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第五章颅神经的定位诊断 1 第二节视神经 Opticnerves 2 一 视神经损害的解剖 生理基础 3 4 视觉传导路 5 视锥细胞视杆细胞 双极神经元 节细胞 视神经 视交叉视束 外侧膝状体 视辐射 内囊后肢 距状沟两侧 在视交叉中 视网膜鼻侧半的纤维交叉 颞侧半的纤维不交叉 视觉传导通路 6 7 1 1视网膜 视神经乳头 黄斑 8 9 1 2视神经 1 眼球内段2 眶内段3 骨管内段4 颅内段 10 视神经纤维在视神经的排列 来自视网膜上部的纤维 视神经上部 来自视网膜下部的纤维 神神经下部 来自颞侧视网膜的纤维 视神经颞侧 来自鼻侧视网膜的纤维 视神经鼻侧 来自黄斑部的纤维 呈扇形位于视神经的外侧 随视神经走行约10 12毫米处乃渐向中心迁移 直至视交叉之前乃位于视神经之中心 11 1 3视神经交叉 蝶鞍上方不完全交叉鼻侧交叉 下1 4先 颞侧不交叉 12 视交叉处纤维排列 来自黄斑部的纤维位于中央来自视网膜上部的纤维 视交叉的背侧来自视网膜下部的纤维 视交叉的腹侧 13 1 4视束 同侧视网膜颞侧不交叉纤维对侧视网膜鼻侧交叉纤维同侧黄斑部不交叉纤维对侧黄斑部交叉纤维视束纤维外侧膝状体 大部分四叠体上丘 小部分 与视觉反射有关 顶盖前区 小部分 与光反射有关 14 1 5外侧膝状体 第三级神经元位于大脑脚外侧及丘脑枕的下外面 15 1 6视放线 通过内囊后肢背部纤维到达距状裂的上唇腹部纤维到达距状裂的下唇 16 17 1 7视觉中枢 两侧大脑半球枕叶的纹状区17区由距状裂分为上下唇视网膜上半部的纤维投射到距状裂的上唇 楔回视网膜下半部的纤维投射到距状裂的下唇 舌回黄斑部的纤维投射到距状裂的后部 18 二 视神经损害的症状及定位诊断 19 视神经损害的症状 2 1视力障碍2 2视野障碍2 3眼底异常 20 2 1视力障碍 1 视力减退或消失双眼 多见眼科病 球后视神经炎 继发性视神经萎缩 视神经脊髓炎 单眼 多为单侧视神经病变 2 幻视 21 3 皮质盲 安东氏综合征 Anton ssyndrome 特点 双侧完全性视力丧失瞬目反射消失瞳孔对光反射存在眼底正常眼球运动正常 22 2 2视野障碍 23 24 损伤及表现 25 1 视神经病变 病灶侧全盲或中心盲点 病侧眼直接对光反射消失 而间接对光反射存在 26 2 视交叉病变 a 正中部病变 双颞侧偏盲b 两侧部病变 一侧受损 同侧眼鼻侧视野偏盲两侧受损 双眼鼻侧视野偏盲 27 3 视束病变 双眼病灶对侧同向性偏盲 28 4 外侧膝状体病变 对侧同向性偏盲 29 5 视放线损害 同向性偏盲或象限性同向性偏盲a 背束受损 双眼对侧同向性下象限盲b 腹束受损 双眼对侧同向性上象限盲c 前部纤维集合处病变 完全性同向性偏盲 30 31 6 枕叶损害 a 刺激性病变视幻觉b 破坏性病变多出现不完全的视野缺损 32 表 视神经的定位诊断 33 3 眼底异常 34 3 1正常眼底 右 视乳头呈圆形或卵圆形 边缘清楚 色淡红 颞侧较鼻侧稍淡 中央凹陷色较淡白 称生理凹陷 动脉色鲜红 静脉色暗红 动静脉管径正常比例为2 3 35 3 2常见视乳头病变 视神经乳头水肿视神经萎缩视神经乳头炎 36 一 视神经乳头水肿 患者颅内压增高的主诉 如头痛 恶心 呕吐等及神经系统体征综合 原因 颅内肿瘤 炎症 脑血管病 颅脑外伤 代谢中毒病等 37 视神经乳头水肿的原因 主要原因为颅内压增高 多见于颅内占位性病变 颅内炎症及颅内血管病 1 颅内肿瘤 2 颅内炎症脑膜炎 脑炎 脑蛛网膜炎 脑脓肿及脑寄生虫病等 3 颅内血管脑出血 脑血栓形成 蛛网膜下腔出血及颅内静脉窦血栓形成等 4 颅脑外伤颅内亚急性或慢性血肿时 5 代谢中毒病 6 血液病如严重的贫血及红血球增多症时 7 大脑发育畸形狭颅症等 8 特发性良性颅内压增高症 38 二 视神经萎缩 退行性变性和传导功能障碍视神经丧失部分或全部的神经纤维 原因 先天性 视神经发炎 视神经循环障碍 青光眼 视神经毒物中毒 维生素缺乏 视神经肿瘤 脑瘤压迫视神经 视乳头褪色为重要指征 应结合病史及视力 视野等检查 予全面衡量 39 三 视神经炎 通常急性发生 而有以下的症状 1 一眼或两眼视力模糊 尤其在运动或洗热水澡以后 2 视力变昏暗 好象灯光调弱一般 3 物体的颜色看起来变得阴暗褪色 4 眼球后方可能会有疼痛的感觉 特别是眼球转动时 5 眼底 视乳头充血或水肿 球后视神经炎眼底多正常 后期可出现视神经萎缩 40 视神经炎 1 视神经乳头炎 炎症位于视神经乳头 邻近组织的局限性炎症 如眼球内炎症 眶内 齿 鼻窦炎等 全身性炎症 如结核病 病灶感染 扁桃体 急性传染病等 中毒 2 球后视神经炎 炎症位于视神经乳之后 多发性硬化的一个表现形式 属脱髓鞘病 视神经网膜炎 炎症波及视网膜 41 42 43 小结 视神经解剖生理基础 1 视网膜三层细胞黄斑 视乳头颞侧 1 3mm 视高敏区 2 视神经 眼球内段眶内段骨管内段颅内段 3 视神经交叉4 视束5 外侧膝状体6 视放线7 视觉中枢 44 1 视神经病变 病灶侧全盲 2 视交叉正中部病变 双颞侧偏盲 3 视交叉两侧部病变 同侧眼鼻侧偏盲 4 视束病变 双眼对侧同向性偏盲 5 视放线背束 两眼同向性下象限盲 6 视放线腹束 两眼同向性上象限盲 45 视神经的检查 视神经的检查分为视力 视野 眼底三个方面 视力检查 视敏度检查 主要检查视网膜中心视力一般检查法 床边检查法 视力表检查法 46 2 视野检查 视野的定义 是指患者正视前方 在眼球不动的情况下能看到的范围 主要检查视网膜周边视力视野检查方法手试法 视野计法 47 3 眼底检查 方法 让患者背光而坐 眼球正视前方勿动 检查右眼时 检查者站在患者右侧 以右手持眼底镜 并用右眼观察眼底