高血压病演讲一PPT课件.ppt

高血压病防治 郎溪县中医院内科江正志医师 治疗标准 心血管危险因素 吸烟 肥胖 糖尿病 血脂异常 高龄 家庭早发 血压升高 坐位时间太长 高 治疗目标 一 对于高血压病人而言 治疗的主要目标为最大程度地降低心血管疾病的总体风险 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗 所有高血压患者的血压应至少降至140 90mmHg以下 如能耐受 还应降至更低 治疗目标 二 对于糖尿病患者以及高危或极高危患者 目标血压应至少降至130 80mmHg以下 所有患者均应适时采取改变生活方式的措施 正常高值血压和其他危险因素的人群也应采取改变生活方式的措施 以降低高血压风险 改变生活方式不应为空口白话 而应该付诸于实际行动 并有专家支持和定期强化 改变生活方式 改变生活方式 具体措施 戒烟减重及维持体重减少酒精过量摄入体育锻炼减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入 减少饱和脂肪酸及总脂肪的摄入 改变生活方式 由于对生活方式措施长期依从性差 加之降压效果也有很大差异 因此应对接受非药物治疗的患者进行长期密切随访 以期在必要时及时开始药物治疗 降压药物的选择 一般原则 将收缩压和舒张压降至目标水平 应使用有效降压药物且为足量应用 必要时联合用药 应用长效降压药物 以使降压效应持续 小时 避免或尽量减少副作用 降压药物的选择 最好选择 天服用 次 降压作用持续 小时的药物 因为患者对这种简单治疗的依从性较好 降压药物的选择 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 五大类降压药物 噻嗪类利尿剂钙拮抗剂 阻滞剂这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗 降压药物的选择 代谢综合征或糖尿病患者不应该使用 阻滞剂 尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时 因为使血压降至目标水平 大多数患者需要使用 种或更多种的药物 然而有研究证实 在许多情况下某些药物无论作为起始治疗或作为联合治疗的一部分均优于其他药物 降压药物的选择 患者既往使用某类药物的有利或不利经验 药物对患者心血管危险因素的影响 患者合并亚临床器官损伤 临床心血管疾病 肾病或糖尿病时 某些药物的疗效可能优于其他药物 合并其他共存疾病可能会限制特定类型降压药物的使用 与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性 降压药物的选择 无论个体患者抑或医疗机构均应该考虑药物费用 但权衡诸因素时 疗效 耐受性和对患者的保护效应优先于费用考虑 应继续关注药物的副作用 因为副作用是无依从性的首要原因 就副作用而言 尤其对不同的患者 各种药物均不同 降压作用应持续 小时 可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认 降压药物的选择首选药物 亚临床器官损害首选药物左室肥厚 钙拮抗剂 无症状动脉粥样硬化 钙拮抗剂微量白蛋白尿 肾功能不全 降压药物的选择首选药物 临床事件首选药物卒中病史任何一种降压药物心梗病史 阻滞剂心衰 阻滞剂利尿剂 醛固酮拮抗剂房颤复发性 持续性 阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂肾衰 蛋白尿 袢利尿剂外周动脉疾病钙拮抗剂 降压药物的选择首选药物 临床情况首选药物代谢综合征 钙拮抗剂糖尿病 妊娠甲基多巴 钙拮抗剂 阻滞剂黑人钙拮抗剂 利尿剂单纯收缩期高血压钙拮抗剂 利尿剂 降压药物的禁忌证 药物绝对禁忌证相对禁忌证 阻滞剂哮喘代谢综合征房室传导阻滞糖耐量异常 2度或3度 外周动脉疾病慢性阻塞性肺病运动员噻嗪类利尿剂痛风妊娠代谢综合征糖耐量异常 降压药物的禁忌证 药物绝对禁忌证相对禁忌证钙拮抗剂快速性心律失常 二氢吡啶类 心衰钙拮抗剂房室传导阻滞 2度或3度 非二氢吡啶类 心衰ACEI妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄 降压药物的禁忌证 药物绝对禁忌证相对禁忌证ARB妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄醛固酮拮抗剂肾衰高钾血症 联合用药 无论使用何种降压药物 单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平 大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平 目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案 起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗 均为低剂量 随后如有必要 可增加药物剂量或药物种类 联合用药 对于血压轻度升高 总体心血管风险偏低或中等的患者 起始治疗可选择弹药治疗 对于最初血压为2级或3级 或者总体心血管风险高或极高的患者 最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗 若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制 则需要联用3种或3种以上的药物 在无并发症的高血压患者和老年人中 通常应逐渐降压 而在高危高血压患者中 应将血压快速降至目标水平 起始治疗最好选择联合用药快速调整剂量 联合用药 噻嗪类利尿剂 阻滞剂 阻滞剂钙拮抗剂 联合用药 噻嗪类利尿剂 阻滞剂 阻滞剂钙拮抗剂 特殊人群降压药物的选择 一 老年人的降压治疗 在年龄 60岁 存在收缩期 舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者进行的随机实验表明 降压治疗可明显降低心血管发病率和死亡率 起始用药可选择噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂 ACEI ARB 阻滞剂 起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢 因为老年人出现不良反应的可能性较大 尤其是高龄和体弱的患者 特殊人群降压药物的选择 一 老年人的降压治疗 降压目标与年轻患者相同 许多老年患者需使用2种或以上的药物控制血压 而实现收缩压降至140mmHg以下可能有难度 应该结合危险因素 靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物 鉴于体位性低血压的发生风险增加 所以也应在直立体位时测量血压 降压治疗是否有益于年龄 80岁的人群尚无定论 然而患者达到80岁时 若原有的治疗有效且耐受性良好 则不应中断 特殊人群降压药物的选择 二 糖尿病患者的降压治疗 对所有糖尿病患者均应提倡积极进行合理的非药物治疗 2型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入 目标血压应 130 80mmHg 而血压处于正常高值时即应开始应用降压药物进行治疗 现有证据显示 降压对肾脏具有保护效应 延缓肾脏损害的出现及进展 特殊人群降压药物的选择 二 糖尿病患者的降压治疗 肾素 血管紧张素阻滞剂应为联合治疗的常规组分 若此类药物单药治疗即可达标 则首选此疗法 出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗 肾素 血管紧张素阻滞剂具有明显的减低尿蛋白的效应 应为首选药物 治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干扰措施 包括使用他汀类药物 因为患者发生体位性低血压的可能性较大 所有也应在直立位时测量血压 特殊人群降压药物的选择 三 肾功能不全患者的降压治疗 肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关 防止肾功能不全进展的两项基本要求 严格控制血压 降低尿蛋白水平 使其尽可能接近正常 为了达到目标血压 通常需要联用多种降压药物 包括袢利尿剂 特殊人群降压药物的选择 四 脑血管疾病患者的降压治疗 在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中 降压治疗可显著降低卒中的复发率 也可降低相关心脏事件的高发风险 降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益 目标血压应 130 80mmHg 可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压 目前在ACEI和ARB联用利尿剂和常规治疗或在这些治疗基础上应用方面获得了较多的临床资料 特殊人群降压药物的选择 五 冠心病患者的降压治疗 对心梗存活患者应早期使用 阻滞剂 ACEI或ARB 可降低心梗复发率和死亡率 伴有慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益 不同药物及联合的益处可能与血压下降程度有关 有研究显示 最初血压 140 90mmHg和血压降至130 80mmHg左右或更低时具有一定益处 特殊人群降压药物的选择 六 心衰患者的降压治疗 在患有慢性心衰的高血压患者中 高血压病史也有一定益处 这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗 也可以在其基础上使用 阻滞剂 ACEI ARB以及醛固酮拮抗剂治疗 应避免使用钙拮抗剂 除非需要控制血压或心绞痛症状 舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见 预后不良 目前尚无证据显示何种降压药物更具有优势 特殊人群降压药物的选择 七 女性高血压的治疗 男性和女性患者中降压药物的疗效和降压获益可能相近 鉴于ACEI和ARB对妊娠妇女有潜在的致畸作用 因此应避免将其用于妊娠和计划妊娠的女性 特殊人群降压药物的选择 七 女性高血压的治疗 口服避孕药中即使雌性激素含量较低 亦可增加高血压 卒中和心梗的风险 女性高血压患者可选择仅含有孕激素的避孕药 但有关这类药物对心血管的影响尚未进行全面的探讨 特殊人群降压药物的选择 七 女性高血压的治疗 高血压不严重时 可以选择口服甲基多巴 拉贝洛尔 钙拮抗剂和 阻滞剂进行治疗 伴发肺水肿的子痫前期患者可选用硝酸甘油 鉴于子痫前期血浆容量减少 因此这类患者不适宜进行利尿剂治疗 硫酸镁治疗惊厥有效 特殊人群降压药物的选择 七 女性高血压的治疗 病情紧急时 选择静脉注射拉贝洛尔 口服甲基多巴及口服硝苯地平进行治疗 由于静脉注射肼苯哒嗪围产期不良反应过大 不再使用 高血压危象时 可静脉注射硝普钠 但应避免长期使用 胎儿氰化物中毒 低剂量阿司匹林可作为有早发子痫前期病史女性的预防用药 难治性高血压之原因 一 治疗方式依从性差 改变生活方式失败 如体重增加 大量饮酒 吸烟等 持续性服用升压药物 如甘草 可卡因 糖皮质激素 非甾体类抗炎药等 阻塞性睡眠呼吸暂停 未察觉的继发原因 不可逆或几乎不可逆的器官损害 难治性高血压之原因 二 以下原因所致的容量负荷过重 利尿剂治疗不足 进行性肾功能不全 高盐摄入 醛固酮增多症 假性高血压 单纯诊室高血压 患者上肢较粗未使用较大的袖带 相关危险因素的治疗 一 脂代谢异常 所有确诊为心血管疾病或患有 型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗 旨在使血清总胆固醇 mmol L LDL 2 5mmol L 甚至更低 若可能 无明显心血管疾病 但心血管风险较高的患者即使基线总胆固醇和LDL胆固醇未升高 也应该接受他汀类药物的治疗 相关危险因素的治疗 二 抗血小板治疗 有心血管事件病史的高血压患者 若无过高的出血风险 则应进行抗血小板治疗 岁以上 无心血管疾病病史 血清肌酐中度升高或心血管风险较高的患者也应该考虑使用小剂量阿司匹林治疗 经研究证实 在上述各种情况下 这种干预治疗均有良好的获益 为了将出血性卒中的风险降至最低 应在血压控制良好后开始抗血小板治疗 相关危险因素的治疗 三 糖代谢异常 对同时有高血压和糖尿病的患者而言 有效控制血糖极为重要 在这些患者中 糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖 m