ERCP并发症PPT课件.ppt

ERCP并发症及其治疗对策 ERCP发展史 1968 ERCPMeCune1974 ESTKawai Classen1979 塑料stentSoehendra1985 胰管stentSeigel1989 金属stentCarrasco 成功率 25 90 98 功能 诊断治疗临床意义 使胆胰疾病的诊断与治疗发生了里程碑式的飞跃 对某些疾病的治疗 如胆总管结石 取代了传统的外科手术 全国 在所有的三级甲等医院 部分二级甲等医院均开展了ERCP技术 在经济发达地区甚至某些镇级医院也有开展 广东 全省有110家医院开展ERCP 从某些镇医院到大学附属医院 从50例 年 300例以上 年 国内开展ERCP的状况 不平衡 医院规模差异大内镜及配件的品种 数量 反复使用情况差异大操作医生及助手的技术差异大 等 ERCP经过多年的发展 已成为诊治胆胰疾病的重要手段 然而无论是诊断性ERCP还是治疗性ERCP 均属有创性技术 出现某些并发症是难以避免的 其中有少部分并发症甚至是致命性的 ERCP并发症的定义 ERCP术中和术后一定时期内发生的 与ERCP相关的各种临床不良事件 严重者可导致死亡 CottonPBetal GastrointestEndosc 1991 已经明确的ERCP并发症 胰腺炎 最常见 最受重视 出血 穿孔 食管 胃 十二指肠 胆管 等 胆系感染 胆管炎 胆囊炎 肝功能损害 心肺并发症 其他 急性肾功衰竭 网篮嵌顿 等 Malleryetal GastrointestEndosc 2003 ERCP术后胰腺炎 PEP 前瞻性报道 1 14 回顾性报道 1 40 出血 2 5 较大量出血者1 9 死亡率0 1 穿孔 含食管胃十二指肠 胆管胰管穿孔 合计0 3 1 2 胆管炎 0 9 5 心肺并发症 2 3 ERCP并发症的发生率 总发生率 5 10 死亡率 0 5 1 国外ERCP并发症发生率 Zinsser etal Endoscopy 1999 N 2820 国内ERCP并发症发生率 长海医院1977 1 2002 8 31 ERCP11585例次 ERCP并发症之PEP 1 ERCP后胰腺炎 post ERCPpancreatitis PEP 定义 是指ERCP术后出现持续性的胰腺炎相关的临床症状 如新出现的腹痛 或原有的腹部疼痛加重 伴有术后24小时血清淀粉酶超过正常上限的3倍 并且需入院治疗2天以上的并发症 ERCP术后血淀粉酶升高 或较术前升高 而无腹痛 则称为高淀粉酶血症 高淀粉酶血症 PEP ERCP并发症之PEP CottonPBetal GastrointestEndosc 1991 PEP分级 ERCP并发症之PEP 危险因素 与患者相关 patient related 的危险因素年轻患者 有胆道手术史 胆红素正常 oddi括约肌功能障碍需胰管显影 已有的胰腺疾病 有PEP发生史 等与技术相关 technique related 的危险因素乳头插管所致oddi括约肌痉挛和乳头水肿 胰腺深插管可导致胰管和壶腹部的损伤 胰管内注入造影剂产生的压力可致胰管上皮和腺泡的损伤 在邻近胰管开口处电凝等治疗可引起胰管开口及周围组织水肿 与内镜医师 operator related 相关的危险因素多次插管 多次胰管显影胰管括约肌切开以及胆道球囊扩张造影管及配件消毒不当EST时胰管开口及周围粘膜误伤或过度灼伤 AronsonNetal GastrointestEndosc 2002 操作预防 避免粗暴操作 不要在乳头组织中及壁内注射 选择性插管 遵循胆管和胰管走行轨道 避免及减少胰管显影次数 3次 避免高压注射及过量注射造影剂腺泡显影 ERCP并发症之PEP 药物预防 生长抑素及其类似物 善宁 Octreotide 施他宁 Somatostatin 胰酶抑制剂 甲贝酯 Gabexate 钙拮抗剂 Nifedipine硝酸甘油 Transdermalglyceryltrinitrate 抗凝剂 肝素 Harpin 抗生素 Cephtazidime生物制剂 IL 10皮质激素 Hydrocortisone Prednisone 等 ERCP并发症之PEP ERCP并发症之PEP 最不能从ERCP中获益者 最容易发生胰腺炎 避免不必要的ERCP是减少胰腺炎发生的最有效的方法 一句ERCP名言 ERCP并发症之PEP 预防与处理 病例选择 严格掌握适应症 避免适应症不强的ERCP 有些病例可以术前预防用药 操作中技巧如非必要 尽可能不使胰管显影 如需胰管显影 则不应该注射过多造影剂 操作结束时 应确保胆汁及胰液的排泄通畅 术后 可以预防用药 一旦发生PEP则正规治疗 2 出血 定义 EST术后出现呕血 黑便 便血 Hb至少降低2g dL或需要输血 约50 患者出血延迟1天或更长 甚至1 2周 10 30 的EST可有镜下出血 但只有1 2 的出血者需要处理 FreemanML GastrointestEndosc 2002CottonPB GastrointestEndosc 1991 ERCP并发症之出血 解剖因素 胆总管下段及十二指肠乳头由胰十二指肠上动脉的分支十二指肠后动脉供血 该动脉主干距乳头较近 行乳头切开有可能损伤血管主干 导致较大量的出血 疾病因素 黄疸深 凝血功能差 急性胆管炎 高血压 糖尿病 用抗凝和非甾体药物者 技术因素 电流运用不合理 切速失控 切缘凝固不足等 机械因素 多次取石 机械碎石取石 结石排出和切缘焦痂过早脱落 出血的原因 ERCP并发症之出血 出血的分级 ERCP并发症之出血 轻度 有临床表现 Hb下降 3g dl 不需要输血中度 输血量 4单位 无须手术及介入重度 输血量 5单位 需介入止血或手术 CottonPB GastrointestEndosc 1991 预防出血的措施 ERCP并发症之出血 1 正确选择适应症2 尽可能纠正基础疾病 如凝血障碍等 3 停用抗凝剂4 诊断性ERCP 可优先行MRCP 即使行ERCP 也应尽量避免EST 止血方法 ERCP并发症之出血 静脉使用止血药 注意扩容 输血 抗休克内镜下止血血管介入 栓塞 部分重度出血者 外科手术 部分重度出血者 药物喷洒 冲洗 冰盐水或1 10000肾上腺素溶液药物注射 在切缘左侧或右侧上缘注射1 10000肾上腺素溶液 注意避开胰管开口 电凝止血气囊压迫金属夹止血 ERCP并发症之出血 内镜下止血 ERCP并发症之穿孔 3 穿孔 ERCP术后穿孔的发生率约为0 5 1 8 多发生于EST后 常与乳头狭窄 乳头旁憩室 切开方向偏离 毕 式胃切除术后等因素有关 偶可发生于插镜过程中出现的食管胃十二指肠穿孔 胆道扩张和导丝插入损伤胆胰管而引起的胆漏和胰漏 取石导致的胆总管穿孔 ERCP并发症之穿孔 轻度 微小穿孔经胃肠减压等3天内痊愈中度 明确的穿孔 保守治疗4 10天痊愈重度 保守治疗10天以上痊愈 或需手术 介入治疗 穿孔的分级 CottonPBetal GastrointestEndosc 1991 ERCP并发症之穿孔 穿孔的危险因素 毕 式胃大部切除十二指肠憩室SOD壁内注射造影剂针状刀预切开胆管狭窄扩张操作时间过长机械碎石器的反复使用 FreemanML GastrointestEndosc 2001 ERCP并发症之穿孔 穿孔的预防 动作轻柔 视野清晰 避免 拉链 式切开 慎用预切开 导丝辅助 固定 穿孔的处理 取决于穿孔的部位和严重程度 切口周围的穿孔 常较局限 约86 可保守治疗 无须手术 但需积极的胆管和十二指肠引流 鼻胆管和鼻胃管 积极有效的防治感染 距乳头较远的穿孔 易延误诊断 需要手术 肠壁破裂 需要手术 ERCP并发症之穿孔 ERCP并发症之胆系感染 4 胆系感染 发生率 0 9 1 7 发生机制 造影导管等附件将肠道细菌带入胆管内 同时存在梗阻因素 危险因素 EST切口太小 切口过于水肿胆管内结石未完全取尽甚至嵌顿鼻胆管引流不畅肿瘤性梗阻者支架引流范围小于全肝的1 4胆囊内造影剂充盈过度 特别有胆囊结石时 这有可能导致细菌驻留繁殖 造成感染 ERCP并发症之胆系感染 感染程度 轻度 发热 38 时间 24h中度 因发热 化脓性感染需住院治疗 3天 或需经皮穿刺引流重度 感染性休克 或需要手术治疗 CottonPBetal GastrointestEndosc 1991 ERCP并发症之胆系感染 临床表现 起病急骤剑突下 右上腹持续性胀痛寒战 弛张热败血症和感染性休克 烦躁不安 意识障碍 血压下降 剑突右下方明显压痛 叩痛和反跳痛上腹部肌紧张黄疸 与病情可不一致可触及肿大的胆囊 Murphy征阳性 ERCP并发症之胆系感染 辅助检查 WBC升高 可高达20 40G L 血清胆红素和AKP升高 B超 总胆管扩张 絮状物 胆管壁增厚 胆囊肿大 囊壁毛糙增厚 胆囊积液 血培养常有细菌生长 预防和处理 结石残留或取石失败 ENBD 或塑料支架肝内胆管充满造影剂 ENBD若无必要 避免肝内胆管显影内镜下引流失败者 可选择PTBD少数病人 保守治疗无效时 可考虑手术 MalleryJSetal GastrointestEndosc 2003 充分引流