人卫4版《基础护理学_幻灯片教材》.ppt

目录 第二章环境第三章患者入院和出院的护理第四章舒适与安全第五章患者的清洁卫生第六章休息与活动第七章预防与控制医院感染第八章生命体征的评估与护理第九章冷 热疗法 第十章饮食与营养第十一章排泄第十二章给药第十三章静脉输液与输血第十四章病情观察及危重患者的抢救和护理第十五章临终护理第十六章医疗与护理文件记录 第二章环境 课程内容 第一节环境与健康第二节医院环境 第一节环境与健康 一 环境概述二 环境因素对健康的影响三 护理与环境的关系 一 环境概述 环境的含义 环境是人类进行生产和生活活动的场所 是人类生存和发展的基础 在护理学中 环境是影响和决定护理实践的四个基本概念之一 护理学家们赋予了它更深刻的含义 环境 environment 是影响人类生命和生长的全部机体内部因素和外界条件的总和 可能对人产生积极或消极作用 人也可以影响环境 人与环境间相互作用 相互影响 一 环境概述 环境的分类 内环境 生理环境 人体内有许多不同的系统 维持生理平衡状态 心理环境 心理因素对病人所患疾病的进程 配合治疗的程度和疗效 疾病的预后以及病人和亲属的生活质量均会产生不同程度的影响 一 环境概述 外环境 自然环境 指人类周围的外环境 包括生活环境和生态环境 社会环境 指有关个人的社会与心理需要状态 包括人的社会交往 风俗习惯 经济 法律 政治 文化 教育和宗教等 环境的分类 二 环境因素对健康的影响 自然环境因素对健康的影响 自然气候的影响 自然界的变迁 自然气候的异常 如地震 台风 干旱 洪水 沙尘暴等对生态系统造成破坏 对人体健康也会带来威胁 另外风寒 燥热 暑湿等气候与某些疾病和流行病的产生有密切关系 二 环境因素对健康的影响 自然环境因素对健康的影响 地形地质的影响 自然环境中的地形地质不同 地壳物质成分不同 各种化学元素含量的多少会对人类健康产生不同程度的影响 如环境中缺碘会导致地方性甲状腺肿 环境中氟过量会导致氟骨症 地方性砷中毒 克山病等都与当地地质物质成分的含量有关 二 环境因素对健康的影响 自然环境因素对健康的影响 环境污染的影响 1 大气污染 2 水污染 3 土壤污染 4 噪声污染 5 吸烟污染 6 温度过高或过低 7 辐射 8 废料 9 室内空气污染 二 环境因素对健康的影响 社会环境因素对健康的影响 社会经济 人群健康与经济发展是相互促进的双向作用 社会阶层 反映人们所处不同的社会环境 健康状况也呈现种种差别 社会关系 人在社会网络中的相互关系是否协调 是否能相互支持 不仅是影响健康的因素 而且是健康的基本内容 二 环境因素对健康的影响 文化因素 文化是一个社会或其亚群成员所特有的物质和精神文明的总和 即特定人群适应社会环境和物质环境的传统模式 生活方式 生活方式作为一种社会因素影响健康是指各种个人和社会的行为模式 卫生服务 主要工作是向个人和社区提供范围广泛的促进健康 预防疾病 医疗护理和康复服务 保护和改善人群的健康 三 护理与环境的关系 南丁格尔在护理工作中就已注意到环境对健康的影响 她曾说过 症状和痛苦一般认为是不可避免的 并且发生疾病常常不是疾病本身的症状而是其它的症状 全部或部分需要空气 光线 温暖 安静 清洁 合适的饮食等 护士需要了解环境与健康和疾病的关系 才能完成护理的基本任务 减轻痛苦 预防疾病 恢复健康 促进健康 三 护理与环境的关系 国际护士会的倡导 1975年国际护士会的政策声明中 小结了护理专业与环境的关系 保护和改善人类环境 成为人类为生存和健康而奋斗的一个主要目标 该目标要求每一个人和每一个专业团体都要承担以下职责 保护人类环境 保护世界资源 研究它们的应用对人类的影响及怎样避免人类受影响 三 护理与环境的关系 护士的职责 帮助发现环境中对人类积极的和消极的影响因素 护士在与个体 家庭 社区和社会接触的日常工作中 应告知他们如何防护具有潜在危害的化学制品及有放射线的废物等 并应用环境知识指导其预防和减轻潜在性危害 三 护理与环境的关系 采取措施预防环境因素对健康所造成的威胁 同时加强宣传 教育个体 家庭 社区及社会对环境资源进行保护方法 与卫生部门共同协作 提出住宅区对环境及健康的威胁 帮助社区处理环境卫生问题 参与研究和提供措施 早期预防各种有害于环境的因素 研究如何改善生活和工作条件 三 护理与环境的关系 保护人民健康 满足人民需要 为了满足人民的需要 护士有责任和义务学习和掌握有关环境的知识 并运用自身的知识 开展健康教育 努力保护和改善环境 第二节医院环境 一 医院环境的特点及其分类二 医院环境的调控 一 医院环境的特点及其分类 医院环境的特点 医院是对特定的人群进行治病防病的场所 良好的医院环境应具备以下特点 1 医学专业化 2 安全舒适性 3 管理统一性 医学专业化 在医院环境中工作的对象是患者 而患者是十分复杂的生命机体 护理工作在为提高医学服务质量中起到相对独立作用的现代医院环境中 专业素质要求也不断提高 应具有全面的理论知识 熟练的操作能力和丰富的临床经验 科学地照护患者的生活 提供专业的生活护理 精神护理 营养指导等服务 并在新技术 新专业不断发展的同时 进一步满足患者需求 安全舒适性 治疗性安全 安全舒适感首先来源于医院的物理环境 生物环境安全 在治疗性医疗环境中 避免发生院内感染和疾病的传播 保证生物环境的安全性 医患关系和谐 医护人员也应注意为患者营造一个良好的人际关系氛围 重视患者的心理支持 满足其被尊重的需要及爱与归属的需要 以增加其心理安全感 管理统一性 医院根据具体情况制定院规 统一管理 保护患者及医院工作人员的安全 提高工作效率和质量 病区护理单元中 病人及工作人员要求整洁 具体应做到 病室的整齐 规格统一 物品摆放以根据需求及使用方便为原则 病人的皮肤 头发 口腔等要保持清洁 被服摆放以根据需求及使用方便为原则 工作人员应仪表端庄 服装整洁大方 遵守有关的工作制度 尽量减少噪音的产生 给患者提供一个安静的修养空间 治疗后用物及时撤去 排泄物 污染物及时清除 一 医院环境的特点及其分类 医院环境的分类 医院环境是医务人员提供医疗服务的场所 可分为物理环境 医疗服务环境及医院管理环境 一 医院环境的特点及其分类 物理环境 也称硬环境 指医院的建筑设计 基本设施以及院容院貌等为主的物质环境 是表层的 具体的 有形的 包括视听环境 嗅觉环境 仪器设备 工作场所等 是医院存在和发展的基础 一 医院环境的特点及其分类 社会环境 医疗服务环境 1 指以医疗技术 人际关系 精神面貌及服务态度等为主的人文社会环境 2 属软环境 是深层次的 抽象的 无形的 3 包括学术氛围 服务理念 人际关系 文化价值等 医疗服务环境的好坏可促进和制约医院的发展 一 医院环境的特点及其分类 社会环境 医院管理环境 1 包括医院的规章制度 监督机制及各部门协作的人际关系等 2 属软环境 3 医院管理环境应以人为本 体现医院文化 旨在提高工作效率 满足患者需求 二 医院环境的调控 医院物理环境的调控 医院的物理环境是影响病人身心舒适的重要因素 卫生健康的环境应考虑下列因素 空间 温度 湿度 通风 噪声 装饰 医院物理环境的调控 空间 每个人都需要一个适合其成长 发展及活动的空间 为病人安排空间时 在医院条件许可的情况下 让他们对其周围环境拥有某些控制力 同时为方便治疗和护理操作 以及为了保证病人有适当的活动空间 病床之间的距离不得少于1米 医院物理环境的调控 温度 在适宜的室温中 病人可感到舒适 安宁 减少消耗 利于散热 并可降低肾脏负担 室温过高 会使神经系统受到抑制 干扰消化及呼吸功能 不利于体热的散发 影响体力恢复 室温过低 则因冷的刺激 使人畏缩 缺乏动力 肌肉紧张而产生不安 又会使病人在诊疗护理时受凉 一般室温保持在18 22 较为适宜 新生儿及老年病人 室温以保持在22 24 为佳 医院物理环境的调控 湿度 病室湿度一般指相对湿度 即在单位体积的空气中 一定温度的条件下 所含水蒸气的量与其达到饱和时含量的百分比 病室湿度以50 60 为宜 湿度过高 蒸发作用弱 可抑制出汗 病人感到潮湿 气闷 尿液排出量增加 加重肾脏负担 湿度过低 空气干燥 人体蒸发大量水分 引起口干舌燥 咽痛 烦渴等表现 对呼吸道疾患或气管切开病人尤其不利 医院物理环境的调控 通风 通风换气 可变换室内的温度和湿度 从而刺激皮肤的血液循环 刺激汗液蒸发及热的散失 增加病人的舒适感 一般通风30分钟即可达到换置室内空气的目的 污浊的空气中氧气不足 使人的正常生理及心理状况受到干扰 常产生烦躁 倦怠 头晕 食欲不振等 有碍病人疗养 若室内的空气能不断流动 与外界空气持续交换 不仅可保持空气的新鲜 调节室内的温度和湿度 而且能使病人精神振奋 心情愉快 医院物理环境的调控 噪声 世界卫生组织规定噪声的标准 白天病室较理想的强度是35 40分贝 噪声的单位是分贝 dB 分贝即十分之一贝尔 beI 噪声强度在50 60分贝时 即能产生相当的干扰 当其高达120分贝以上 可造成高频率的听力损失 甚至永久性失聪 长时间处于90分贝以上高音量环境中 能导致耳鸣 血压升高 血管收缩 肌肉紧张 以及出现焦躁 易怒 头痛 失眠等症状 医院周围环境的噪声虽非护理人员所能控制 但护士应尽可能地为病人创造安静的环境 工作人员在说话 行动与工作时应特别注意四轻 说话轻走路轻操作轻关门轻 医院物理环境的调控 光线 可见光 调整人体各组织器官的功能 促进身体健康 红外线 适量的日光照射 能使照射部位温度升高 血管扩张 血流增快 改善皮肤和组织的营养状况 使人食欲增加 舒适愉快 紫外线 有强大的杀菌作用 辐射能削弱细菌病毒的活力 抑制其生长繁殖 直射可直接杀死细菌及病毒 医院物理环境的调控 装饰 优美的环境让人感觉舒适愉快 病室应布置简单 整洁美观 并注意优美与悦目 二 医院环境的调控 医院社会环境的调控 医院的主要任务是对公众的健康问题或健康需要提供协助或服务 担负着预防 诊断及治疗疾病 康复 促进健康的任务 二 医院环境的调控 人际关系 是在社会交往过程中形成的 建立在个人情感基础上的彼此为寻求满足某种需要而建立起来的人与人之间的相互吸引及排斥的关系 护患关系 医护人员与病人的关系是服务者与服务对象的关系 病友关系 病友中的每个人都构成社会环境中的一员 在共同的治疗康复生活中相互影响 二 医院环境的调控 人际关系主要的影响源 语言 在护患之间 语言是特别敏感的刺激物 行为举止 行为是人在思想支配下的活动 是思想的外在表现 也是人际间思想交流的另一种方式 情绪 护理人员在工作中的情绪对病人有很大的感染力 护士的积极情绪可使病人乐观开朗 消极的情绪会影响病人变得悲观焦虑 工作态度 严肃认真 一丝不苟的工作态度可使病人获得安全感 信赖感 二 医院环境的调控 医院规则 每个医院根据各自的具体情况制定院规 如人院须知 探视规则 陪住制度等 协助病人熟悉院规 帮助病人适应环境 耐心解释 取得理解 让病人对其周围的环境具有一定的自主权 满足病人需求 尊重探视人员 提供有关信息与健康教育 尊重病人的隐私权 鼓励病人自我照顾 二 医院环境的调控 帮助不同情况的病人适应环境 病人适应医院生活的能力 可依年龄 性别 文化程度 疾病轻重等有所不同 第三章患者入院和出院的护理 课程内容 第一节患者入院的护理第二节患者出院的护理第三节人体力学与护理操作第四节运送患者法 第一节患者入院的护理 一 入院程序二 患者进入病区后的初步护理三 患者单位的准备四 分级护理 第一节患者入院的护理 是指患者经门诊或急诊医生诊查后 因病情需要住院进一步观察 检查和治疗时 诊查医生建议 并签发住院证后 由护理人员为患者提供的一系列护理工作 第一节患者入院的护理 入院护理的目的协助患者了解和熟悉环境 使患者尽快熟悉和适应医院生活 消除紧张 焦虑等不良心理情绪满足患者的各种合理需求 以调动患者配合治疗护理的积极性做好健康教育 满足患者对疾病知识的需求 一 入院程序 是指门诊或急诊患者根据医生签发的住院证 自办理入院手续至进入病区的过程办理入院手续实施卫生处置护送患者进入病室 二 患者进入病区后的初步护理 一般患者的入院护理迎接新患者通知负责医生诊查患者为患者测量生命体征通知营养室为患者准备膳食填写住院病历和有关护理表格向患者及家属介绍病区环境 有关规章制度等执行入院医嘱及给予紧急护理措施入院护理评估 填写住院病历和有关护理表格 用蓝水钢笔逐项填写住院病历眉栏项目及各种表格用红水钢笔将患者入院时间纵行填写在当日体温单相应时间的40 42 横线之间记录首次体温 脉搏 呼吸 血压 体重和身高值填写患者入院登记本 诊断卡 一览表 床头 尾 卡 二 患者进入病区后的初步护理 急诊患者的入院护理报告医生准备急救器材及药品将患者安置在已经备好床单位的危重病室或抢救室配合抢救询问病史 三 患者单位的准备 患者单位是指医疗机构提供给患者使用的家具与设备患者单位的设备及管理要以患者的舒适 安全和有利于患者康复为前提患者单位的固定设备有 床 床垫 床褥 枕芯 棉胎或毛毯 大单 被套 枕套 橡胶单和中单 需要时 床旁桌 床旁椅 过床桌 需要时 墙上有照明灯 呼叫装置 供氧和负压吸引管道等设施 四 分级护理 分级护理就是根据对患者病情的轻 重 缓 急以及患者自理能力的评估 给予不同级别的护理特级护理一级护理二级护理三级护理分级护理的应用标识 一级及以上护理 红色 二级护理 蓝色 三级护理 无 第二节患者出院的护理 患者经过住院期间的治疗和护理 病情好转 稳定 痊愈需出院或需转院 科 或不愿接受医生的建议而自动离院时 护理人员均应对其进行一系列的护理工作 第二节患者出院的护理 患者出院护理的目的对患者进行出院指导 协助其尽快适应原工作和生活 并能遵照医嘱按时接受治疗或定期复诊指导患者办理出院手续清洁 整理床单位 第二节患者出院的护理 一 患者出院前的护理二 患者出院当日的护理三 出院后的处理 一 患者出院前的护理 医生根据患者康复情况 决定出院日期 开写出院医嘱通知患者及家属进行健康教育注意患者的情绪变化征求患者对医院医疗 护理等各项工作的意见 以便不断提高医疗护理质量 二 患者出院当日的护理 执行出院医嘱填写患者出院护理记录 护理评估单 协助患者清理用物 归还寄存的物品 收回患者住院期间所借物品 并消毒处理协助患者或家属办完出院手续 护理人员收到住院收费处签写的出院通知单后 根据患者病情 步行护送或用平车 轮椅推送患者出院 二 患者出院当日的护理 执行出院医嘱 停止一切医嘱 用红笔在各种执行卡片 服药卡 治疗卡 饮食卡 护理卡等 或有关表格单上填写 出院 字样 注明日期并签名撤去 患者一览表 上诊断卡及床头 尾 卡填写出院患者登记本患者出院后续继续服药时 按医嘱处方到药房领服药物 交换者或家属带回 并给予用药知识指导在体温单40 42 横线之间 相应出院日期和时间栏内 用红钢笔纵行填写出院时间 三 患者出院后的护理 处理出院患者床单位撤去病床上污被服 放入污衣袋 根据出院患者疾病种类决定清洗 消毒方法用消毒液擦拭床旁桌 床旁椅及床非一次性使用的痰杯 脸盆 须用消毒液浸泡床垫 床褥 棉胎 枕芯等放在日光下曝晒 紫外线灯照射消毒或使用臭氧机消毒病室开窗通风患传染性疾病患者离院后 需按传染病终末消毒法进行处理 三 患者出院后的护理 铺好备用床按要求整理病历 交病案室保存 第三节人体力学与护理操作 人体力学是运用力学原理研究维持和掌握身体的平衡 以及人体由一种姿势转换为另一种姿势时身体如何有效协调的一门科学 护理人员在执行各项护理操作时 正确运用人体力学原理 维持良好的姿势 可减轻自身肌肉紧张及疲劳 提高工作效率 同时 运用人体力学原理协助患者维持正确的姿势和体位 避免肌肉过度紧张 可增进患者的舒适感 促进康复 第三节人体力学与护理操作 一 常用的力学原理二 人体力学的应用 一 常用的力学原理 杠杆作用平衡杠杆省力杠杆速度杠杆摩擦力平衡与稳定 平衡杠杆 支点在动力点和阻力点之间的杠杆称平衡杠杆杠杆的动力臂与阻力臂等长 也可不等长例如 人的头部在寰枕关节上进行低头和仰头的动作 省力杠杆 阻力点在动力点和支点之间的杠杆称省力杠杆杠杆的动力臂总是比阻力臂长 所以省力例如 人用脚尖站立时 速度杠杆 动力点在阻力点和支点之间的杠杆称速度杠杆杠杆的动力臂总比阻力臂短 总是费力 使用的目的在于工作方便是人体最常见的杠杆作用例如 用手臂举起重物时的肘关节运动 摩擦力 相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对滑动的力为摩擦力摩擦力的方向与运动方向相反静摩擦力滑动摩擦力滚动摩擦力摩擦系数 摩擦力 静摩擦力当物体有滑动的趋势但尚未滑动时 作用在物体上的摩擦力称为静摩擦力静摩擦力与使物体发生滑动趋势的力的方向相反 它的大小与该力相同 并随力的增大而增大当力加大到物体即将开始运动时 静摩擦力达到最大值 称为最大静摩擦力 摩擦力 物体在滑动时受到的摩擦力称为 滑动摩擦力 物体滚动时受到的摩擦力称为 滚动摩擦力 最大静摩擦力和滑动摩擦力与接触面上的正压力成正比 比例系数分别称为 静摩擦系数 和 滑动摩擦系数 通称 摩擦系数 其大小主要决定于接触面的材料 光洁程度 干湿程度和相对运动的速度等 通常与接触面的大小无关 平衡与稳定 物体的重量与稳定度成正比支撑面的大小与稳定度成正比物体的重心高度与稳定度成反比重力线必须通过支撑面才能保持人或物体的稳定 二 人体力学的应用 利用杠杆作用扩大支撑面降低重心减少身体重力线的偏移尽量使用大肌肉或多肌群使用最小肌力作功 第四节运送患者法 一 轮椅运送法二 平车运送法 一 轮椅运送法 目的 护送不能行走但能坐起的患者入院 出院 检查 治疗或室外活动帮助患者下床活动 促进血液循环和体力恢复 一 轮椅运送法 操作前准备 用物准备轮椅 毛毯 根据季节酌情准备 别针 软枕 根据患者需要 患者准备患者了解轮椅运送的目的 方法 能主动配合环境准备移开障碍物 保证环境宽敞护士准备衣帽整洁 洗手 戴口罩 一 轮椅运送法 注意事项 搬运安全 顺利 患者无病情改变患者坐于轮椅上舒适 无疲劳 不适 患者能配合 一 轮椅运送法 健康教育 解释搬运的过程 配合方法及注意事项在搬运过程中 如感不适立刻向护理人员说明 防止意外发生 二 平车运送法 目的 运送不能起床的患者入院 做各种特出检查 治疗 手术或转运 二 平车运送法 操作前准备 用物准备 平车 上置以被单和橡胶单包好的垫子和枕头 带套的毛毯或棉被如为骨折患者 应有木板垫于平车上 并将骨折部位固定稳妥 如为颈椎 腰椎骨折患者或病情较重的患者 应被有帆布中单或布中单 患者准备 了解搬运的步骤及配合方法环境准备 宽敞 便于操作护士准备 衣帽整洁 洗手 戴口罩 二 平车运送法 注意事项 搬运轻稳 准确 患者安全 舒适搬运过程中 患者无病情变化 未造成损伤等并发症患者的持续性治疗未受影响 二 平车运送法 健康教育 解释搬运的过程 配合方法及注意事项在搬运过程中 如感不适立刻向护理人员说明 防止意外发生 第四章舒适与安全 课程内容 第一节概述第二节患者的卧位与舒适第三节疼痛患者的护理第四节患者的安全 第一节概述 一 舒适与不舒适的概念二 不舒适的原因三 不舒适患者的护理原则 一 舒适与不舒适的概念 舒适 comfort 指个体身心处于轻松自在 满意 无焦虑 无疼痛的健康 安宁状态时的一种自我感觉 包括 生理舒适 心理 精神舒适 环境舒适 社会舒适 一 舒适与不舒适的概念 不舒适 discomfort 指个体身心不健全或有缺陷 生理 心理需求不能全部满足 或周围环境有不良刺激 身体出现病理改变 身心负荷过重的一种自我感觉 二 不舒适的原因 身体因素 个人卫生姿势或体位不当保护具或矫形器械使用不当疾病影响 心理社会因素 害怕或焦虑角色适应不良生活习惯改变自尊受损缺乏支持系统 环境因素 不适宜的社会环境不适宜的物理环境 三 不舒适患者的护理原则 预防为主 促进舒适加强观察 去除诱因采取措施 消除或减轻不适互相信任 给予心理支持 第二节患者的卧位与舒适 一 舒适卧位的基本要求二 卧位的分类三 常用卧位四 变换卧位法 一 舒适卧位的基本要求 舒适卧位 患者卧床时 身体各部位均处于合适的位置 感到轻松自在 卧床姿势 应尽量符合人体力学的要求 体位变换 应经常进行 至少每2h变换一次 身体活动 无禁忌证时 患者身体各部位每天均应活动 改变卧位时应进行全范围关节运动练习 受压部位 加强皮肤护理 预防压疮的发生 注意保护隐私 根据需要适当地遮盖患者的身体 促进患者身心舒适 二 卧位的分类 根据卧位的自主性分为 主动卧位 activelyingposition 被动卧位 passivelyingposition 被迫卧位 compelledlyingposition 根据卧位的平衡性分为 稳定性卧位 不稳定性卧位 二 卧位的分类 主动卧位 activelyingposition 患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适 最随意的卧位 并能随意改变卧床姿势 称之为主动卧位 见于轻症患者 术前及恢复期患者 被动卧位 passivelyingposition 患者自身无力变换卧位 躺卧于他人安置的卧位 称之为被动卧位 常见于昏迷 极度衰弱的患者 被迫卧位 compelledlyingposition 患者意识清晰 也有变换卧位的能力 但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位 称之为被迫卧位 二 卧位的分类 稳定性卧位 支撑面大 重心低 平衡稳定 患者感到舒适 不稳定性卧位 支撑面小 重心较高 难以平衡 为了保持一定的卧位 患者极易造成肌肉紧张 疲劳和不适 三 常用卧位 仰卧位 supineposition 侧卧位 side lyingposition 半坐卧位 fowlerposition 端坐位 sittingposition 俯卧位 proneposition 头低足高位 trendelenburgposition 头高足低位 dorsalelevatedposition 膝胸卧位 knee chestposition 截石位 lithotomyposition 三 常用卧位 仰卧位 supineposition 去枕仰卧位中凹卧位屈膝仰卧位 仰卧位 supineposition 去枕仰卧位适用范围 昏迷或全身麻醉未清醒的患者 采用去枕仰卧位 头偏向一侧 可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症 椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者 采用此种卧位 可预防颅内压减低而引起的头痛 仰卧位 supineposition 中凹卧位适用范围 休克患者 抬高头胸部 有利于保持气道通畅 改善通气功能 从而改善缺氧症状 抬高下肢 有利于静脉血回流 增加心输出量而使休克症状得到缓解 仰卧位 supineposition 屈膝仰卧位适用范围 腹部检查或接受导尿 会阴冲洗等 侧卧位 side lyingposition 适用范围 灌肠 肛门检查及配合胃镜 肠镜检查等 预防压疮 臀部肌内注射 半坐卧位 fowlerposition 适用范围 某些面部及颈部手术后患者 采取半坐卧位可减少局部出血 心肺疾病引起呼吸困难的患者 腹腔 盆腔手术后或有炎症的患者 疾病恢复期体质虚弱的患者 采取半坐卧位 使患者逐渐适应体位改变 有利于向站 立位过渡 心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理 采取半坐卧位 由于重力作用 部分血液滞留于下肢和盆腔 使回心血量减少 从而减轻肺瘀血和心脏负担同时可使膈肌位置下降 胸腔容量扩大 减轻腹腔内脏器对心肺的压力 肺活量增加 有利于气体交换 使呼吸困难的症状得到改善 腹腔 盆腔术后或有炎症者采取半坐卧位的机理 采取半坐卧位 可使腹腔渗出液流入盆腔 促使感染局限 由于盆腔腹膜抗感染性较强 而吸收较弱 故可减少炎症扩散和毒素吸收 减轻中毒反应 同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓 腹部手术后患者 取半坐卧位 还可减轻腹部切口缝合处的张力 缓解疼痛 促进舒适 并有利于切口愈合 端坐位 sittingposition 适用范围 心力衰竭 心包积液 支气管哮喘发作的患者 患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐 俯卧位 proneposition 适用范围 腰背部检查或配合胰 胆管造影检查时 脊椎手术后或腰 背 臀部有伤口 不能平卧或侧卧的患者 胃肠胀气导致腹痛时 采取俯卧位 使腹腔容积增大 可缓解胃肠胀气所致的腹痛 头低足高位 trendelenburgposition 适用范围 肺部分泌物引流 使痰易于咳出 十二指肠引流术 有利于胆汁引流 妊娠时胎膜早破 防止脐带脱垂 跟骨或胫骨结节牵引时 利用人体重力作为反牵引力 头高足低位 dorsalelevatedposition 适用范围 颈椎骨折患者作颅骨牵引时 用作反牵引力 减轻颅内压 预防脑水肿 颅脑手术后的患者 膝胸卧位 knee chestposition 适用范围 肛门 直肠 乙状结肠镜检查及治疗 矫正胎位不正或子宫后倾 促进产后子宫复原 截石位 lithotomyposition 适用范围 会阴 肛门部位的检查 治疗或手术 如膀胱镜 妇产科检查 阴道灌洗等 产妇分娩 四 变换卧位法 协助患者移向床头协助患者翻身侧卧 目的 方法 目的 方法 一人协助法 二人协助法 一人协助法 二人协助法 四 变换卧位法 四 变换卧位法 注意事项 协助患者更换卧位时 应注意节力原则 协助患者翻身时 应将患者身体稍抬起再行翻身 切忌拖 拉 推等动作 以免擦伤皮肤 协助患者更换卧位时 应注意观察病情与受压部位情况 为有特殊情况的患者更换卧位时 应特殊对待 四 变换卧位法 健康教育 向患者及家属说明协助翻身的目的 鼓励患者与家属积极 主动地参与 向患者及家属讲解适度的活动 正确的卧姿可避免并发症的发生 教会家属正确翻身的方法以及翻身时的注意事项 同时教会患者如何配合 第三节疼痛患者的护理 一 疼痛概述二 疼痛的发生机制三 疼痛的原因及影响因素四 疼痛患者的护理评估五 疼痛患者的护理措施 一 疼痛概述 疼痛 pain 是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受 是机体对有害刺激的一种保护性防御反应 一 疼痛概述 疼痛的含义 痛觉 属于个人的主观知觉体验 痛反应 个体对疼痛刺激所产生的一系列生理 病理的变化 一 疼痛概述 疼痛的特征 疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害 疼痛是个体身心受到侵害的危险警告 常伴有生理 行为和情绪反应 疼痛是一种身心不舒适的感觉 二 疼痛的发生机制 三 疼痛的原因及影响因素 疼痛的原因 温度刺激 化学刺激 物理损伤 病理改变 心理因素 三 疼痛的原因及影响因素 影响疼痛的因素 患者因素 1 年龄 2 社会文化背景 3 个人经历 4 注意力 5 情绪 6 疲乏 7 个体差异 8 社会支持系统 治疗及护理因素 1 治疗和护理操作 2 护士掌握的疼痛理论知识和实践经验 3 护士缺少必要的药理知识 4 护士评估疼痛的方法不当 四 疼痛患者的护理评估 评估的内容 除患者的一般情况外 应重点评估 疼痛发生的时间 部位 性质 程度 伴随症状 患者自身控制疼痛的方式 对疼痛的耐受性 疼痛发生时的表达方式以及引起 加重或减轻疼痛的各种因素 四 疼痛患者的护理评估 评估的方法 询问病史 观察与体格检查 1 面部表情 身体运动情况 2 声音 运用疼痛评估工具 四 疼痛患者的护理评估 疼痛的评估工具 数字评分法 numericalratingscale NRS 文字描述评定法 verbaldescriptorscale VDS 视觉模拟评分法 visualanaloguescale VAS Prince Henry评分法 面部表情图 faceexpressional FES 按WHO的疼痛分级标准进行评估 Prince Henry评分法 主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者 需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度 Prince Henry评分法 可分为5个等级 0 4分 其评分方法为 0分 咳嗽时无疼痛 1分 咳嗽时才有疼痛发生 2分 安静时无疼痛 但深呼吸时有疼痛发生 3分 静息状态时即有疼痛 但较轻微 可忍受 4分 静息状态时即有剧烈疼痛 并难以忍受 WHO的疼痛分级标准 0级 指无痛 1级 轻度疼痛 平卧时无疼痛 翻身咳嗽时有轻度疼痛 但可以忍受 睡眠不受影响 2级 中度疼痛 静卧时痛 翻身咳嗽时加剧 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药 3级 重度疼痛 静卧时疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重受干扰 需要用镇痛药 五 疼痛患者的护理措施 减少或去除引起疼痛的原因缓解或解除疼痛的方法 药物止痛 患者自控镇痛泵的运用 物理止痛 针灸止痛 经皮神经电刺激疗法 TENS 药物止痛 WHO所推荐的癌症疼痛三阶梯疗法 目的 逐渐升级 合理应用镇痛剂来缓解疼痛 原则 按药效的强弱依阶梯顺序使用 使用口服药 按时 联合服药 用药剂量个体化 药物止痛 第一阶段 选用非阿片类药物 解热镇痛药和抗炎类药 主要用于轻度疼痛的患者 第二阶段 选用弱阿片类药 主要适用于中度疼痛的患者 第三阶段 选用强阿片类药 药物止痛 辅助用药 在癌痛治疗中 常采取联合用药的方法 即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用 常用辅助药有 1 弱安定药 如艾司唑仑和地西泮等 2 强安定药 如氯丙嗪和氟哌啶醇等 3 抗抑郁药 如阿米替林 患者自控镇痛泵的运用 患者自控镇痛 PCA patientcontrolanalgesia 泵 患者疼痛时 通过由计算机控制的微量泵主动向体内注射设定剂量的药物 符合按需镇痛的原则 既减少了医护人员的操作 又减轻了患者的痛苦和心理负担 患者自控镇痛泵的运用 电子泵 是装有电子计算机的容量型输液泵 优点 1 最大限度地满足个体镇痛要求 并可记录患者的使用情况 2 安全系数大 配有多种报警装置 患者自控镇痛泵的运用 一次性PCA泵 是利用机械弹性原理将储药囊内的药液以设定的稳定速度 恒定地输入患者的体内 优点为携带方便 轻巧 操作简单 价格低廉 患者自控镇痛泵的运用 PCA泵时的护理工作内容 评估患者的基本情况 指导患者正确使用PCA泵 确保PCA泵正常运转 记录镇痛方案与镇痛效果 定时监测生命体征变化 并作好详细记录 严格无菌操作 防止感染 防止并发症的发生 物理止痛 冷 热疗法理疗按摩与推拿 针灸止痛 根据疼痛的部位 针刺不同的穴位 使人体经脉疏通 气血调和以达到止痛的目的 经皮神经电刺激疗法 TENS 主要用于慢性疼痛的患者原理 采用脉冲刺激仪 在疼痛部位或附近放置2 4个电极 用微量电流对皮肤进行温和的刺激 使患者感觉有颤动 刺痛和蜂鸣 以达到提高痛阈 缓解疼痛的目的 五 疼痛患者的护理措施 心理护理 减轻心理压力 分散注意力 方法 1 参加活动 2 音乐疗法 3 有节律按摩 4 深呼吸 5 指导想象 6 松弛疗法 五 疼痛患者的护理措施 促进舒适 帮助患者采取正确的姿势 提供舒适整洁的病床单位 良好的采光和通风设备 适宜的室内温湿度 在进行各项护理活动前 给予清楚 准确的解释 将护理活动安排在镇痛药物显效时限内等 五 疼痛患者的护理措施 健康教育 准确描述 客观叙述 用药指导 效果评价 第四节患者的安全 一 影响安全的因素二 医院常见的不安全因素及防范三 保护患者安全的措施 一 影响安全的因素 感觉功能年龄目前的健康状况对环境的熟悉程度诊疗手段 二 医院常见的不安全因素及防范 物理性损伤及防范化学性损伤及防范生物性损伤及防范心理性损伤及防范医源性损伤及防范 物理性损伤及防范 机械性损伤温度性损伤压力性损伤放射性损伤 物理性损伤及防范 1 机械性损伤 常见有跌倒 撞伤等机械性损伤的防范措施 躁动不安 意识不清及婴幼儿 应根据情况使用床档或其他保护具 年老虚弱 偏瘫或长期卧床者 初次下床时应给予协助 并可用辅助器具或扶助行走 患者常用物品应放于容易获取处 预防跌倒 地面应保持整洁 干燥 移开障碍物 病室的走廊 浴室 厕所应设置扶手 浴室和厕所应设置呼叫系统 精神科病房 应注意将剪刀等器械收藏好 物理性损伤及防范 2 温度性损伤 热水袋 热水瓶所致的烫伤 冰袋 制冷袋等所致的冻伤 各种电器如烤灯 高频电刀等所致的灼伤 易燃易爆品如氧气 乙醚及其它液化气体所致的各种烧伤等 物理性损伤及防范 2 温度性损伤的防范措施 冷 热疗法的应用 严格按操作规程进行 注意听取患者主诉及观察局部皮肤的变化 易燃易爆品 强化管理 并加强防火教育 制定防火措施 护士应熟练掌握各类灭火器的使用方法 医院内的电路及各种电器设备 定期检查维修 对患者自带的电器设备 使用前应进行安全检查 并进行安全用电的知识教育 物理性损伤及防范 3 压力性损伤 长期受压所致的压疮 因高压氧舱治疗不当所致的气压伤等压力性损伤的防范措施 见相关章节 物理性损伤及防范 4 放射性损伤 主要因放射性诊断和治疗过程中处理不当所致 常见有放射性皮炎 皮肤溃疡坏死 严重者可致死亡 物理性损伤及防范 4 放射性损伤的防范措施 在使用X线或其他放射性物质进行诊断或治疗时 工作人员应穿铅衣外套 戴手套等进行自我保护 正确掌握照射剂量和时间 尽量减少患者不必要的身体暴露 保持照射野的标记 教育患者要保持接受放射部位皮肤的清洁 干燥 避免用力擦拭 肥皂擦洗及搔抓局部皮肤 化学性损伤及防范 通常是由于药物使用不当或错用引起防范措施 护理人员应具备一定的药理知识 严格执行药物管理制度 进行药疗时 严格执行 三查七对 注意药物的配伍禁忌 观察患者用药后的反应 向患者及家属讲解安全用药的有关知识 生物性损伤及防范 包括微生物及昆虫对人体的伤害防范措施 护士应严格执行消毒隔离制度 严格遵守无菌技术操作原则 加强各项护理措施 采取措施消灭昆虫 心理性损伤及防范 防范措施 以高质量的护理行为取得患者的信任 并建立良好关系 帮助患者与周围人群建立一个和睦的人际关系 注意对患者进行有关疾病知识的健康教育 引导患者采取积极乐观的态度对待疾病 医源性损伤及防范 医源性损伤 指由于医务人员言谈及行为上的不慎而造成患者心理或生理上的损伤 防范措施 医院应加强医务人员的思想道德教育 全面提升医务人员的素质 使其保持良好的服务态度 并制定相应的措施杜绝差错事故 做到有效防范 保障患者的安全 三 保护患者安全的措施 保护具的应用 保护具是用来限制患者身体或身体某部位的活动 以达到维护患者安全与治疗效果的各种器具 常用保护具 常用保护具 床档 bedsiderailrestraint 主要用于预防患者坠床 多功能床档 半自动床档 木杆床档约束带 restraint 用于保护躁动患者 限制身体或肢体活动 防止患者自伤或坠床 宽绷带 肩部约束带 膝部约束带 尼龙搭扣约束带支被架 overbedcradle 常用保护具 三 保护患者安全的措施 应用保护具的注意事项 严格掌握保护具应用的适应证 维护患者的自尊 保护具只宜短期使用 使用时 约束带下须垫衬垫 固定松紧要适宜 并定时松解 记录使用保护具的原因 时间 观察结果 相应的护理措施及解除约束的时间 随时评价保护具使用情况 三 保护患者安全的措施 应用保护具的健康教育 说明根据病情适当使用保护具是确保患者安全 便于治疗和护理顺利进行的有效措施 保护具的使用是短期行为 患者及家属的积极配合是非常必要的 使用期间与患者的良好沟通能满足患者的身心需要 避免紧张 焦虑和恐惧的发生 三 保护患者安全的措施 辅助器的使用 辅助器是为患者提供保持身体平衡与身体支持物的器材 是维护患者安全的护理措施之一 三 保护患者安全的措施 常用辅助器 拐杖 crutch 是提供给短期或长期残障者离床时使用的一种支持性辅助用具 手杖 cane 是一种手握式的辅助用具 常用于不能完全负重的残障者或老年人 三 保护患者安全的措施 使用辅助器的注意事项 使用者意识清楚 身体状态良好 稳定 选择适合自身的辅助器 使用者的手臂 肩部或背部无伤痛 以免影响手臂的支撑力 使用辅助器时 患者的鞋要合脚 防滑 衣服要宽松 合身 调整拐杖和手杖后 将全部的螺钉栓紧 橡胶底垫靠牢拐杖与手杖底端 选择较大的练习场地 同时地面应保持干燥 无可移动的障碍物 三 保护患者安全的措施 使用辅助器的健康教育 向患者及家属介绍拐杖或手杖的选用原则 使用方法 注意事项及相关知识 防止意外或不良反应的发生 第五章患者的清洁卫生 课程内容 第一节口腔护理第二节头发护理第三节皮肤护理第四节会阴部护理第五节晨晚间护理 第一节口腔护理 一 评估二 口腔的清洁护理 一 评估 自理能力了解患者每日清洁口腔的情况 如刷牙 漱口或清洁义齿等了解患者在口腔清洁过程中的自理程度对口腔卫生保健知识的了解程度评估患者对保持口腔卫生重要性及预防口腔出现异常情况的知识的了解程度 一 评估 口腔卫生状况护士一手持压舌板 一手置光源于适当位置 请患者将头稍稍后倾 张口 进行口腔检查 口腔护理评估表义齿配戴状况取下义齿前 先观察患者义齿配戴是否合适 取下义齿后 观察义齿的内套 有无结石 牙斑 食物残渣等 检查义齿表面有无破损 碎裂 二 口腔的清洁护理 口腔卫生指导义齿的清洁护理特殊口腔护理 口腔卫生指导 与患者讨论口腔卫生的重要性 定时检查患者口腔卫生情况对患者每日的口腔清洁应给予以下指导 清洁用具的使用 1 尽量选用外形较小 表面平滑的尼龙牙刷 2 牙刷在使用间隔时应保持清洁 干燥 3 牙刷应每隔三个月更换一次 4 选用的牙膏不应具有腐蚀性 以防损伤牙齿刷牙方法牙线使用法使用牙线 flossing 可清除牙齿间的牙菌斑 预防牙周病 并协助清除口腔内的碎屑 口腔卫生指导 义齿的清洁护理 义齿 denture 或假牙也会积聚一些食物碎屑 牙菌斑和牙石等 同样需要清洁护理其刷牙方法与真牙的刷法相同 特殊口腔护理 对于高热 昏迷 危重 禁食 鼻饲 口腔疾患 术后 生活不能自理的患者 护士应给予特殊口腔护理 specialoralcare 一般每日2 3次 如病情需要 应酌情增加次数 特殊口腔护理 第二节头发护理 一 评估二 头发的清洁护理 一 评估 头发及头皮状况观察头发的分布 浓密程度 长度 卫生状况 注意头发有无光泽 发质是否粗糙 尾端有无分叉 头皮有无瘙痒 抓痕 有无头皮屑 擦伤等情况头发护理知识及自理能力患者及家属对有关头发清洁护理知识的了解程度 患者的自理能力等 患者的病情及治疗情况患病及一些治疗的需要均会妨碍患者头发的清洁 二 头发的清洁护理 多数患者可自行梳理头发 但对于长期卧床 关节活动受限 肌肉张力降低或共济失调的患者 护士应协助完成头发的清洁和梳理床上梳头 combinghairinbed 床上洗头 shampooinghairinbed 灭头虱 虮法 二 头发的清洁护理 床上洗头 洗头的频度取决于个人的日常习惯和头发的卫生状况对于出汗较多或头发上沾有各种污渍的患者 应增加洗头的次数长期卧床的患者 应每周洗发一次遇有头虱的患者须经过灭虱处理后再将头发洗净根据现有条件可采取多种洗头方法 床上洗头 灭头虱 虮法 头虱生长于头发和头皮上 很小 呈卵圆形 浅灰色 其卵 虮 很像头屑 系固态颗粒 而不是薄鳞片 紧紧地粘在头发上 不易去掉发现患者有虱应立即消灭虱 虮 第三节皮肤护理 一 皮肤的评估二 皮肤的清洁护理三 压疮的预防与护理 一 皮肤的评估 颜色温度柔软性和厚度弹性 完整性和损伤感觉清洁度 颜色 苍白常见于休克或贫血患者 由于血红蛋白减少所致发绀皮肤粘膜呈青紫色 主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致常见于口唇 耳廓 面颊 肢端 颜色 发红由于毛细血管扩张充血 血流速度加快及红细胞含量增多所致黄疸皮肤 粘膜发黄 由于血中胆红素浓度增高所致多见于胆道阻塞等疾病色素沉着由于皮肤基底层的黑色素增多而致部分或全身皮肤色泽加深 温度 护士用手指的背部触摸患者皮肤 评估患者的皮肤温度皮肤的温度有赖于真皮层的血循环量皮肤温度可提示患者有无感染和循环障碍的存在皮肤的温度还会受室温影响 出现皮肤颜色的变化 皮肤评估 柔软性和厚度皮肤柔软性是指皮肤柔韧度或易于活动正常皮肤的厚度受身体部位 年龄及性别因素的影响弹性检查皮肤弹性时可从前臂内侧提起一点皮肤 再放松时如果皮肤很快复原 表明皮肤的弹性良好 皮肤评估 完整性和损伤检查皮肤有无破损 有无斑点 丘疹 水泡和硬结 应特别注意患者皮肤有无损伤存在以及损伤的状况感觉通过触摸评估患者皮肤的感觉功能 用轻而有力的压力触摸患者的皮肤 询问患者的皮肤感觉 同时让患者描述对你手指温度的感受清洁度通过嗅到患者身体的气味和观察患者皮肤的湿润 污垢和油脂情况来评估皮肤的清洁度 二 皮肤的清洁护理 皮肤卫生指导皮肤的清洁护理淋浴和盆浴 showerandtubbath 床上擦浴 bathinbed 背部按摩 backrub 皮肤卫生指导 清洁方法通过沐浴可清除积聚于皮肤上的油脂 汗液 死亡的表皮细胞和一些细菌皮肤清洁和沐浴还能刺激皮肤的血液循环清洁用品患者沐浴时 护士应根据患者皮肤的状况如干燥或油性 完整性 个人喜好及清洁用品使用的目的 效果来选择清洁及保护皮肤的用品 皮肤的清洁护理 淋浴和盆浴能够自行完成沐浴过程的患者可采用淋浴或盆浴进行沐浴护士协助患者的程度取决于患者的自理能力床上擦浴床上擦浴适用于制动 活动受限以及十分衰弱的患者如使用石膏 牵引 必须卧床等无法自行沐浴的患者背部按摩背部按摩可提供观察患者皮肤有无破损迹象的机会 并能促进患者皮肤的血液循环 三 压疮的预防与护理 压疮 pressureulcer 是身体局部组织长期受压 血液循环障碍 局部组织持续缺血 缺氧 营养缺乏 致使皮肤失去正常功能 而引起的组织破损和坏死 三 压疮的预防与护理 压疮发生的原因压疮的预防压疮的分期压疮的治疗与护理 压疮发生的原因 压力因素当持续性的垂直压力超过毛细血管压 正常为16 32mmHg 组织会发生缺血 溃烂坏死压疮不仅可由垂直压力引起 而且也可由摩擦力和剪切力引起 通常是2 3种力联合作用引起 压疮发生的原因 压力因素 垂直压力对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系压力因素 摩擦力由两层相互接触的表面发生相对移动时产生的摩擦力作用于皮肤 易损害皮肤的角质层 压疮发生的原因 压力因素 剪切力由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行 而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位 使两层组织产生相对性移位而引起的两层组织间发生剪切力时 血管被拉长 扭曲 撕裂而发生深层组织坏死剪切力是由压力和摩擦力相加而成 与体位有密切关系 压疮发生的原因 皮肤受潮湿或排泄物的刺激表皮角质层的保护能力下降 皮肤组织破溃 且很容易继发感染营养状况营养状况是影响压疮形成的一个重要因素年龄老年人皮肤松弛 干燥 缺乏弹性 皮下脂肪萎缩 变薄 皮肤易损性增加 压疮发生的原因 体温升高体温升高时 机体的新陈代谢率增高 组织细胞对氧的需要增加 加之身体局部组织受压 使已有的组织缺氧更加严重矫形器械使用不当应用石膏固定和牵引时 限制了患者身体或肢体的运动 特别是夹板内衬垫放置不当 石膏内不平整或有渣屑 矫形器械固定过紧或肢体有水肿时 容易使肢体血液循环受阻 而导致压疮发生 压疮的预防 评估高危患者危险因素 1 可通过评分方式对患者发生压疮的危险性进行评估 2 评分 16分时 易