慢性肾功能衰竭ppt课件 (2).ppt

慢性肾功能衰竭ChronicRenalFailure 慢性肾衰竭 CRF 概述病因和发病机制临床表现实验室和特殊检查诊断和鉴别诊断治疗预后 概述 定义慢性肾功能衰竭 CRF 是各种原因导致肾脏慢性进行性损害 临床以代谢产物和毒素潴留 水 电解质 酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征 原发和继发肾脏病持续进展的共同转归 进行性 不可逆性 病因和发病机制 病因 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 原发性和继发性慢性肾小球疾病 慢性间质性肾病梗阻性肾病 结石 肿瘤肾血管性疾病 肾动脉高压 肾血管畸形先天性和遗传性肾病 多囊肾 慢性肾衰进展危险因素 慢性肾衰渐进性发展的危险因素 高血糖 高血压 蛋白尿 低蛋白血症 吸烟等 贫血 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 老年 营养不良 尿毒症蓄积慢性肾衰急性加重的危险因素1 累计肾脏疾病 原发性或继发性肾小球肾炎 高血压 糖尿病 缺血性肾病等 复发或加重2有效血容量不足 低血压 脱水 大出血或休克 3肾脏局部血供急剧减少 肾动脉狭窄应用ACEI ARB等药物 4 严重高血压未能控制5肾毒性药物6 泌尿道梗阻7 其他 严重感染 高钙血症 肝衰竭 心力衰竭等 中国欧美慢性肾小球疾病糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化高血压糖尿病肾病肾小球疾病慢性肾盂肾炎多囊肾多囊肾其它系统性红斑狼疮肾炎 病因 一肾功能进行性恶化的机制肾单位高滤过肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化的作用细胞因子和生长因子的作用其他 细胞凋亡 醛固酮增多 发病机制 肾小球高滤过学说 系膜细胞增殖滤过膜损伤微血栓形成系膜外基质增多 肾单位破坏CRF加重 肾小球硬化 肾小球内高血压 由Brenner于八十年代初提出 三高 学说 残余肾单位负荷增加 高灌注 高跨膜压力 高滤过 肾单位损坏 肾小球硬化 足突融合 系膜细胞 基质增生 毛细血管压力增加 管壁增厚 内皮损伤 血小板聚集 血栓形成 肾小球基底膜通透性改变 蛋白质沉积于系膜区 致系膜细胞过度负荷 系膜基质过度增生 肾小球硬化 肾小球上皮细胞受损 白蛋白沉积 可引起上皮细胞肝素养因子释放受抑制 对系膜细胞增值的抑制作用减弱 蛋白进入肾小管形成管型 可发生梗阻 小管内压力增高 小管基膜破裂 小管内粘蛋白进入肾间质 启动炎症反应 导致细胞增值 促使肾单位功能受损 肾小管间质损伤 肾小管阻力增高 肾小球逐渐萎缩 血管床减少 肾小球毛细血管压力升高 致肾小球硬化 肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加 如肿瘤坏死因子等可致肾小球硬化 肾脏的渗透梯度丧失 小管回吸收功能下降 肾小管钠水增加 肾功能恶化 发病机制 二尿毒症症状的发病机制肾脏排泄和代谢功能下降 水电解质紊乱尿毒症毒素毒性作用肾脏内分泌功能障碍 促红分泌减少 骨化三醇产生不足 营养与代谢失调持续炎症状态 蛋白质代谢产物 尿素 胍类尿素蓄积可导致 乏力 头痛 恶心 呕吐 出血倾向 影响血小板聚集 抑制心肌功能 对肝脑代谢有毒性作用 胍类蓄积可导致 恶心 呕吐 皮肤瘙痒 抽搐和意识障碍 尿毒症毒素 细菌代谢产物 酚类 胺类和吲哚芳香族胺 可能与尿毒症脑病有关精脒 腐胺等小分子物质 厌食 恶心 呕吐 蛋白尿有关 尿毒症毒素 中分子物质 高浓度正常代谢产物的蓄积结构正常 浓度增高的激素细胞代谢紊乱产生的多肽细胞或细菌裂解产物 尿毒症毒素 中分子物质毒性作用 尿毒症周围神经病变脂质代谢紊乱心血管病发症肾性骨病 尿毒症毒素 其他 钒 铝和砷等尿毒症骨病 精神病变等 营养代谢失调 蛋白质降解增加合成减少摄入量不足胃肠道功能障碍 营养不良 免疫球蛋白降低并发感染 内分泌异常 促红细胞生成素缺乏贫血活性维生素D3和PTH肾性骨病胰岛素抵抗葡萄糖耐量降低 胃肠道血液系统心血管系统骨骼系统表现代谢酸中毒 神经 肌肉系统呼吸系统感染皮肤表现内分泌代谢紊乱 临床表现 表现严重程度分期 CKD1 3期可以无任何症状 或仅有乏力 腰酸 夜尿增多等轻度不适 少数患者可有食欲减退 代谢性酸中毒及轻度贫血 进入CKD4期以后 上述症状更趋明显到CKD5期时 可出现急性左心衰 严重高钾血症 消化道出血 中枢神经系统障碍等 甚至有生命危险 消化系统 较常见 机制 肾毒素刺激胃肠道粘膜 水 电解质 酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关 最早 最常见 食欲不振 恶心 呕吐 氨嗅味 口腔粘膜溃疡 胃炎 食管炎及消化道出血等 心血管系统 CRF 肾血流量降低 肾素 血管紧张素 醛固酮 水 电解质代谢紊乱 肾毒素聚集 1 高血压 左室肥厚 水钠潴留 2 心力衰竭 4 血管钙化 动脉粥样硬化 3 心肌炎 心包炎 代谢产物排泄障碍 血液系统 贫血 EPO 肾毒素聚集 骨髓抑制 红细胞寿命缩短 食欲不振 铁 叶酸等摄入减少 CRF 血液系统 肾毒素聚集 血小板聚集 粘附能力下降 血小板 因子活力下降 血管脆性增加 出血倾向 CRF 肺活量降低 肺功能受损 CO2弥散下降肺门区呈中心性肺水肿 周围肺区正常 呈 蝴蝶状 分布 尿毒症性胸膜炎转移性肺钙化 呼吸系统 发病机制肺水肿低蛋白血症间质性肺炎心力衰竭肺毛细血管通透性增加 呼吸系统 神经 肌肉表现 外周神经 感觉神经障碍为著 肢端袜套样分布的感觉丧失 蚁行感 不宁腿 或 烧灼足 综合征尿毒症脑病 注意力不集中 记忆力减退 淡漠 乏力 精神错乱 严重抽搐 扑翼样震颤 进一步癫痫发作和昏迷 终末期出现肌无力 肌萎缩及多发性肌炎 神经 肌肉表现 发病机制尿毒症毒素潴留电解质和酸碱平衡紊乱感染体液渗透压改变精神刺激 皮肤表现 皮肤瘙痒皮肤灰黄皮肤青铜色变转移性钙化 发病机制 高钙血症 皮肤钙化和难以透出的毒性物质 病理类型 高转化性骨病 甲旁亢骨病 表现纤维性骨炎 骨质疏松 骨硬化 骨活检示矿化率增高及破骨细胞增多 低转化性骨病 表现骨软化和骨质减少 骨活检示矿化率降低及骨形成减少 混合性骨病 上述两种病理共存 骨骼系统表现 骨骼系统表现 1 25 OH 2D3钙磷代谢紊乱继发性甲旁亢 纤维性骨炎骨软化骨质疏松骨硬化 铝中毒 铁负荷过重 营养不良 贫血 1 甲状腺功能减退 体温减低苍白 2 1 25 OH 2D3缺乏甲旁亢肾性骨病 3 EPO生成减少肾性贫血 4 下丘脑 垂体 调节紊乱性功能减退 乳房发育性功能障碍不孕 月经异常 内分泌代谢紊乱 感染 发病机制免疫功能紊乱 白细胞功能障碍 细菌和病毒致病力相对增强 部位呼吸系统 泌尿系统 皮肤等 水 电解质紊乱 最常见 早期 水 电解质平衡尚能维持 中期 肾浓缩和稀释功能受损 等渗尿 脱水 肾小管重吸收钠 钾能力减退 如有恶心 呕吐 腹泻 不适当限制和使用利尿剂等导致失钠 失钾晚期 肾小球滤过率减少 水潴留 尿钠 钾排出减少 若摄入过多 则易导致钠潴留 高血钾 肾小球滤率过下降 酸性代谢产物在体内潴留 肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低 肾小管分泌氢离子功能受损 肾小管上皮细胞泌氨的能力下降 代谢性酸中毒 水肿由于肾脏水平衡的调节能力丧失 补充水分过多亦会出现水潴留 严重时可有血压高 心衰 肺水肿 脑水肿 水 电解质紊乱 水 电解质紊乱 失水 原因 继发感染 发热 呕吐 腹泻增加体液的丢失 未及时补液 临床表现 有效循环血容量不足 可进一步影响肾脏的灌注 加重肾功能损害 水 电解质紊乱 钠潴留 原因 肾小管钠排泄受损 临床表现 血压增高 外周性水肿 严重可致肺水肿和充血性心力衰竭 高血压加重肾功能损害 水 电解质紊乱 原因肾小管功能受损 尿钠排泄增加 排钠利尿剂的使用 临床表现 表情淡漠 体位性低血压等 可致肾灌注减少 失钠性肾病和肾功能恶化 低钠血症 高钾血症 原因 尿量减少致钾的排出减少 摄入含钾的食物 药物 ARB ACEI 保钾利尿剂等 酸中毒 感染 创伤 溶血 出血 输血 高代谢分解 代谢性酸中毒等使血清钾升高 临床表现 心律失常 严重可致心脏骤停 水 电解质紊乱 低钾血症 原因 慢性肾衰竭患者应用利尿剂 饮食摄入不足 恶心呕吐和腹泻可发生低钾血症 水 电解质紊乱 低钙血症 磷的潴留 磷促进钙沉积于骨内 致低钙 血磷升高 肠道磷的排出增多 磷与钙结合致肠道钙的排出增多 维生素D代谢的改变 1 羟化酶的缺乏导致1 25 OH 2D3的生成受限 肠道及肾脏钙的重吸收减少 PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用 水 电解质紊乱 高钙血症病因 甲状旁腺增生 甲状旁腺素分泌增多导致高钙血症 临床表现 骨痛和转移性钙化 累及心脏可猝死 水 电解质紊乱 水 电解质紊乱 高磷血症 GFR 20ml min 磷的潴留超过机体的代谢能力 导致血磷升高 主要因素 饮食中磷的摄入肠道磷的吸收磷结合剂的使用血PTH升高 高镁血症病因 慢性肾衰竭患者常有轻度高镁血症 服用含镁制剂可出现高镁血症 临床表现 患者常无任何症状 当 1 64mmol L可出现嗜睡 食欲不振 当 2 88mmol L出现昏睡 血压下降 水 电解质紊乱 铝蓄积病因 长期摄入含铝制剂和维持血液透析用水的铝含量过高 酸中毒条件下 铝制剂易吸收入血 临床表现 脑病 小细胞性贫血 沉积于骨 脑 肺 心等脏器 水 电解质紊乱 蛋白质 糖类 脂类和维生素代谢紊乱 蛋白质代谢产物蓄积 氮质血症 与蛋白质分解增多或 和 合成减少 负氮平衡 肾脏排出障碍等因素相关糖代谢异常主要表现糖耐量减低 主要与胰高血糖素水平增高 胰岛素受体障碍相关 和低血糖症两种情况高脂血症维生素A水平增高 维生素B6及叶酸缺乏 与饮食摄入不足 某些酶活性下降相关 临床表现化验检查辅助检查 诊断 实验室和特殊检查 血常规血红蛋白 80g L 呈正细胞 正色素性贫血 白细胞数改变较少 酸中毒和感染时白细胞数可增高 血小板偏低或正常 但功能减退 实验室和特殊检查 尿液检查 尿渗透压和尿比重降低 尿量减少或无尿 尿蛋白量随着原发病和尿量多少而不同 尿沉渣检查可有红细胞 白细胞 上皮细胞和颗粒管型 实验室和特殊检查 肾功能检查 肾功能不全代偿期 肌酐清除率下降 血尿素氮和肌酐正常氮质血症期 肌酐清除率下降 血尿素氮和肌酐升高 无代谢性酸中毒 尿毒症期 肌酐清除率 25ml min 血尿素氮和肌酐明显升高 实验室和特殊检查 血生化检查 血浆蛋白降低 白蛋白降低明显 血钙偏低 血磷高 实验室和特殊检查 诊断和鉴别诊断 诊断 1 病因诊断 2 程度判断 3 急 慢性肾衰竭的判断 4 是否有急性加重因素 诊断和鉴别诊断 慢性肾功能衰竭分期 慢性肾衰竭恶化的可逆因素 肾前 感染 血容量不足 严重心律失常 心衰 血压波动 急性应激状态 高蛋白饮食等 肾性 肾毒性药物 造影剂肾后 结石 肿瘤 前列腺肥大等其他 严重贫血 电解质紊乱 高脂血症 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 慢性肾衰竭存在多系统损害 应与相应系统疾病鉴别 如恶心 呕吐 消化道出血与消化系统鉴别 贫血出血等要与血液系统鉴别 高血压 心衰与循环系统鉴别 诊断和鉴别诊断 治疗 一早期防治对策和措施 坚持病因治疗 如对高血压病 糖尿病肾病 肾小球肾炎等避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径 保护健存肾单位 CKD CRF治疗目标 防治措施 及时有效地控制高血压尽可能减少蛋白尿到最低水平 0 5g 24H 注意降压治疗个体化 避免过度降压带来副作用ACEI和ARB的独特作用除降压外有独特的减少肾小球高滤过 减轻蛋白尿 减少心肌重塑哦 减低心血管事件发生率严格控制血糖糖尿病空腹控制在5 0 7 2mmol L 睡前6 1 8 3mmol L HbA1C 7 可延缓CKD进展控制蛋白尿蛋白尿控制在 0 5g 24H 或明显减轻微量白蛋白尿 现代营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验和临床研究证实 是治疗慢性肾衰的重要和首要措施 根据残存肾功能 代谢水平和营养状态 及时制定个体化和热量摄入方案 二营养治疗 营养治疗 1保证足够能量摄入 每日摄入量125 6 146 5kj kg d 2低蛋白饮食 LPD 摄入0 6 0 8g kg d蛋白质 其中50 为高效价的动物蛋白 如鸡 鱼等 慎用于 终末期肾衰竭 消化道症状明显者 有严重合并症 如心包炎和严重高血压等 大量蛋白尿 严重钠水潴留 病人拒绝或不能耐受者 3LPD加必需氨基酸 EAA 疗法优点 可减轻氮质血症 减轻继发性甲旁亢 改善营养状况 减轻高滤过 肾小管高代谢及肾间质的异位钙化和脂质代谢紊乱 营养治疗 4LPD加 酮酸疗法优点 尿素氮生成率及下降率更明显蛋白质代谢产物减少 代谢酸中毒改善可有效降低血磷 碱性磷酸酶和PTH不会导致肾小球滤过率升高延缓慢性肾衰恶化优于EAA法 营养治疗 5维生素需补充叶酸 维生素C 维生素B6 维生素D等 营养治疗 CRF的药物治疗 1 纠正酸中毒和水 电解质紊乱1 纠正代谢性中毒 口服碳酸氢钠 轻者1 5 3 0g D 中重度患者3 15g d 必要时静脉输入 对心衰患者 防止入量过多 速度亦慢 可运用速尿增加尿量 防止水钠潴留2 水钠紊乱的防治 限制钠摄入量 不应超过6 8g d 有水肿及高血压限制在2 3g d 可应用袢利尿剂 严重肺水肿左心衰患者 需及时给与血液透析或持续性血液滤过 CRF的药物治疗 2高血压治疗降压药物选择原则 对肾脏毒副作用小对左心室肥大有恢复或抑制作用对肾功能恶化有延缓作用 心血管病发症的治疗 5 10 15 GFRml min 80 60 40 20 Bp165 110 Bp135 85 ACEI 非ACEI 时间 年 控制血压对肾损害进展速度的影响 0 心血管病发症的治疗 ACEI ARB应用注意事项 定期监测血肌酐和血钾变化 严重肾衰竭患者慎用 双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄 钙通道阻滞剂 CCB 作用特点 舒张血管作用强防止左心室肥厚降低组织代谢减少钙盐沉积抗氧化 心血管病发症的治疗 心血管病发症的治疗 钙通道阻滞剂副作用 下肢轻度浮肿或浮肿加重等 种类 短效 硝苯地平 尼群地平等 长效 氨氯地平 非洛地平等 顽固性高血压需要多种降压药物联合应用 心力衰竭1限制钠水摄入及大剂量利尿剂2血管扩张剂3洋地黄类强心剂4血液净化疗法5纠正电解质紊乱和酸碱平衡6纠正贫血 心血管病发症的治疗 心包炎加强透析 心包内注射糖皮质激素 部分心包切除 心血管病发症的治疗 3 贫血治疗 1重组人红细胞生成素 r HuEPO 是目前纠正肾性贫血的最好方法 小于100g L 排除失血及造血原料缺乏等因素 可考虑应用目标 血红蛋白110 120g L 2铁剂3叶酸 血压高 头痛 偶有癫痫发作 EPO的主要副作用 4 肾性骨病 调节钙 磷的代谢限制饮食中磷的摄入磷结合剂的使用补充钙剂补充1 25 OH 2D3甲状旁腺次全切除