上消化道出血护理查房.ppt

上消化道出血护理查房 内容摘要 主因诊断既往史入院查体临床表现诊疗计划辅助检查治疗护理问题及措施健康教育知识点延伸 主因 患者男性 男53岁 主因黑便5天 呕吐半天入院 入院查体 T36 5 P86次每分 R19次每分 BP122 69mmHg 神清 贫血貌 眼结膜苍白 血常规 白细胞11 6 10 9 L 3 5 9 5 中性粒细胞86 40 75 红细胞1 91 10 12 L 4 3 5 8 血红蛋白58 00g L 130 175 凝血五项 纤维蛋白原含量1 41g L 2 4 急诊九项 总蛋白44 89g L 65 85 钠136mmoL L 137 147 钙1 82mmoL L 2 11 2 52 尿素14 44mmoL L 2 5 7 1 A型RHD阳性血 临床表现 呕吐 为褐色内容物 约150毫升黑便 每日一次恶心头晕 为眩晕 平卧时减轻 坐位或直立位加重伴肢体稍凉无腹痛 腹胀 诊断 上消化道出血贲门粘膜撕裂 低蛋白血症脑梗死电解质紊乱低钙血症 窦性心动过缓慢性缺血性脑改变左侧小腿肌间静脉血栓形成前列腺增生 既往史 患者一个半月前因 脑梗死 入院治疗 一直服用阿司匹林50毫克1 日治疗 未留明显后遗症 诊疗计划 予内科特级护理 记重症 下病危 禁食水 心电血压血氧饱和度监测 呼吸功能监测 记出入量 予吸氧 止血 抑酸护胃 补液等综合治疗进一步完善各种相关检查 监测血常规必要时输血 密切观察病情变化 辅助检查 胃镜心电图头部核磁下肢深静脉超声 入院第一天 入院首日2017 9 15查血常规 血红蛋白60g L 予下病危 特级护理 记重症 禁食水 心电血压血样饱和度监测 输入去白悬浮红细胞2单位 止血 抑酸护胃 补液等 复查血常规示血红蛋白60g L 输血后未见上升 贫血状未明显改善 考虑大量补液后血液稀释有关 明日再次输入去白悬浮红细胞2单位 待复查后评价输血效果 第二天 T36 5 P54次每分 R18次每分 BP96 50mmHg 贫血貌 睑结膜苍白 20 5小时总入量2998毫升 总出量1850毫升 平衡量1148毫升 血常规 红细胞1 96 10 12 L 4 3 5 8 血红蛋白59 00g L 130 175 凝血五项 纤维蛋白原含量1 1g L 2 4 急诊九项 总蛋白42 3g L 65 85 白蛋白26 58g L 40 55 氯111mmoL L 137 147 钙1 75mmoL L 2 11 2 52 尿素10 79mmoL L 2 5 7 1 第二天 嘱患者暂停阿司匹林服用 密切观察有无其他活动性出血 禁食水 继续补液 避免恶心呕吐等增加腹压等症状导致再次胃出血 患者血红蛋白明显低于正常 再次输入2单位红细胞 复查血红蛋白60g L 贫血状未明显改善 考虑大量补液后血液稀释有关 今日再次输入去白悬浮红细胞2单位 待明日复查后评价输血效果 第三天 血常规 红细胞2 60 10 12 L 4 3 5 8 血红蛋白78g L 输血后 血红蛋白有所上升 贫血状明显改善 血液输注有效 贲门粘膜撕裂 予行钛夹夹闭 24小时总入量1758毫升 总出量3200毫升 负1442毫升 T36 1 P58次每分 R12次每分 BP95 58mmHg 第三天 今日暂停输血治疗 血压低 出入量负1442毫升 给予增加补液量 静脉营养 脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液 第四天 24小时总入量2498毫升 总出量4000毫升 负1502毫升 T36 6 P55次每分 R16次每分 BP103 55mmHg 红细胞2 87 10 12 L 4 3 5 8 血红蛋白84 00g L 130 175 钙1 88mmoL L 2 11 2 52 患者贲门粘膜撕裂 已行钛夹夹闭 未在呕血 第四天 体液负平衡量较大 血压偏低 注意补液及监测血压 血红蛋白较昨日升高 待出血停止72小时后可少量进食 患者脑梗病史 目前已停用阿司匹林 建议查头颅核磁 第五天 24小时总入量2400毫升 总出量1700毫升 正700毫升 T36 3 P53次每分 R16次每分 BP92 56mmHg 胃镜止血后未在出现明显出血 观察血红蛋白变化 患者少量进食 观察进食后有无腹痛等情况 继续监测生命体征及出入量 第六天 24小时总入量2200毫升 总出量1450毫升 正750毫升 T36 5 P50次每分 R16次每分 BP93 57mmHg 患者律齐 血常规 红细胞2 95 10 12 L 4 3 5 8 血红蛋白88 00g L 130 175 患者暂无活动性出血患者少量进食后无恶心 反酸 胃痛等不适患者间断血压低 右上肢血压较左上肢偏低 必要时查双上肢血管彩超除外血管病变心电图示心动过缓 给予心宝丸对症处理 头颅检查提示缺血 动脉稍窄 近期卧床 左侧小腿肌间静脉血栓形成 患者此次主因呕血 黑便住院 暂不考虑抗凝药物 待病情平稳可适当应用活血药物 第六天 T36 7 P54次 分 R16次每分 BP99 62mmHg 贫血貌 睑结膜苍白 上消化道出血 生命体征平稳 停病危 重症监护 特级护理 改为一级护理 患者间断血压低 窦性心动过缓 继续心电监护 左侧小腿肌间静脉血栓形成 明日复查血常规 凝血五项近几日未排便 予乳果糖对症处理继续抑酸 补液 营养神经等治疗 第七天至第九天 患者第七天至第九天 病情相对平稳 未作特殊处理患者第七日排黄色成型便 血红蛋白未见进行性下降 考虑贫血明显改善第九天患者出院 此病人的护理诊断与合作性问题 一 失血性休克 与患者频繁大量呕血有关护理措施 1 迅速建立静脉通道 遵医嘱快速补液 输血 给予抢救用药 做好病情观察 二 潜在并发症 窒息 护理措施 采取正确卧位 备好抢救设备 三 体液不足 与摄入减少体液丢失过多有关 护理措施 建立静脉通路 配合医生迅速准确输血 输液 止血等措施 补充足够的水 电解质 此病人的护理诊断与合作性问题 四 营养失调 低于机体需要量 与消化道出血禁食水有关 护理措施 出血期间予静脉营养 脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液 出血停止后改流质饮食 逐渐过度到正常饮食 五 恐惧 与大量呕血与黑便有关护理措施 热情接待病人进入病房 主动介绍管床医生和护士 介绍病区环境 其做好解释工作 耐心解释病人的症状 体征和病情发展 此病人的护理诊断与合作性问题 六 活动无耐力 与呕血与黑便所致贫血有关护理措施 1 卧床休息至出血停止 保持充足的睡眠和休息 2 出血停止后适当室内活动 逐渐增加 3 给病人指定活动计划 逐渐提高活动耐力七 知识缺乏 缺乏消化道出血的相关知识 护理措施 向病人介绍疾病的症状 危险因素 预防措施等 健康教育 应在医生指导下积极治疗原发病 如消化性溃疡及肝硬化等 掌握有关疾病的病因及诱因 预防 治疗知识 以减少自发出血的危险 生活要有规律 饮食要定时有节 切忌暴饮暴食 忌酒忌烟 不要饮用浓茶和咖啡 健康教育 饮食指导 1 开始进食后先进少量开水及流质碳水化合物 如米汤 果汁 菜汁 逐渐改变为素食半流质 如米糊 玉米糊 藕粉 稀饭 素面条 如无腹痛腹胀开始进食低脂低蛋白饮食 低脂牛奶肉末粥 素面条 如无腹痛腹胀开始进食低脂低蛋白饮食 低脂牛奶 肉末粥 逐渐转变为普食 2 禁烟酒 不宜进食刺激性或油腻性食品 咖啡 浓茶等 3 注意药物的使用 一定要遵医嘱用药 应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物 如必需使用时 应加用保持胃粘膜药物 4 要定期体检 以期发现早期病变 出现呕血或黑便时卧床休息 保持安静 减少身体活动 呕吐时取侧卧位避免吸入气管 及时治疗 在出现头昏等贫血症状时 应尽早上医院检查 知识点延伸 1 判断呕血或黑便严重程度最有价值的指标是 答 血压和心率2 呕血与黑便的关系 答 一般呕血多伴有黑便 而黑便者不一定有呕血 通常幽门以上部位出血以呕血为主并伴有黑便 幽门以