腹腔间隙综合症ppt课件.ppt

腹腔间室综合症 ACS IAP 腹内压 正常腹腔内压是由腹腔内脏器静水压产生0 7mmHg 既往有开腹术后 5 15mmHg 腹内高压 IAH 腹内压 15mmHg 腹腔间室综合症 ACS 腹内压 25mmHg 各种原因引起的IAP非生理性急升从而影响内脏血流和脏器功能 并由此引起多器官功能障碍 甚至衰竭 腹腔间室综合症 ACS 临床特点 临床的高发生率较高的隐蔽性 易被掩盖 易被专科大夫忽略 ICU高发 应引起高度重视 早期检测 干预的重要性 腹内高压严重腹胀少尿 循环改变 四肢冷 代酸 等呼吸窘迫 腹腔间隙综合症 ACS 临床分类 急性ACS 小时 天 慢性ACS 腹水 妊娠原发ACS 各种腹部病变继发ACS 腹部以外病变 液体复苏 烧伤 腹部以外外伤 1 2 ACS的诊断 1 诊断主要靠病史和体征 大部分病人 都有腹部外伤或者择期手术病史 体征随病情的变化 有区别 2 早期体征是腹部膨隆 呼吸道阻力增加 少尿 后期体征是明显腹胀 腹壁紧张 少尿或无尿 呼吸衰竭 低血压甚至休克 3 腹压测定是重要的辅助诊断方法 由于膀胱内压力变化可以反映腹腔内压力变化 因此连续监测膀胱压力 是早期发现ACS的金标准 4 腹腔减压能明显改善临床症状 更进一步验证ACS诊断 腹腔高压分级 腹腔高压分级主要是根据腹内压的高低 共分四级 腹压升高的原因 任何腹腔内容物体积增加情况 都可以增加腹腔内压力 常见原因如下 1 导致患者腹膜后体积增加的疾病 如胰腺炎 腹膜后血肿 腹主动脉瘤术后 2 导致腹内容积增加的疾病 如腹腔出血 肠管扩张 长壁水肿 腹水等 3 其它原因 如腹腔镜术后 加压关腹 腹壁缺损等 急性胰腺炎 急性肠麻痹 经鼻胃管测胃内压力 相关性差 下腔静脉测压 属于有创监测 腹腔置管 直接腹腔内测压膀胱测量 相关性好 腹内压的测量方式 生理盐水50 100ml Foley导尿管 压力传感器 腹内压的测量 发病机制 ACS是一种危重征象 其危险不仅局限于腹腔 可以通过直接间接方式影响机体多个器官和系统 最易累及心血管系统 呼吸系统和泌尿系统 其次是胃肠道 肝脏 腹壁等 平均动脉压 心率 肺动脉楔压 中心静脉压 下腔静脉压 一 腹内高压对血液动力学的影响 腹内压增加对心脏指数和肺动脉楔压的作用 JTrauma1995 39 1071 1075 二 腹内高压对呼吸的影响 膈肌抬高 胸腔顺应性 肺血管阻力 下肺萎缩 肺不张 V Q失调呼吸做功增加高碳酸血症 呼吸性酸中毒 呼吸衰竭 气道峰压升高气压伤常需要机械通气高PEEP经常会进一步影响心输出量 腹内高压对呼吸的影响 下腔静脉压力升高 静脉淤滞 血栓栓塞 肺梗阻的危险性增加 腹内高压对呼吸的影响 原因低心输出量 低肾灌注下腔静脉 肾静脉受压 肾动脉受压 罕 肾脏直接受压 外周血管收缩肾脏直接受压 低灌注 肾静脉血回流受阻 肾脏水肿 肾包膜压迫 肾内高压综合症少见输尿管受压的证据 三 腹内高压对肾脏的影响 临床表现 少尿或无尿 少尿时肾脏受累的最早表现尿NA 水平通常正常 不像急性肾小管坏死腹部超声检查无尿系积水腹内压10mmHg即出现肾脏影响25mmHg出现少尿 35mmHg肾血流明显减少 腹内高压对肾脏的影响 四 腹内高压对内脏血流的影响 肝脏缺血 凝血障碍低温酸中毒 未缓解 腹内高压 腹腔内出血 内脏低灌注 氧自由基增加远隔脏器损伤 胃肠粘膜酸中毒水肿 ACS 腹内压达15mmHg 开始影响筋膜血运直接压迫微血管和腹壁下血管减少腹壁切口的氧供和营养的供应 增加切口感染和裂口的机会腹带帮扎过紧可能进一步影响腹壁筋膜的血运 六 对腹壁的影响 一 临床发生 呼吸 循环障碍 少尿 消化道出血等时 除考虑原发病外 应重视ACS之可能二 易漏诊 误诊 ACS是急骤危险并发症小于3h发现病死率在10 20 大于24h发现病死率70 三 分级处理原则 根据腹腔内压力分级 采取不同的治疗方式 治疗 腹内压 级 一般无需处理 腹内压 级 根据临床具体情况而定 应进行严密的监测 腹内压 级 一般需要手术减压 腹内压 级 立即行腹腔减压术 分级处理原则 1 及时有效的液体复苏充分的液体复苏扩容对器官功能的维护是十分重要的 在IAH或ACS情况下 通常有效循环血容量是不足的 所以要给予及时有效的液体输入 在输液的液体选择上注意晶体和胶体的合理比例 液体复苏的前期晶体和胶体的比例1 1 在液体复苏成功后可按照2 1的比例来选择扩容 保持有效循环血容量 大量输液的同时应注意酸碱平衡和电解质监测 维持水电解质平衡 保持机体内环境的稳定 ICU治疗 2 建立开放气道 准确判断进行正压通气IAH或ACS常并发呼吸功能衰竭 同时病人由于腹腔高压 膈肌上抬等影响导致下部肺叶不张或胸腔积液 有效通气不足 需要及时给予强有力的呼吸支持 此时压力支持通气有助于改善机体氧合 并减少容量控制通气带来的气压伤和胸腔压力过高 在建立人工气道后注意病人保持30 45 半卧位 加强气道湿化 痰液引流 有文献报道 无创通气可引起腹腔高压 有创通气的病人也可观察到腹腔的压力增高 除原发病所导致的IAH或ACS外 对机械通气可能增加的腹腔压力要充分考虑 ICU治疗 3 血液净化过度炎症反应导致的SIRS和毛细血管渗漏综合征是产生腹腔高压的主要原因 采用CRRT有效清除炎症介质 脱水 减轻组织间隙水肿 我们临床观察了对SAP或严重的腹腔感染并发IAH或ACS的病人 采用CRRT 可以有效的减轻水肿 降低腹腔内压力 极大的改善预后 但是该项治疗手段要求有专用设备 治疗费用高 不容易推广应用 ICU治疗 4 抗感染ACS的病人通常存在肠道屏障功能降低容易发生肠道菌群易位 当同时实施了气道开放 血液滤过以及腹腔开放手术形成较大创面时抗感染尤为重要 抗感染治疗的效果直接影响到病人整个治疗的成败 需要及时采用针对性的广谱抗生素 及时根据细菌培养结果调整抗生素 注意经验或预防抗真菌侵袭性感染 ICU治疗 5 营养支持 早期可经胃肠外给予营养支持 同时给予生长抑素减少消化液的分泌 可适时给予胃肠动力药 调节肠道菌群内环境药物 泻药 大黄 芒硝等 治疗 可减轻肠壁水肿促进肠功能恢复 肠蠕动及肠功能恢复 腹腔压力 尽早行肠道内营养并减少肠外营养用量 ICU治疗 ICU治疗 病例 患者男性 50岁 体胖100kg 颅脑外伤术后5天 清醒 单一颅脑外伤 发烧 腹胀 呼吸急促 休克 血压低 末梢冷 小便量可 稀便量少 肠鸣音弱 外院转入 电解质正常 白细胞增多 中性90 胸部X线片无明显阳性发现 腹部B超腹水 肠胀气腹压25mmHg 转入前用的抗生素是哌拉西林他唑巴坦 如何诊断 如何治疗 ACS的保守治疗 诊断 颅脑外科术后 感染中毒性休克 肠道菌群失调 ACS 治疗 抗休克 抗感染 肺保护 胃肠减压 少 调整抗生素扩肛 手术治疗 ACS患者预后取决于能否及时发现治疗 有人提出 腹内压大于25mmHg 应进行腹腔减压 目前还有争议 也无相关指南 但大部分人提倡一下三个指标 1 有原发性腹内疾病 腹部术后 高度怀疑腹内情况有变化 2 腹内压持续大于25mmHg 保守治疗无效 3 生理指标 少尿低血压 酸中毒 高碳酸血症加重 气道压明显升高 术前精心备齐复苏设备 应静脉输注甘露醇和碳酸氢钠 曾有在减压手术中发生恶性心律失常 停跳的报告 可能的原因是减压后肺顺应性增加 如不调整呼吸机参数 易出现过度通气 减压后中心静脉压 肺动脉压及外周血管阻力均明显下降 应加用缩血管药物 腹腔内大量填充物去除时应缓慢去除填充物 腹腔内容物膨出要有保护 手术治疗 临时关腹 当患者有腹内高压的危险因素时 一期关闭腹腔将导致腹腔内容物拥塞 极易发生腹内高压或腹腔室隔综合征 可以采用某些方法封闭腹腔 待腹内高压的诱发因素解除后再最终缝合腹腔 采用无张力 保水的盖膜临时关腹可防止腹腔内液体丢失和内脏疝出 拉链技术 的应用可使再次开腹更加方便 腹内压监测可用于确定最终关腹的时机 全身氧合良好 血容量正常和凝血障碍纠正也都是必要的先决条件 术中预防 临时关腹策略 最常见的腹腔开放材料包括 Bogota袋 25 可吸收网 17 聚丙烯网 14 硅橡胶网 7 其他 28 腹腔开放技术 ACS的预防 腹腔开放技术 ACS的预防 腹腔开放技术 ACS的预防 腹腔开放技术 腹腔切口减压三阶段 初期 覆盖 引流2 3周 二期缝合6 12月 腹疝修补术 病例A 外伤A例 术毕肠管张力较高 勉强关腹 腹膜多处撕裂 关腹后腹壁张力明显增高 腹胀加重 术后3h 尿量约150ml BP90 50mmHg HR180次 min R40次 min SpO292 腹压40cmH2O 处理方法 拆除皮肤缝线后 切口全部裂开 肠管膨出腹腔 无法缝合 后用多层油纱布及辅料包裹肠管及切口 1h后BP140 80mmHg HR90次 min R30次 min SpO296 病例B 外伤B例 在术后16h出现呼吸困难 烦躁不安 BP95 40mmHg HR160次 min 腹部膨隆 腹部压力35mmHg 切口处有血性液体渗出 处理方法 床前拆开切口缝线 肠管及腹腔液体涌出 用事先准备的涤纶片包裹肠管后 患者呼吸平稳 血压回升 病例C 急性重症胰腺炎病例 腹部膨隆 呼吸困难 引流管不通 全腹压痛 反跳痛 CT检查见腹内肠管扩张 大量腹水 剖腹探查见腹膜 肠管及网膜均明显水肿 肥厚 腹膜后间隙等处积满液体 处理方法 游离胰腺 充分引流 用无菌输血袋连续缝在皮缘上暂时关腹 病人状况好转 成功的减压 病人状况 生理指标的明显改善 并不是万事大吉 要充分注意相关组织器官的再灌注损伤 再灌注能造成严重后果1 得当的静脉补