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高血压病例分享 1 一般情况 病例摘要 主诉 男性 67岁 干部 因发现血压高5年 间断头晕 头痛2年 加重半月 现病史 患者于5年前单位体检时测血压l50 90mmHg 当时无不适症状 未服药 2年前无诱因出现头晕 头痛 不伴恶心和呕吐 曾就诊于铁西区医院 诊断为 高血压病 先后给予其口服拜新同 倍他乐克及依那普利治疗 均因药物副作用未坚持用药 血压控制不详 近半月不适症状加重且伴恶心 自测血压190 110mmHg来诊 发病以来无心悸 气短和心前区痛 无浮肿及尿少 进食 睡眠好 二便正常 体重无明显变化 2 既往史 体健 无冠心病 糖尿病和肾 脑血管疾病史 无药物过敏史 吸烟30余年 平均每日吸烟15支 不嗜酒 父亲死于高血压脑出血 母亲死于冠心病 查体 T36 P56次 分 Rl8次 分 BP185 100mmHg 身高 170cm 体重85kg 腹围 103cm 神清语明 发育正常 营养良好 两肺未及啰音 心界不大 各瓣膜听诊区未闻及杂音 A2 P2 肝脾肋下未及 未闻及血管杂音 双下肢不肿 3 辅助检查 心脏彩超 主动脉硬化 左房增大 室间隔肥厚 轻度二尖瓣返流 心电图 窦性心律 心率 56次 分 左室高电压 腹部超声 脂肪肝颈部血管超声 双侧颈动脉壁增厚 双肾及肾上腺超声 未见异常头部螺旋CT 未见异常 4 动态血压 白天 收缩压126 185mmHg舒张压65 105mmHg夜间 收缩压105 179mmHg舒张压60 95mmHg 5 化验检查 血常规 Hbl35g L WBC6 0 109 L N70 L30 PLT205 109 L 尿常规 粪便常规 肝功 ALT 47U L AST 52U L血尿酸 458 mol L血肌酐 112mmol L血糖 FBG 7 8mmol L PBG 12 3mmol L HbA1C 7 2 离子I组 K4 2mmol L Na140mmol L CL92mmol L血脂 CHOL6 5mmol LTG2 7mmol LHDL C0 94mmol LLDL C4 38mmol L 6 诊断 2级高血压病 极高危险组 2型糖尿病高脂血症 7 诊断依据 根据入院测血压及血压监测结果 合并 3个危险因素 老年男性 吸烟 高胆固醇血症 糖尿病等 8 鉴别诊断 1肾实质性高血压2肾血管性高血压3原发性醛固酮增多症4嗜铬细胞瘤5皮质醇增多症6主动脉缩窄 9 影响预后的危险因素 脉压年龄 女性 65岁 男性 55岁血脂家族史 10 治疗 阿司匹林100毫克qn乐息平4毫克qd代文80毫克qd瑞舒伐他汀10毫克qn二甲双胍0 5bid 12 疗效及副作用 治疗期间观察血压平稳下降 无低血压发生 2周后血压降至正常 波动在120 135mmHg 65 80mmHg之间 无面部潮红 心悸 踝部浮肿等副作用 一月后动态血压监测示 白天 收缩压108 135mmHg舒张压57 80mmHg夜间 收缩压105 128mmHg舒张压57 80mmHg 13 化验指标 血常规 Hbl32g L WBC5 8 109 L N68 L320 PLT202 109 L 尿常规 肝功 ALT 40U L AST 50U L血尿酸 426mmol L血肌酐 105mmol L血糖 FBG 6 6mmol L PBG 8 1mmol L HbA1C 6 5 离子I组 K4 0mmol L Na138mmol L CL92mmol L血脂 CHOL5 6mmol LTG2 3mmol LHDL C0 92mmol LLDL C3 26mmol L 14 半年随访 已停用代文口服 仅乐息平4毫克qd 血压波动在115 130mmHg 65 80mmHg之间 肝功 ALT 35U L AST 38U L血尿酸 418mmol L血肌酐 103mmol L血糖 FBG 6 0mmol L PBG 7 5mmol L 血脂 CHOL5 3mmol LTG2 2mmol LHDL C0 94mmol LLDL C2 46mmol L 15 对老年和低肾素活性患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用对嗜酒患者有显著降压作用适于合并糖尿病 冠心病或外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用 CCB治疗高血压的优势 16 2007ESH ESC指南 CCB增添优先适应证 GiuseppeMancia etal JournalofHypertension2007 25 1105 1187 17 高膜亲和力 血浆半衰期短 贮存在细胞膜脂质双层中 缓慢释放至钙通道 是平稳降压的药理基础 长效 平稳 持久降压避免小动脉迅速 爆发式 扩张 踝部水肿发生率更低 良好耐受乐息平 的高膜亲和力机制充分发挥其细胞膜内的抗氧化作用 而显示强抗动脉粥样硬化效应 第三代高亲脂性CCB乐息平 药理作用机制的意义 18 乐息平的高T P比值 峰 谷 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 99 0 5 10 15 20 25 安慰剂4mg 89 0 5 10 15 20 25 MeredithPAetal JCardiovascPharmacol1997 30Suppl 2 S10 4 19 T P 高血压治疗过程中 在前一次药物终末 下一次剂量使用前的血压低值 谷效应 与药物最大降压作用 峰效应 血压的比值 是评价药物作用及持续时间的一个有效指标 20 第三代高亲脂性CCB乐息平 24小时平稳有效降压