白酶之间平衡l117例接触SO2 无呼吸道症状 无吸烟史常规肺功能异常率3 4 小气道功能异常率 Vmax5045 3 Vmax2550 4 CC TLC61 5 CV VC 67 5 l6044例接触SO2鼻炎和慢支比对照组高1 3倍工业区35y以上居民死于呼吸道疾病比对照区高2倍 6 二 感染病毒 流感 鼻病毒 腺病毒和呼吸道合胞病毒细菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 甲型链球菌和奈瑟球菌支原体 三 过敏因素 支气管炎 哮喘 喘息性支气管炎 四 气候突变 温差大冷空气使粘膜局部循环差 纤毛活动 粘液腺分泌 平滑肌痉挛 分泌物潴留 感染 五 老年防御及免疫功能 六 植物神经功能失调 七 营养不良 如缺维生素A C 八 遗传 7 一 病理改变1 早期的小气道病变为主 2mm 随后发生大气道炎性改变 2 以嗜中性粒细胞 巨噬细胞 嗜酸性粒细胞为主的炎症反应由浅入深依次累及纤毛 上皮 粘液腺 平滑肌和肺血管3 肺组织结构破坏 纤维组织增生 非正常修复 4 引起阻塞性肺气肿 肺间质纤维化和肺动脉高压 8 二 病理生理1 早期小气道功能异常CV V50 V25 CLdyn 2 累及大气道 阻塞性通气功能障碍气道阻力 FVC FEV1 0 FEV1 FVC MEF MVV RV RV TLC 不同程度通气阻塞的V V曲线对照 9 500mlTV 01 2 3 VCFVC肺活量用力肺活量 正常 阻塞性肺病 10 三 临床表现l咳嗽 早 晚 痰 喘l分型单纯 慢支加哮喘l分期急性发作 一周内 发热 症状加重 慢性迁延期 1月缓解期症状消失 2月四 体征早期无异常体征发作期散在干湿罗音合并哮喘有哮鸣音五 检查 X线 呼吸功能 血细胞 痰培养 11 六 诊断 是否慢支诊断标准 分型分期 12 COPD分级分级FEV1 0占预计值 I级 轻 70II级 中 50 69III级 重 50 13 全球创意COPD分级分级特征0级 高危 慢性咳嗽 咳痰 接触危险因素肺功能正常轻度COPDFEV1 FVC80 预计值有或无症状中度COPDIIAFEV1 FVC80 预计值有或无症状IIBFEV1 FVC50 预计值有或无症状重度COPDFEV1 FVC 30 FEV1 30 预计值或有呼吸衰竭或有心力衰竭 14 七 鉴别诊断 哮喘 支扩 肺结核 肺癌 尘肺 15 八 防治目的 阻止症状发展和反复加重减缓或阻止肺功能下降 减少并发症 降低死亡率 改善活动能力 提高生活质量 一 预防 戒烟 耐寒锻炼 保暖 防刺激气体 粉尘吸入 FEV1 0 L 持续戒烟持续吸烟 12345年随访 10075FEV1 050 L 250 不吸烟或对烟无易感性45岁戒烟65岁戒烟 不全死亡 255075岁吸烟对气道阻塞的影响 16 二 治疗 1 急性发作期 1 控制感染抗菌素合理应用未获病原菌经验治疗 社区 医院内感染 根据病原菌选用抗菌素 2 祛痰镇咳原则应以祛痰药为主 避免应用强镇咳剂 物理排痰湿化气道 17 3 支气管解痉剂 a 抗胆碱能药阻断乙酰胆碱对细胞收缩作用如 溴化异丙托品吸入 15 起效 持续4 6h b 2激动剂作用于平滑肌细胞表面受体 刺激细胞产生CAMP增加 使收缩的细胞松弛 如 喘乐宁 舒喘灵 喘康速吸入5 起效 持续4 5h 副作用 心悸 低钾 高血糖 肌震颤 c 茶碱类药 氨茶碱d 糖皮质激素吸入 二丙酸倍氯松 普米克喷雾吸入 18 吸入器具定量喷雾吸入器 MDI 定量喷雾吸入器 MDI 储雾器干粉定量吸入器 DPI 喷射式雾化吸入器药物直接到靶器官 起效快 剂量小 减少全身不良反应 19 2 缓解期锻炼 耐寒锻炼 缩唇腹式呼吸 呼吸肌锻炼 全身锻炼免疫治疗 气管炎疫苗 卡介苗多糖核酸必思添 肺炎杆菌糖蛋白 肺炎球菌疫苗营养治疗 20 阻塞性肺气肿 阻塞性肺气肿 Obstructivepulmonaryemphysema 其特点为阻塞和气肿 即支气管阻塞 以及终末细支气管远端部分 呼吸性细支气管 肺泡管和肺泡 的膨胀和破坏 弹性组织减退 肺泡隔破裂和肺泡毛细血管床减少 21 一 病因和发病机制 引起慢性支气管炎的病因 均可引起阻塞性肺气肿 二 发病机制 l支气管慢性炎症 狭窄 不完全阻塞 吸气 呼气 肺泡过度充气l慢性炎症破坏小支气管软骨 失去支架作用 吸气 呼气 肺泡膨胀l慢性炎症细胞 白细胞 巨噬细胞 释放蛋白分解酶 损害肺组织和肺泡壁 肺大泡 肺气肿 纸烟烟雾有类似弹性蛋白酶l肺泡壁毛细血管受压 血供 营养 肺泡壁弹性 促使肺气肿 22 弹性蛋白酶与其抑制因子失衡学说遗传性 1 抗胰蛋白酶 1 AT 缺乏 占总数2 1 AT为肝脏合成的糖蛋白 可抑制多种与肺气肿有关的蛋白酶 如弹性蛋白酶 1 AT由一对常染色体隐性基因控制 30种以上表现型 多见于白种人 特点 发病年龄早 病程短 进展快 气急明显 X线两下肺纹稀疏 透亮度高 两肺门血管影上移 1球蛋白 1 AT 23 三 病理l小叶中央型肺气肿 CLE 终末细支气管或一级呼吸性细支气管因炎症致管腔狭窄 远2 3级呼吸性支气管束状扩张 而肺泡管束 肺泡正常 上肺野病变明显吸烟 不吸烟男多见 慢阻肺 24 l全小叶型肺气肿 PLE 呼吸性细支气管狭窄引起终末肺组织 肺泡管 肺泡束 肺泡 扩张 特点 气肿束腔小 偏布于肺小叶内 两肺上下均可受累 但以下肺为重 男女相仿 1 AT l混合型肺气肿 一级 二级 终末 三级 肺泡囊 肺泡囊 肺泡 三级 25 四 病理生理 一 气道阻塞 阻塞性通气功能障碍 二 肺泡通气不足 VD VT VA PaO2 PaCO2 三 VA QT比例失调换气障碍PaO2 四 弥散功能损害 26 五 临床表现 1 症状 渐进性气急 深而慢呼吸 合并感染多咳痰 严重产生缺O2和CO2潴留等呼衰表现 体征 肺气肿征 2 X线示肺气肿表现 容量 透亮 横膈低平 肋间隙 肺纹理 心影狭长 横膈活动 局限性肺气肿 肺大泡3 肺功能 阻塞性通气功能障碍 VC 或 RVorFRC RV TLC TLC MVV FEV1 0 FEV1 0 FVC PEF Raw 气体分布不均 VA QT失调 呼出肺泡气N2浓度差 弥散功能 DLco DLco VA 与哮喘鉴别 4 动脉血气分析 27 据临床表现和病理生理可分为肺气肿型 PP 和支气管炎型 BB 比较如下 肺气肿型PP支气管炎型BB体型 年龄消瘦 老 肥胖 轻 气急不明显明显紫绀不发绀发绀浮肿少见常有痰量较多少桶状胸明显不明显呼吸音减低正常或减低湿罗音稀少多X线胸片肺气肿明显肺气肿不明显心影狭长常扩大TLC RV FEV1 0 气体分布尚匀严重不匀CL增加接近正常Dlco 不一红细胞压积 PaO2 70mmHg 70mmHgPaCO2 45mmHg 45mmHg右心衰晚期早 反复发生心排出量降低接近正常 28 六 诊断 病史 症状 肺功能 胸片 血气分析 要与哮喘过度充气相鉴别 七 并发症 自发性气胸 肺部感染 呼衰 肺源性心脏病 29 八 预防和治疗 一 预防 戒烟 解决空气污染 减少烟尘刺激 控制慢支发作 增强体质 防治感冒 二 治疗 减善症状 维护肺功能 提高活动能力 减少住院次数 提高生命质量 1 锻练 1 耐寒 2 腹式缩唇呼气 气功 3 阻力呼吸锻练呼吸肌 4 全身锻练2 营养3 改善COPD患者的心理障碍和情绪反应咳嗽咳痰气急影响生活自理能力 经济收入减少 对家属的依赖增加 到处求医 收效甚微 可产生焦虑 抑郁 悲观 失望 厌世之感 引起失眠加重 食欲减退和自责等 故对COPD患者进行心理疏导是非常重要的 30 4 药物治疗 同慢支5 氧疗 PaO2 55mmHg低流量持续氧疗 31 6 COPD患者的肺容量减少术LVRS切除气肿肺组织