临床思维与医患沟通.ppt

临床思维与医患沟通 成都医学院临床医学院周鹏 为什么要学习这门课程 必修公共课程教育部与卫计委联合制定了 医学硕士学位教育与住院医师规范化培训相结合 改革项目适应中国 培养更多优秀临床医学人才 目标 掌握医学思维与临床思维的结构与规律掌握临床医学各主要学科疾病的特征 临床思维规律及应用方法 并融入心理 社会 人文等要素掌握医疗服务过程中的医患患沟通理论与技能的应用 内容 临床思维的重要性 临床思维的建立 临床思维的基本原则 临床思维的社会性 思维人脑对客观现实的间接 概括的反映 是认识的高级形式 临床思维 Clinicthingking 对疾病现象进行调查研究 分析综合 判断推理等过程中的一系列思维活动 由此认识疾病 判断鉴别 做出决策 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程 临床思维三要素 临床实践 即床旁接触病人 通过问诊 体检和诊疗操作 发现问题 解决问题的方法 各种信息获取科学思维 对实践获得的资料整理加工 分析综合的过程 临床思维三部曲 验证诊断 治疗 医生的一般知识 20岁未婚女孩 发烧半月余 家长称她受凉感冒发热病容 T39 5 WBC15 109 L N90 手指末端散在黑色坏死灶诊断 败血症 原因 大量脓性白带三天后 突发双眼全盲 右侧瘫痪 失语诊断 多发性脑脓肿在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史 自然科学社会科学知识 生活知识和社会经验 医生的基础医学知识 基础医学功底是否扎实 是否能结合实际应用65岁心梗搭桥术后患者 因肺炎后低热长期卧床 经治疗好转下床时 突发憋气 紫绀 抢救无效死亡 以为再发心梗 室颤 尸解证实有来自左股静脉近端的大血栓 栓塞在左右肺动脉分叉处 骑跨型肺动脉栓塞 Kirsch Schafii1996报道各年100例病理与临床诊断比较 年份X线核素 超声 CT内窥镜误诊率195952 0 3 7 196954 0 12 197964 30 12 198975 77 23 11 Medicine 1996 75 1 29 年份假阴性诊断假阳性诊断 有病未诊 实无此病 195924 7 196930 11 197922 9 198934 7 Kirsch Schafii1996报道各年100例病理与临床诊断比较 Medicine 1996 75 1 29 国内情况某医科大学2004年报道3162例尸体解剖结果 临床诊断与病理诊断比较临床误诊总率为36 24 其中50年代34 02 60年代36 64 70年代43 19 80年代30 63 90年代41 18 竺可青 中华内科杂志2004 43 2 128 130 新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件 但仍各有其误诊漏诊率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础 约60 70 病例靠它得出正确诊断 正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果 客观看待高新设备 不要把目光过多集中在高新仪器上 不要只重视硬件不重视软件 做一名临床医生 诊断的基本功 实事求是的态度 逻辑思维能力都是非常重要的 邓家栋 邓家栋 1906 2004 血液科专家 前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长 正确的临床思维是科学临床决策之前提从认识到治疗疾病的全部过程 都贯穿着医生的思维活动 如何使我们的主观思维符合客观实际 是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求 去探索的最高境界 临床思维是一多学科综合性的学问 人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结经验 摸索 体验正确的思维方法 到目前为止 没有 也不可能有一套现成的 固定的思维模式适应所有的临床医生 所有的病人 所有的疾病 正确的思维需大家在今后的学习 工作中不断的体验 不断的提高 临床思维的应用 临床思维与临床经验不同 临床经验需要不断积累 循序渐进地培养 临床思维方式则必须要在医学生进入临床时就要开始正确培养 一旦初始阶段就养成不正确的思维方式 不仅会导致医疗过程中的惨痛教训 而且再想改变其难度将会很大 所谓智者有道 就是要有思维 懂辩证 有悟性 有智慧 才能在万变的机体中找到不变的方向 医学知识的最终目的是实现临床应用 正确的临床思维就是要抓住事物的本质 掌控事物发展趋势 临床决策的特殊性 1 时间压力大 要求临床医生在尽可能短的时间内做出初步诊断和处理意见 稳定患者 2 高风险高赌注 因时间非常有限 决策错误将产生严重后果 3 信息不充足 尤其应对急诊患者 4 不确定性 临床医学具有高度不确定性 患者病情常为动态变化 5 医学问题的复杂性 同样的问题在不同的患者身上 其临床决策过程可完全不同 6 面临急需临床决策的任务较多 甚至同时发生多个任务 7 强调临床决策共性和个体化 重视患者个体化 人性化治疗 一 临床思维涵盖范围 1 诊断过程中的临床思维 2 治疗过程中的临床思维 治疗方案的确立和修正 诊断性治疗 对症治疗 支持治疗 预后判断 二者是相互关联 相互贯穿 相互推动的有机结合的两个过程 临床思维的条件 1 良好的职业态度 要具备 同情心关心和爱心责任心不断进取心 正确临床思维的条件 2 过硬的专业理论和技能扎实的医学知识熟练的临床技能正确的临床思维方法丰富的临床经验 临床思维的步骤 问诊 仪器 化验 查体 分析综合资料 临床思维 初步诊断 社会知识 修正 确立诊断 临床经验 医学知识 信息补充 搜集情报 治疗反应 特殊检查项目 查阅资料 演变 临床思维的方法 推理 是医师从获取临床资料到到形成结论的中间思维过程 演绎推理 根据患者所具有的共性或普遍性的线索 或特征性的 来推导出其诊断结论 归纳推理 根据收集到的诊断线索对照某一疾病的诊断标准类比推理 是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或相似 但也有不同之处 经过比较 鉴别 推论而确定其中一个疾病的方法 称为类比推理 即临床上的鉴别诊断 是逻辑思维中的基本思维形式缜密思维横向思维与纵向思维经验再现 经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断 但也有很多因犯经验主义的错误而造成终生愧疚的例子 一般经验再现必须结合其他思维方法诊断疾病 临床思维的方法 演绎法 所谓演绎法或称演绎推理 Deductivereasoning 是指人们以一定的反映客观规律的理论认识为依据 从服从该认识的已知部分推知事物的未知部分思维方法 是由一般到个别的认识方法 演绎法是认识 隐性 知识的方法 提出假说 进行演绎推理 再通过实验验证演绎推理的结论 比较病人临床表现是否符合诊断标准 渐进性活动后胸闷气促伴少尿 双下肢水肿1周 右心功能不全 心率 颈静脉 肝大 UCG NT proBNP 临床思维的方法 归纳法 从个别和特殊的临床表现推导出一般性或普遍性结论 肺炎的诊断过程 肺癌影像学特点类比法 根据两个对象某些属性相同 属性也相同喘息 支气管哮喘 心源性哮喘 过敏性支气管肺曲菌病 临床思维的方法 缜密思维是临床思维的重要品质 它是指在分析和解决问题的过程中 周到而细密地考虑问题各种可能性的一种思维品质 为了使思维结果在付诸实践的过程得以顺利施行 必须多视角 多侧面 多因素 多向度地进行思考和论证 临床思维的方法 纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始 依靠逻辑认真解决 直至获得问题的答案咯血 男 35岁 反复的咳嗽伴大量黄脓痰史20年 支扩 纵向横向思维则是横向地向空间发展 向四面八方扩散的思维 举一反三 对问题本身不断地提出问题 重构问题 不断探究 观察事物的不同方面 咯血常见原因 支扩 结核 肿瘤 肺脓肿 肺炎 肺栓塞 横向 临床思维的方法 经验再现由临床病例启动医生的回忆 与过去经历或书本模式进行对比 识别 使经验再现 对号入座 进行临床诊断 经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断 但也有很多因犯经验主义的错误而造成终生愧疚的例子 一般经验必须结合客观证据诊断疾病 临床思维的方法 在临床实践中 一般先采用横向思维方式找到诊断的线索 发现诊断的特征 然后再采用纵向思维方式对疾病作出正确的诊断 病例 女 45岁 因 劳累后心悸伴呼吸困难3年 发热7天 突发昏迷2小时 急诊入院 3年前始劳累时出现心悸 呼吸困难 有时伴有咳嗽 咯血丝痰 休息后好转 未诊治 1年前上述症状逐渐加重 休息时亦感疲乏无力 7天前受凉后出现寒颤 高热 呼吸困难加重 咯粉红色泡沫痰 2小时前突然剧烈头痛 烦燥不安 右侧肢体活动障碍 继之神志不清 呼之不应 呼吸急促 急诊入院 查体 T 39 5 C P 88次 分 R 32次 分 BP 150 80mmHg 脉搏节律不齐 脉搏短绌 神志不清 被动体位 颜面潮红 右侧鼻唇沟变浅 左眼球结膜有2个约针尖大的出血点 颈静脉充盈明显 两肺底闻及湿罗音 心前区无隆起 可扪及舒张期震颤 心浊音界向左扩大 听诊心率138次 分 律不齐 心音强弱不等 P2 A2 P2亢进 吸气时更明显 心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音 级 不传导 无心包摩擦音 腹软 肝肋下4cm 质软有压痛 肝颈静脉回流征阳性 脾肋下3cm 无压痛 右侧肢体肌力0级 肌张力减弱 Babinski征阴性 1 特征性表现 心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音 级 脉搏短绌咯粉红色泡沫痰发热及球结膜出血点右半身瘫痪 2 与某种疾病相吻合 舒张期杂音 二尖瓣狭窄 风湿性心脏病脉搏短绌 心房纤颤咯粉红色泡沫痰 急性肺水肿发热及球结膜出血点 海鸥鸣样收缩期杂音 感染性心内膜炎右半身瘫痪 脑梗塞 寻找与所诊断疾病相关性的证据 二尖瓣狭窄超声心动图或心脏彩色多谱勒证实心房纤颤心电图证实急性肺水肿双肺底湿罗音 X线检查证实亚急性感染性心内膜炎血细菌培养 心脏彩色多谱勒证实脑梗塞脑CT 脑血管造影证实 4 用所诊断的疾病解释所有的表现进行性加重的劳力性呼吸困难 咯血丝痰肺动脉高压 肺淤血进行性加重发热 咯粉红色泡沫痰感染诱发急性肺水肿肝肿大 肝颈静脉回流征 右心功能不全球结膜出血点 脾肿大细菌栓子脱落突发头痛 偏瘫 意识障碍左心房附壁血栓或赘生物脱落 脑栓塞脑梗死肌张力减弱 Babinski征阴性 脑梗塞急性期 思考步骤 最终确定诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房纤颤急性肺水肿右心衰竭亚急性感染性心内膜炎大脑中动脉脑栓塞 脑梗死 病例 患者女 52岁 15年前因乏力 面黄在某乡卫生院诊断 黄疸性肝炎 给予 保肝 治疗 黄疸 曾一度消退 以后时常发作 眼黄 及 尿色加深 呈浓茶色 常以夜间 劳累或感冒发热为诱因 每次发作持续5 14天不等 保肝 治疗可使症状减轻 但有时不治疗病情仍可自行缓解 饮食尚好 查体 睑结膜 口唇苍白 巩膜黄染 皮肤呈柠檬黄色 HR110次 分 第一心音亢进 心尖部可闻及SM3级 6 性质柔和 不传导 腹软 无压痛 肝脾肋下未触及 尿呈浓茶色 实验室检查 Hb56g L 110 150g L WBC3 2 109 L Plat132 109 L Ret0 12 0 005 0 015 尿潜血 尿镜检 肝功能非结合胆红素62mmol L 1 7 10 2mmol L 结合胆红素6mmol L 0 6 8mmol L 尿含铁血黄素试验 酸溶血试验 Coomb s试验 CD59 血细胞膜表面的补体调节蛋白 阳性率81 归纳此病人的特点为 症状 贫血 黄疸 体征 皮肤粘膜苍黄 巩膜黄染 肝脾不大 实验室 血象 重度贫血 Ret 肝功 非结合胆红素增高 结合胆红素正常 尿潜血 镜检 尿含铁血黄素实验 血酸溶血试验 Coomb s试验 CD59阳性率81 诊断 根据此病人的特点 符合阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断依据 故阵发性睡眠性血红蛋白尿症之诊断可以成立 以上病人之所以诊断溶血性贫血而不诊断肝炎是因为其虽有类似肝炎的特点但不符合肝炎的表现 症状 疲乏 黄疸 但无纳差 厌油 体征