慢性咳嗽的诊断和治疗ppt课件.ppt

常见炎症相关慢性咳嗽诊断与治疗呼吸科 1 主要内容 咳嗽概述慢性咳嗽常见病因常见炎症相关慢性咳嗽诊治 2 咳嗽概述慢性咳嗽常见病因常见炎症相关慢性咳嗽诊治 关于咳嗽 咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状 95 的呼吸专科患者因咳嗽来诊 咳嗽是机体一种重要保护性防御机制 频繁剧烈咳嗽对患者工作 生活和社会活动造成严重的影响 可导致各种并发症 4 咳嗽的分类 依据持续时间 将咳嗽分为 急性咳嗽 持续时间8周急性咳嗽的病因主要包括上下呼吸道感染 哮喘 慢性阻塞性肺疾病 COPD 和支气管扩张等疾病的急性恶化 肺栓塞和心衰等危及生命的疾病 环境 职业因素亚急性咳嗽的病因除包括肺炎等严重疾病 百日咳 慢性支气管炎急性恶化 AECB 外 其他与慢性咳嗽类似 RSIrwin etal Chest2006 129 1 23 5 慢性咳嗽对生活质量的影响 FrenchCT etal Chest2002 121 4 1123 1131 CQLQ总分值越高 表示生活质量受影响越大 慢性咳嗽患者经过治疗 CQLQ显著降低 CQLQ分值 P 0 001 6 慢性咳嗽对生活质量的影响 慢性咳嗽对患者生活质量的6个不同方面都有显著的影响N 154 M 38例 F 116例 FrenchCT etal Chest2002 121 4 1123 1131 身体不适 心理问题 身体功能 生活质量各方面得分 7 咳嗽概述慢性咳嗽常见病因常见炎症相关慢性咳嗽诊治 慢性咳嗽的主要病因 UACS 哮喘 NAEB GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因 来自多个国家的研究显示 上述4种病因占总病因的一半甚至90 以上 PratterMR Chest2006 129 59S 62S ACCP循证医学指南 9 NAEB 鼻炎 鼻窦炎 CVA是引起慢性咳嗽最常见原因 赖克方 中华结核和呼吸杂志2006 29 96 99 77 2 慢性咳嗽的主要病因 常见慢性咳嗽病因归纳 慢性咳嗽的主要病因 CVA 咳嗽变异性哮喘 UACS 上气道咳嗽综合征 NAEB 非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎 AC 变应性咳嗽 GERD 胃食管返流病 11 咳嗽概述慢性咳嗽常见病因常见炎症相关慢性咳嗽诊治 12 炎症相关慢性咳嗽的诊治 CVA 咳嗽变异性哮喘 NAEB 非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎 UACS 上气道咳嗽综合征 AC 变应性咳嗽 13 咳嗽变异性哮喘CVA 定义 CVA是一种特殊的哮喘 咳嗽是其唯一或主要临床表现 无明显喘息 气促等症状或体征 但有气道高反应性临床表现 主要表现为刺激性干咳 通常咳嗽比较剧烈 夜间咳嗽为其重要特征 感冒 冷空气 灰尘 油烟等诱发或加重咳嗽CVA与典型哮喘具有相同的病理基础和病理生理过程 14 CVA诊断要点 诊断标准 1 慢性咳嗽 常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 2 支气管激发试验阳性 或呼气峰流速日间变异率 20 或支气管舒张试验阳性 3 支气管舒张剂治疗有效 气道高应性阳性不一定就是CVA上呼吸道感染后2个月内间质性肺病肺水肿等 15 典型哮喘v s CVA CVA患者的气道炎症 炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞淋巴细胞树突状细胞巨噬细胞中性粒细胞组织细胞气道上皮细胞气道平滑肌细胞气道内皮细胞纤维母细胞和肌成纤维细胞气道神经细胞 炎症介质趋化因子半胱氨酰白三烯细胞因子组胺一氧化氮前列腺素 效应支气管痉挛血浆渗出粘液分泌气道高反应性气道重塑 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 17 白三烯的生理作用 CysLTs 呼吸道上皮 增加粘液分泌 粘液排出减少 阳离子蛋白 上皮细胞损伤 增加速激肽的释放 C型感觉纤维 平滑肌增生和收缩 气管收缩 血管 水肿 炎性细胞 如 肥大细胞 嗜酸性粒细胞 白三烯引起咳嗽 19 CVA气道炎症与哮喘相同 CVA和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和ECP水平比较 Allergy2004 59 1055 1062 两组ESO及ECP均高于对照 而且CVA与典型哮喘之间无显著差异 20 NiimiA EurRespirJ1998 11 1064 CVA患者的严重程度评分与血清嗜酸细胞阳离子蛋白以及组织嗜酸细胞计数有明显的关联 CVA气道炎症与哮喘相同 21 痰中白三烯浓度 ng ml 不同类型慢性咳嗽患者 包括CVA EB 非哮喘性慢性咳嗽与不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯浓度高于正常人群 其中在CVA EB患者中尤为显著 BirringSSetal AmJReapirCritCareMed 2004 169 15 19 p 0 01 CVA患者白三烯浓度显著增加 22 CVA可发展成为典型的哮喘 目前认为CVA是典型哮喘前期或轻度哮喘30 40 的CAV可发展为典型哮喘向典型哮喘演变的危险因素和机制 气道高反应性增高 气道对乙酰胆碱过强反应 嗜酸粒细胞性气道炎症加重及接触特殊过敏原等JAsthma2006 43 131 135Respiration 2005 72 606 611 抗炎药物 吸入糖皮质激素 ICS 白三烯受体拮抗剂 白三烯受体拮抗剂抗炎作用 白三烯受体拮抗剂 顺尔宁治疗咳嗽变异性哮喘 14例患咳嗽变异性哮喘的患者随机 双盲 安慰剂对照7 10天的基线期4周治疗期使用每天剂量10mg的孟鲁司特或安慰剂 SpectorSL AnnAllergyAsthmaImmunol2004 93 232 26 顺尔宁治疗咳嗽变异性哮喘 SpectorSL AnnAllergyAsthmaImmunol2004 93 232 27 LTRA EIA LowdoseICS LTRA Medium highdoseICS LTRA Concomittantrhinitisshouldbetreatedinordertoachieveoptimalcontrol A A A A A B B D A A A A CVA的治疗原则与哮喘的治疗原则相同 28 关于CVA小结1 CVA是慢性咳嗽最常见病因原因不明慢性咳嗽患者应首先考虑CVA刺激性 剧烈咳嗽 夜间咳嗽诊断方法 胸片正常肺功能检测 BPT PEF变异率等 29 关于CVA小结2 CVA与哮喘存在相同气道炎症过程治疗原则与典型哮喘相同抗炎治疗是关键白三烯受体拮抗剂地位日益得到认可 30 炎症相关慢性咳嗽的诊治 CVA 咳嗽变异性哮喘 NAEB 非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎 UACS 上气道咳嗽综合征 AC 变应性咳嗽 31 嗜酸粒细胞性支气管炎EB EB定义与临床表现 以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 气道高反应性阴性 主要症状为慢性刺激性咳嗽 部分患者对油烟 灰尘 异味或冷空气比较敏感 常为咳嗽的诱发因素 可能与环境或职业致敏因素有关 32 EB CVA 典型哮喘的比较 EB的气道炎症与哮喘相同 白三烯浓度 ng ml BrightlingCE etal AmJRespirCritCareMed2000 162 878 882 5 86 9 27 0 2 4 6 8 10 12 正常人群 NAEB NAEB患者痰液中白三烯浓度高于正常人群 p 0 05 对照 EB 哮喘 34 EB的治疗 通常采用吸入糖皮质激素治疗 初期可联合口服激素3 5天 10 20mg 日 其他抗炎药物 白三烯受体拮抗剂 35 炎症相关慢性咳嗽的诊治 CVA 咳嗽变异性哮喘 NAEB 非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎 UACS 上气道咳嗽综合征 AC 变应性咳嗽 36 UACS患者的慢性咳嗽 UACS 上气道咳嗽综合征 原为鼻后滴流综合征 PNDs 是临床上引起慢性咳嗽的重要原因PNDS是指由于鼻 鼻咽及鼻窦的病变 其分泌物后流到咽后壁 会厌甚至气管内 从而导致咳嗽ACCP咳嗽指南委员会推荐 对于与上气道异常相关的慢性咳嗽 应用UACS这一术语替代PNDS进行诊断更准确 AHMorice etal Thorax2003 58 901 907PratterMR Chest2006 129 63S 71S 37 UACS不是某一种特定疾病 诊断需要根据症状 体征 影像学检查和对治疗的反应来确定特定治疗后咳嗽症状的改善和缓解 是确诊UACS相关性咳嗽的必需条件 50 的患者因普通感冒就医主要包括鼻炎 包括过敏性鼻炎 常年非过敏性鼻炎等 鼻窦炎 其中过敏性鼻炎是慢性咳嗽的常见原因 UACS患者的慢性咳嗽 AHMorice etal Thorax2003 58 901 907PratterMR Chest2006 129 63S 71S 38 比数比 来自16个国家的36个中心参与的分析研究显示 鼻炎与咳嗽 夜间咳嗽 无痰咳嗽 痰咳 有很强的相关性 C Janson etal EurRespirJ2001 18 647 654 过敏性鼻炎与慢性咳嗽的相关性 39 过敏性鼻炎患者的气道炎症 deGraaf intVeldC etal ClinExpAllergy 1996 26 8 903 8 过敏性鼻炎患者白三烯和嗜酸粒细胞水平显著升高 对照组 对照组 过敏性鼻炎 LTC4 LTD4 LTE4水平 pg mL p p 0 0001 过敏性鼻炎 0 3 6 9 12 15 18 21 0 0 3 0 6 0 9 1 2 1 5 1 8 2 1 P 0 0023 1 43 17 51 嗜酸粒细胞 0 1 9 40 引发各种症状的主要炎性介质 鼻痒 组胺 PGs喷嚏 组胺 LTs鼻塞 组胺 LTs 缓激肽 PAF流涕 组胺 LTs 41 变应性鼻炎的阶梯治疗方案 42 变应性鼻炎患者怎样选择白三烯受体调节剂 个人经验 以鼻塞为主的变应性鼻炎伴有哮喘的患者激素抵抗联合鼻内激素治疗 43 加强认识 帮助正确鉴别CVA CVA与其他常见慢性咳嗽病因的鉴别诊断 5 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南 2009版 中华结核和呼吸杂志 2009 32 407 13 UACS PNDS 上气道咳嗽综合征 鼻后滴流综合征 EB 嗜酸粒细胞性支气管炎 GERC 胃食管反流性咳嗽 AC 变应性咳嗽 44 45 慢性咳嗽的经验性治疗