2型糖尿病患者健.ppt

型糖尿病患者健康管理 1 健康管理服务规范的主要内容 2 糖尿病的定义 糖尿病是一组以高血糖为特征的常见的代谢疾病群 高血糖是由于胰岛素分泌不足和 或作用不足所致 慢性高血糖可导致各种器官尤其眼 肾 神经 心及血管损害 引起功能不全或衰竭 遗传及环境因素共同参与了发病过程 3 近30年来 我国糖尿病患病率显著增加 1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示 糖尿病的患病率为0 67 2002年糖尿病的流行情况调查显示 城市人口的糖尿病患病率为4 5 12007年6月 2008年5月 一项由杨文英教授牵头的调查研究 14个省和直辖市的46239例20岁以上成年人 结果显示我国糖尿病患病率为9 7 22010年 一项由宁光教授等进行的调查研究 纳入98658例成年人 结果显示中国成人糖尿病患病率达11 6 3 1 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南20102 YANGWY etal NEnglJMed 2010Mar25 362 12 1090 101 3 NingGuang etal JAMA 2013 310 9 948 958 2010年我国糖尿病患者已达1 139亿 4 我国2型糖尿病诊断率低 达标率低 并发症患病率高 1 YuXu etal JAMA 2013 310 9 948 958 2 JiLN etal BMCPublicHealth 2013Jun21 13 602 3 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南2013版 2型糖尿病患者并发症患病率分别为 高血压34 2 脑血管病12 6 心血管病17 1 下肢血管病5 2 3 2010年中国有糖尿病患者1 139亿 未确诊人群占糖尿病人群的70 1 2013年发表的一项由纪立农教授牵头的研究中 纳入中国2型糖尿病患者238639例 经治疗后患者的达标率为31 78 HbA1c 7 2 诊断率低 达标率低 并发症患病率高 5 诊断标准的设定糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖 而不是毛细血管血的血糖检测结果采用WHO 1999年 糖尿病诊断标准目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病糖尿病漏诊率指南指出 仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高建议 已达到糖调节受损的人群 应行OGTT检查理想选择 同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值 中国糖尿病诊断标准的设定 6 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 6 糖代谢状态分类WHO1999 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 7 7 糖尿病的诊断标准 8 注 空腹状态指至少8h没有进食热量 随机血糖指不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 不能用来诊断空腹血糖受损 IFG 或糖耐量异常 IGT 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索 但尿糖不作为糖尿病诊断指标 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 8 糖尿病病因学分类WHO1999 9 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 9 我国糖尿病流行的特点和原因 特点2型糖尿病为主 占90 0 以上1型糖尿病5 0 其他类型糖尿病0 7 经济发达程度与糖尿病患病率有关发达地区患病率明显高于不发达地区 城市高于农村未诊断的糖尿病比例高于发达国家我国新诊断的糖尿病患者占总数的60 美国约48 男性 低教育水平是糖尿病的易患因素男性患病风险比女性增加26 文化程度大学以下人群糖尿病发病风险增加57 表型特点我国糖尿病患者BMI 25kg m2 餐后高血糖比例高国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料 近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加糖尿病合并心血管疾病常见 原因城市化老龄化生活方式改变肥胖和超重比例增加筛查方法糖尿病患者生存期增加 10 糖尿病慢性并发症 慢性并发症的病理基础为血管病变 分为大血管病变和微血管病变两种类型 大血管病变包括冠心病 脑血管病和外周血管病等 微血管病变包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变 大血管病变 糖尿病患者发生心血管疾病的危险性为非糖尿病 DM 的2 4倍 且病变发病年龄早 广泛 严重 预后差 心脑血管疾病是2型糖尿病最主要死亡原因 糖尿病肾病 主要表现为蛋白尿 水肿及高血压 血清肌酐 尿素氮升高 最终发生肾衰竭 11 糖尿病性神经病变 主要包括周围神经和自主神经病变 糖尿病性视网膜病变 是导致失明的主要原因之一 按眼底改变可分早期非增殖型视网膜病变和晚期增殖性视网膜病变 糖尿病足 指因末梢神经病变 下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变 感染 感染常见 如皮肤化脓性感染 疖 痈 肺结核 肾盂肾炎 胆道感染 齿槽脓肿和真菌感染 足癣 甲癣 体癣 阴道炎 等 糖尿病慢性并发症 12 服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 糖尿病健康管理服务对象 13 型糖尿病筛查 每年要提供至少4次面对面的随访 每年应至少进行1次较全面健康检查 服务内容 筛查 随访 年检 糖尿病健康管理服务内容 14 2型糖尿病筛查与发现渠道利用分期分批进行特殊人群体检 如单位集中体检利用其他体检方式 如司机体检 婚前体检等通过各级医院门诊 乡镇卫生院及社区卫生服务中心检查加强对非内分泌专科医生的培训 使之能尽早发现糖尿病对糖尿病高危人群筛查居民健康档案 通过建立居民健康档案时的血糖测量和询问 发现糖尿病患者 糖尿病筛查 15 糖尿病高危人群 16 糖尿病筛查 筛查 17 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育 建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖 并接受医务人员的生活方式指导 将检出的高危人群登记造册 有条件的乡镇 社区可建立高危人群信息库 进行定期随访和管理 通过门诊 上门随访等途径 给予高危人群个体化生活方式指导 开具 糖尿病健康教育处方 针对危险因素实施干预 健康教育内容 什么是糖尿病 糖尿病的危害 糖尿病的危险因素 高危人群定期监测血糖的必要性 高危人群的管理 18 动嘴 动手 动脑 2型糖尿病患者随访流程图 随访内容 辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民 1 测量血糖 血压2 评估是否存在危急情况 血糖 16 7mmol L或血糖 3 9mmol L 收缩压 180mmHg和或舒张压 110mmHg 有意识或行为改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸 出汗 食欲减退 恶心 呕吐 多饮 多尿 腹痛 有深大呼吸 皮肤潮红 持续性心动过速 心率超过100次 分钟 体温超过39摄氏度视力模糊 眼痛 有上述情况之一紧急处理后转诊 转诊后 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应在2周内主动随访转诊情况 若不需紧急转诊 询问并评估上次随访到此次随访期间的症状 并存的临床症状最近一次各项辅助的检查结果测量体重 计算BMI 检查足背动脉搏动评估患者生活方式 包括吸烟 饮酒 运动 饮食控制等评估患者服药情况 转诊 所有随访信息填在糖尿病患者随访服务记录上 相关内容记录到糖尿病患者登记薄中 并反馈给患者 手册 随访信息及时录入本人电子档案管理系统 填写转诊单 19 足背动脉搏动位置 20 指导糖友检查足背动脉 21 2型糖尿病患者健康管理登记薄 李某某 01 男 54岁 1 13 4 9 4 21 5 6 8 7 11 9 2013 6 8 7 6 7 8 6 7 6 6 6 8 孙某某 02 男 74岁 2 5 2 18 5 20 8 23 11 9 16 8 6 6 6 8 6 7 6 8 2014 转诊单 转诊单 22 23 查看人员信息管理 24 分类干预 25 对所有的患者进行针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标在下一次随访时评估进展告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 如血糖控制平稳的患者 再度出现血糖升高并难以控制 血糖波动大 出现新的靶器官损害 服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应等 26 对确诊的2型糖尿病患者 每年进行1次较全面的健康体检 体检可与随访相结合 健康体检表内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 若为老年患者还应进行认知功能 情感状态初筛检查和相关辅助项目 包括血常规 尿常规 肝功能 血清谷草转氨酶 血清谷丙转氨酶和总胆红素 肾功能 血清肌酐和血尿素氮 空腹血糖 血脂和心电图检测 体检结果以书面形式反馈给本人 27 糖尿病管理五方面内容 28 28 糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风险显著增加 减少糖尿病患者发生大血管 微血管病变的风险依赖于 高血糖的控制其他心血管疾病危险因素的控制不良生活方式的改善控制糖尿病的治疗方法不仅需要药物治疗还需要对血糖和其他心血管危险因素进行监测 以了解控制是否达标 并根据治疗目标调整治疗糖尿病是一种终身性疾病 糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键 糖尿病的教育和管理 29 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 29 基本原则 限于目前医学水平 糖尿病仍然是终身性疾病 因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注近期目标 控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症远期目标 通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症 提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命目标和形式形式 大课堂式 小组式 个体化的饮食 运动 血糖监测和培养自我管理能力的指导目标 使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力 糖尿病的教育和管理基本原则 目标形式 30 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 30 糖尿病的教育和管理内容 31 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 31 初诊方案 确定个体化的治疗目标初诊 详细询问糖尿病及其并发症的临床症状 了解糖尿病的家族史已诊断 复习以往的治疗方案和血糖控制情况 并进行相应体格检查和化验检查制定最初需要达到的目标及应该采取的措施随诊方案查看患者血糖记录手册 分析化验结果如空腹和餐后血糖 HbA1c讨论饮食及运动方案的实施情况 询问药物的使用剂量 方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案HbA1c检测对于血糖控制平稳并达标的患者建议每年测定2次对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者 建议每季度测定1次对于高血压的患者每次随访都要测定血压 根据血压水平调整治疗方案 同时要注意降压药的副作用 糖尿病的教育和管理糖尿病初诊和随访方案 32 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 32 糖尿病的教育和管理血糖监测 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 33 33 糖尿病的教育和管理自我血糖监测时间点 34 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 34 自我血糖监测方案取决于病情 治疗的目标和治疗方案血糖控制非常差或病情危重住院治疗者 每天监测4 7次血糖或根据治疗需要监测 直到血糖得到控制生活方式干预 通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动口服降糖药者 可每周监测2 4次空腹或餐后血糖或在就诊前一周内连续监测3天 每天监测7点血糖 早餐前后 午餐前后 晚餐前后和睡前 胰岛素治疗者 根据胰岛素治疗方案监测血糖基础胰岛素 监测空腹血糖 根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量预混胰岛素 监测空腹和晚餐前血糖 根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量 根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量餐时胰岛素 监测餐后血糖或餐前血糖 并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量 糖尿病的教育和管理自我血糖监测方案 35 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 35 原则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗 由熟悉糖尿病治疗的营养 医 师指导完成更佳在评估患者营养状况的情况下 设定合理的治疗目标 控制总能量的摄入 合理 均衡分配各种营养物质 根据体重情况适当减少总能量的摄入 尤其是超重和肥胖者尽可能满足个体饮食喜好目标达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素 包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛 细胞负荷维持合理体重 超重 肥胖患者减少体重的目标是在3 6个月减轻5 10 的体重 消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重 医学营养治疗原则和目标 36 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿 36 医学营养治疗三大营养素需合理配比 37 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 37 糖尿病教育是糖尿病治疗的一部分 糖尿病教育就是治疗 不仅仅是治疗的辅助 那些对糖尿病的知识了解得最多的糖尿病患者 活得最长 国际糖尿病先驱乔斯林 Joslin 教授 38 食物交换份法 将食物分成四大类 八小类 每份食物的能量为90千卡交换原则 各类食物灵活互换 同类食物之间可选择互换 非同类食物之间不得互换 医学营养治疗饮食控制方法 食物交换份法 39 39 医学营养治疗食物交换份法操作步骤 顾小妹 中外医学研究 2010 8 30 96 97 40 40 运动治疗应在医师指导下进行空腹血糖 16 7mmol L 明显的低血糖症或者血糖波动较大 有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟 如1周运动5天 每次30分钟 研究发现即使进行少量的体育运动 如平均每天10分钟 也是有益的 如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难 应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动中等强度的体育运动包括 快走 打太极拳 骑车 打高尔夫球和园艺活动 较强体育运动为 舞蹈 有氧健身 慢跑 游泳 骑车上坡 运动治疗原则 41 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 41 每周最好进行2次抗阻运动 训练时阻力为轻或中度 联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善运动项目要和患者的年龄 病情及身体承受能力相适应 并定期评估 适时调整运动计划记录运动日记 有助于提升运动依从性养成健康的生活习惯 将有益的体育运动融入到日常生活中运动前后要加强血糖监测 运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物 以免发生低血糖 运动治疗原则 42 运动强度不可过大 运动量过大或短时间内剧烈运动 会刺激机体的应激反应 导致儿茶酚胺等对抗胰岛素作用的激素分泌增多 血糖升高 甚至诱发糖尿病性酮症酸中毒 对控制糖尿病病情十分不利若运动中患者出现了诸如血糖波动较大 疲劳感明显且难以恢复等不适应的情况 则应立即减小运动强度或停止运动活动量大或剧烈运动时应建议糖尿病患者调整饮食和食物 以免发生低血糖 运动治疗注意事项 中华医学会糖尿病学分会 糖尿病运动治疗指南 2012 P29 43 43 低血糖诊断标准 非糖尿病患者 血糖 2 8mmol L接受药物治疗的糖尿病患者 血糖 3 9mmol L 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 44 临床表现交感神经兴奋 如心悸 焦虑 出汗 饥饿感等中枢神经症状 如神志改变 认知障碍 抽搐和昏迷老年患者 行为异常或其他非典型症状夜间低血糖 难以发现而得不到及时处理屡发低血糖 无先兆症状的低血糖昏迷分类严重低血糖 需要旁人帮助 常有意识障碍 低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失症状性低血糖 血糖 3 9mmol L 且有低血糖症状无症状性低血糖 血糖 3 9mmol L 但无低血糖症状此外 部分患者出现低血糖症状 但没有检测血糖 称可疑症状性低血糖 也应该及时处理 低血糖临床表现 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 45 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 低血糖诱因和预防对策 46 低血糖诊治流程 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿 47 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠 48 在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠糖尿病 注 1个以上时间点高于上述标准可确定诊断 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿 48 尽早诊断 尽早管理 1 2周就诊1次糖尿病教育妊娠期间的饮食控制标准 保证孕妇和胎儿能量需要 又能维持血糖在正常范围 实行少量多餐制 每日分5 6餐鼓励尽量通过血糖自我监测检查空腹 餐前血糖 餐后1 2hPG及尿酮体避免使用口服降糖药 通过饮食治疗血糖不能控制时 使用胰岛素治疗尿酮阳性时 应检查血糖 如血糖正常 考虑饥饿性酮症 及时增加食物摄入 必要时在监测血糖的情况下静脉输入适量葡萄糖 若出现酮症酸中毒 按酮症酸中毒治疗原则处理血压应该控制在130 80mmHg以下每3个月进行一次肾功能 眼底和血脂检测加强胎儿发育情况的监护 常规超声检查了解胎儿发育情况分娩方式 无特殊情况可经阴道分娩 如合并其他的高危因素 进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征分娩时和产后加强血糖监测 保持良好的血糖控制 妊娠期间糖尿病的管理 49 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿 49 降血糖药物 包括口服降血糖药和胰岛素治疗 50 口服降血糖药 口服降血糖药包括六个种类双胍类药物 常用药物为二甲双胍 适用于2型糖尿病肥胖或超重患者 常见不良反应为胃肠道反应 磺脲类药物 常用药物有格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮和格列美脲等 适宜不太肥胖的2型糖尿病患者 常见不良反应为低血糖 格列奈类药物 常用药物有瑞格列奈和那格列奈 适用于餐后高血糖为主