ACS的抗血小板治疗.ppt

ACS的抗血小板治疗 1 斑块破裂 血小板活化与聚集 非闭塞性血栓 急性综合征 冠状动脉脑血管外周 闭塞性血栓 愈合与溶解 斑块生长 动脉粥样硬化血栓形成与进展 血小板活化与聚集的核心作用 DrouetL CerebrovascDis2002 13 suppl1 1 6 2 不同种类抗血小板聚集药的作用机理 抑制作用 促进作用 PGI2PGE1 促进 腺苷酸环化酶 ATP cAMP 5 AMP PDE 西洛他唑 Ca2 Ca Ca2 Ca 贮藏颗粒 释放ADP 5 羟色胺等 膜磷脂 花生四烯酸 PGG2 H2 TXA2 二次聚集 诱导血小板聚集引起血管收缩 血栓素合成酶 氯吡格雷 阿司匹林 环氧化酶 纤维蛋白原 GPIIb IIIa受体拮抗剂 ADP受体 3 阿司匹林 冠心病抗血小板治疗的基石 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ 2002 324 71 86 阿司匹林使严重血管事件风险下降约1 4 阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1 3 阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1 4 阿司匹林使血管性死亡风险下降约1 6 4 阿司匹林 冠心病抗血小板治疗的基石 慢性稳定型心绞痛既往心肌梗死史冠状动脉搭桥术 外周血管疾病冠心病合并糖尿病患者心房颤动瓣膜置换术后ST段抬高的ACS 非ST段抬高的ACS 择期PCI ASA长期应用 术前无需停用ASA 术后24h开始长期服用ASA 与氯吡格雷合用 ASA在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005中国专家共识 5 波立维 阿司匹林 所有急性冠脉综合征患者的基础治疗 非ST段抬高型急性冠脉综合征 NSTEMI UA ST段抬高型急性冠脉综合征 STEMI 6 氯吡格雷在AMI中的应用CLARITYTIMI 28study 溶栓 ASA 肝素 氯吡格雷300mg 75mgqd 冠脉造影 2 8days 随机分组 安慰剂 试验用药 30天临床随访 两组中的PCI患者均开放服用维持量 随机 双盲 安慰剂对照试验3491pts 年龄18 75岁 STEMI 12hrs 试验设计 NEJM2005 352 1179 1189 主要终点 SCA证实血流TIMI0 1级或SCA前死亡 再梗死 7 Placebo Clopidogrel P 0 00000036 OddsRatio0 64 95 CI0 53 0 76 1 0 0 4 0 6 0 8 1 2 1 6 Clopidogrelbetter Placebobetter n 1752 n 1739 36 OddsReduction CLARITYTIMI 28试验 标准溶栓和ASA治疗 氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率 NEJM2005 352 1179 1189 8 终点事件 0 5 10 15 0 5 10 15 20 25 30 Placebo Clopidogrel OddsRatio0 80 95 CI0 65 0 97 P 0 026 20 CLARITYTIMI 28试验 30天临床联合终点事件 心性死亡 MI UTVR days 9 COMMIT CCS 2试验 Dayssincerandomisation upto28days Event 9 RRR P 0 002 Placebo ASA 2311events 10 1 Clopidogrel ASA 2125events 9 3 随机化后天数 d 死亡 MI 中风 氯吡格雷减少AMI患者缺血复发事件 28d ACC2005 中国1250家医院参加的多中心 随机 双盲临床试验N 45851 10 2007年AHA ACCSTEMI重点更新版指南对氯吡格雷的推荐 不论STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗 都应该在阿司匹林的基础上每天联合口服氯吡格雷75mg氯吡格雷治疗应至少持续14天 对75岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者 口服300mg氯吡格雷负荷剂量是合理的 STEMI患者长期 如1年 服用75mg氯吡格雷 每天口服 是合理的 不论患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗 所有未采用支架的STEMI患者 仅药物治疗或仅PTCA而未植入支架 氯吡格雷治疗应至少持续14天 STEMI患者长期 如1年 服用75mg氯吡格雷 每天口服 是合理的 不论这些患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗 11 0 00 0 02 0 04 0 06 0 08 0 10 0 12 0 14 CumulativeHazardRate Clopidogrel ASA 3 6 9 Placebo ASA MonthsofFollow up P 001N 12562 0 12 20 RelativeRiskReduction YusufS etal NEnglJMed 2001 345 494 502 MI 中风 心血管死亡 氯吡格雷在NSTE ACS中的作用 12 波立维对采用药物治疗的ACS患者疗效与对采用介入治疗 PCI CABG 的患者一样有效 PCIwasalsoreferredtoasPTCA Otherstandardtherapieswereusedasappropriate PTCA percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty FoxKAAetal Circulation 2004 110 1202 1208 波立维l ASA 安慰剂 ASA 随访天数 CumulativeHazardRate 药物治疗患者 对计划择期CABG且正在服用波立维的患者 应在CABG前5填内暂停5 7天波立维 随访天数 波立维 ASA 安慰剂 ASA PCI 和 或CABG CURE的后续分析 13 2007年NSTEACS指南 所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷 再以每天75mg维持剂量治疗 除非有极高出血风险 否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌 改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者 可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能 2007年AHA ACCNSTE ACS指南对氯吡格雷的建议 IIIaIIbIII B A A 如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受 应服用氯吡格雷 负荷剂量300 600mg 维持剂量75mg 天 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷 负荷剂量300 600mg 维持剂量75mg 天 或静脉GPIIb IIIa受体抑制剂 采用保守治疗患者 应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷 负荷剂量300 600mg 维持剂量75mg 天 阿司匹林和抗凝治疗 至少持续1个月 最好持续1年 2007年ESCNSTE ACS指南对氯吡格雷的推荐 IIIaIIbIII B A A 14 CombinedEndpointOccurrence MonthsFromRandomization 27 RRRP 0 02 Placebo ASAClopidogrel ASA 0 5 10 8 5 11 5 0 3 6 9 12 SteinhublS JAMA 2002 288 2411 2420 MI 中风 心血管死亡 氯吡格雷 ASA PCI的标准抗血小板治疗 CREDOstudy PCI后长期两联抗血小板治疗减少缺血事件 15 SabatineMSetal JAMA2005 294 1224 32 氯吡格雷预治疗减少PCI围术期缺血事件 PCI前氯吡格雷预治疗 疗效 时机与剂量 16 p 0 05vs 300mgLD 氯吡格雷负荷量 300 600 900 mg ALBIONStudy MontalescotG JACC2006 48 931 8 G BIONDI ZOCCAI SCAI2007 600mg优于300mg 10项临床研究Meta分析结果 死亡 MI 30d 18 7 8 P 0 96 ARMYDA 4随机对照研究 PCI术前4 6h给安慰剂 n 180 PCI术前4 6h给氯吡格雷600mg n 176 接受长期氯吡格雷75mg d者PCI前需要负荷量吗 主要终点 死亡 MI及TVR 30d DiSciascioG TCT2007 19 ARMYDA 5随机对照研究 8 11 P 0 56 PCI术前4 6h给药 Pre load n 174 PCI术前导管室给药 In Lab n 176 比较氯吡格雷600mg负荷量给药时机 主要终点 死亡 MI及TVR 30d DiSciascioG TCT2007 20 ISAR CHOICE 2研究 氯吡格雷600mg PCI Day0 氯吡格雷75mg d 氯吡格雷150mg d N 29 Day30 N 31 成功 随机化 2h 血小板功能测定 光学比浊法 VerifyNow EurHeartJ2007 28 1814 1819 氯吡格雷维持量 75mg还是150mg 21 150mg d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强 ADP诱导的血小板聚集率 P2Y12活性单位 VerifyNow ISAR CHOICE 2研究结论 EurHeartJ2007 28 1814 1819 22 高维持量氯吡格雷治疗临床研究 沈阳军区总医院经验 ACS R 氯吡格雷75mg d 成功植入DES 氯吡格雷150mg d 氯吡格雷75mg d 氯吡格雷75mg d 30d 1year 主要终点 全因死亡 非致死MI及血运重建次要终点 出血事件 N 307 N 301 23 87 0 79 8 两组无MACE生存率K M曲线 24 亚组分析 高危病人获益更多 25 研究设计 氯吡格雷高剂量组氯吡格雷600mg负荷剂量第1天 接第2 7天150mg 第8 30天75mg 氯吡格雷标准剂量组氯吡格雷300mg 安慰剂 第1天 接第2 7天75mg 安慰剂 第8 30天75mg 随机分组 随机分组 ASA低剂量组第1天至少300mg D2 D3075 100mg ASA高剂量组第1天至少300mg D2 D30300mg 325mg ASA高剂量组第1天至少300mg D2 D30300mg 325mg ASA低剂量组第1天至少300mg D2 D3075 100mg 计划早期介入治疗的UA NSTEMI患者 即有意在24小时内尽早行PCI的患者 随机分组 PCI 经皮冠脉介入术UA NSTEMI 不稳定心绞痛 非ST段抬高型心梗 CURRENT 进行中 26 高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人 但还需更多临床证据 ACC AHA2005PCI指南推荐 27 PCI后长期氯吡格雷治疗 CUREstudy持续服用氯吡格雷平均9个月心脑血管事件风险下降20 CREDOstudy持续服用氯吡格雷12个月心脑血管事件风险下降27 28 BASKET LATE 6个月后停用氯吡格雷 PCI后7 18月 DES时代的特殊问题 迟发支架内血栓 DES组心源性死亡 心梗的发生率明显升高 大多数事件由血栓引起 29 DES术后氯吡格雷治疗长期疗效DukeRegistry Endpoint 校正的死亡和心梗发生率 6个月 2年 Difference 4 1 3 5P 02 Difference 0 5 2 7P 70 EisensteinEL etal JAMA 2007 297 2 159 168 DES 1501例 BMS 3165例 30 Circulation 2007 115 813 818 对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者 强烈建议不要植入DES加强病人教育及院后管理 停抗血小板药前务必与心血管医生联系任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性 择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行 DES12个月后 BMS1个月后 DES术后持续两联抗血小板治疗至少1年 31 N 162 N 166 ELISA 2 GPIIb IIIa拮抗剂 GPI 在ACS中的应用 NSTEACS患者随机接受三联 ASA 氯吡格雷300mg 替罗非班 或两联 ASA 氯吡格雷600mg 抗血小板治疗 RasoulS etal EurHeartJ2006 27 1401 7 ELISA 2 高危ACS患者应用GPI可获益 RasoulS etal EurHeartJ2006 27 1401 7 高危ACS患者PCI术前提前应用GPI Upstream CCU给药 HDB PCI术前大剂量bolus给药 TMPG TIMI心肌灌注分级 JACC2006 47 522 8 EVERESTstudy AAVS SVS SCAI SVMB SIR ACC AHA2005PAD治疗指南 其他抗血小板治疗药物 西洛他唑治疗下肢动脉疾病 间歇性跛行 IA 西洛他唑在心血管疾病的应用 有血管扩张作用 可用于治疗由动脉粥样硬化 大动脉炎 血栓闭塞性脉管炎 糖尿病所致的慢性动脉闭塞症改善肢体缺血引起的慢性溃疡 疼痛 发冷及间歇跛行 适应症 无心血管疾病适应症 不良反应 血管扩张引起的头痛 头晕及心悸等腹胀 恶心 呕吐 胃不适 腹痛等消化道症状其他 第三代ADP受体拮抗剂 Prasugrel 双盲随机 ACS STEMIorUA NSTEMI PlannedPCI ASA PRASUGREL60mgLD 10mgMD CLOPIDOGREL300mgLD 75mgMD 主要终点 心血管死亡 MI 卒中次要终点 心血管死亡 MI 卒中 缺血性血运重建支架血栓 ARC确定 很可能的 安全终点 TIMI主要出血 危及生命的出血 中位数治疗时间 12个月 N 13600 TRITONTIMI38study 临床获益死亡 MI 卒中 主要出血 非CABG 0 5 10 15 0 30 60 90 180 270 360 450 Days Endpoint HR0 87P 0 004 13 9 12 2 Prasugrel Clopidogrel ITT 13608 AHA2007 38 安全性结果 Prasugrel组所有出血均有显著增加 39 Prasugrel每减少一例心血管死亡 则大概增加一例致死性出血 临床实践中 Prasugrel将占有一席之地 但不适合应用于每个ACS患者 FDA可能需要更多的临床研究来确定Prasugrel是否能够被批准上市 研究中氯吡格雷没有应用理想的负荷剂量 这与临床实践不符 Prasugrel的大部分获益来自药物应用的早