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上消化道出血 湘南学院临床医学系外科教研室邓祖亮副主任医师 一 定义 发生于Treitz韧带以上消化道的出血 包括食道 胃 十二指肠 胆道及胰管的出血 胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围 消化道大出血指一次出血量超过800ml或循环血容量的20 往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭 为临床急症 病因与流行病学 上消化道疾病 食管疾病 胃十二指肠疾病 约占50 门脉高压 约占20 上消化道邻近器官组织病变 胆道出血 胰腺癌等全身性疾病 应激性溃疡 血友病 血管性疾病等 门脉高压 食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病 1 门脉高压 食管胃底静脉曲张约占上消化道出血的25 通常有肝炎 肝硬化病史 特点 起病急骤 凶险 出血量大 死亡率高诱发因素 A 粗糙 辛辣 刺激性食物 频繁呕吐等损伤 曲张静脉 B 胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉 C 合并的静脉内膜炎及血栓形成 造成肝外静脉梗阻 进一步增高门脉压力 门脉高压合并食道 胃底静脉曲张患者中 约1 3的出血是非曲张静脉破裂 而为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致 门脉高压 门脉高压 2 消化性溃疡为上消化道出血病因的首位 约50 左右 青壮年以十二指肠溃疡居多 老年人以高位胃溃疡多见 10 15 的PU患者 出血为首发症状 常致休克 某些病人周围循环改变明显 但呕血黑便量不多 出血原因 溃疡边缘或基底部血管受侵蚀 3 急性胃黏膜病变在各种应急状态下 胃或十二指肠 食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之 在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤 逐步发展 约4 5日后 黏膜出现较广泛而深的病变引起呕血和黑便 4 胃肿瘤常见腺癌 息肉淋巴瘤 胃平滑肌瘤 大多表现为长期少量出血 其中约5 25 为大量出血 5 其他 急性胃炎 食管 贲门黏膜撕裂症 Mallory weiss综合征 食管疾患胃血管性疾病血管瘤动静脉畸形胃黏膜下横径动脉破裂出血 发生率为消化道出血病因的0 28 老年人多见 病势凶险 胆道出血特征为呕血黑便伴上腹部剧痛和黄疸胰腺疾病消化道邻近器官的病变遗传性疾病憩室病感染性疾病全身性疾病 解剖 上消化道的组成 食管胃 十二指肠空肠上段胆道 二 临床表现1 呕血与黑便为上消化道出血的特征性表现 呕血提示胃内储积血量为250ml以上 幽门以上出血易致呕血 呕血颜色取决于血液是否经过酸化 鲜红色提示出血量大 速度快 未经过酸化 反之 咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素 有呕血必有黑便 黑便提示每日出血量达50 100ml以上 幽门以下病变出血易致黑便 出血量小不出现呕血 但出血量大 速度快 血液将反流入胃引起呕血 黑便颜色受血液在肠道停留时间影响 出血快 量大为暗红色或鲜红色 反之 血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样 下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便 2 失血性周围循环障碍上消化道出血量大 出血速度快即可出现失血性休克 表现为头昏 乏力 心悸 出汗 口干 黑蒙 晕厥 皮肤苍白湿冷等 老年人因器官储备功能低下 或原有慢性疾病 症状更为严重 应严密观察 3 氮质血症血液蛋白质分解产物在肠道吸收 BUN 40mg dl 3 4日正常 周围循环衰竭 肾小球滤过率降低严重持久休克 肾小管坏死 急性肾功能衰竭 透析治疗 4 发热中等量以上消化道出血 24h内常出现低热 持续3日至一周 机制不清 5 血象变化早期 HB RBC RBC容积可在正常范围3 4hr后 出现贫血WBC 出血后计数增高 止血后2 3天恢复正常 一 出血诊断的确立1 早期 识别 2 排除消化道以外的出血 1 排除来自呼吸道出血 2 排除口 鼻咽喉部出血 3 排除进食引起的黑便 二 出血量估计1 大便隐血阳性 5 10ml 2 黑便 50 100ml3 胃内积血量在250 300ml可呕血循环衰竭程度与出血量 800ml可循环衰竭 20 休克4 总量 呕血 黑便次数 每次量 四 诊断思路 三 出血是否停止的判断1 呕血与黑便次数 2 周围循环衰竭改善 3 血象的改变 4 尿量和BUN变化 四 出血的病因诊断1 临床与实验室检查提供的线索2 胃镜检查 为首选检查方法 急诊胃镜检查多在出血后24 48小时内进行 注意禁忌症 3 x线钡餐检查 出血停止和病情基本为稳定数天后进行 4 选择性动脉造影 出血量 0 5ml 分 出血持续的判断 心率又复增快 血压下降反复呕血或黑便增多 稀薄便虽经补液 输血等 但周围循环衰竭表现未见明显改善红细胞计数 血红蛋白等持续下降 网织细胞计数持续升高补液量足够与尿量正常的情况下 血尿素氮持续或再次增高 判断上消化道还是下消化道出血 五 诊断 1 病史2 体查 检查鼻咽部有无出血3 实验室检查 Hb RBC LFT 凝血功能 BUN cr等 4 辅助检查 1 胃管或三腔二囊管 2 内镜 首选 早期 3 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 4 X线钡餐 出血停止后36 48小时 5 核素扫描 不太精确 1 鼻胃管或三腔管检查 鼻胃管吸引常可诊断上消化道出血的部位 判定出血的速度 如鼻胃管放至食管与胃交界处 约距中切牙40cm 经管注人少量等渗盐水 轻轻抽吸 如有血液 说明出血来自食管或胃 如导管进人胃中 抽出清亮胃液 表明出血位于胃以下的消化道 如抽出清亮的胆汁 可以排除出血在十二指肠的近端 鼻胃管吸引简单 安全 但并非完全可靠 约10 的上消化道出血病人 鼻胃管吸引呈阴性 需要指出 肝硬化病人并发胃十二指肠溃疡较一般人为多 因此 肝硬化病人即使已有食管或胃底静脉曲张 也不能排除溃疡出血的可能 对这种病人用三腔管检查来明确出血部位 更有实际意义 这种检查虽较简单易行 但需要耐心 并要取得病人的充分合作 2 内镜检查 早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法 如果没有严重的伴发疾病 血流动力学相对稳定 上消化道出血病人收住院后应立即行纤维胃十二指肠镜检查 也可在6 12小时进行 检查距出血时间愈近 诊断阳性率愈高 可达80 一90 内镜检查对同时存在的两个或两个以上病变 可确切地区别出真正的出血部位 检查前以冷盐水洗胃可改善内镜视野 有经验的医师可很快完成这一检查 并不增加病人的危险 3 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 内镜检查如未能发现出血病因 尤其是胃内有大量积血和血块影响内镜视野时 可作选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 若发现造影剂溢出血管 有血管畸形或肿瘤血管影像 对于急诊手术前定位诊断很有意义 也可以经动脉导管注人血管加压素控制出血 4 X线钡餐检查5 核素检查常用静脉注射 一 一般急救措施 二 积极补充血容量 紧急输血指标 1 患者改变体位出现晕厥 血压下降和心跳加快 2 收缩压低于90mmHg 或较基础压下降25 3 血红蛋白低于7g l或血细胞比容低于25 五 治疗 止血措施 胃十二指肠溃疡引起的 抑酸 止血药 内镜治疗 手术治疗门脉高压引起的 三腔二囊管 內镜治疗 TIPS 手术治疗应激性溃疡或急性胃粘膜病变 抑酸 止血药 生长抑素 手术治疗胃癌引起的 尽早手术胆道出血 止血药 抗感染 介入治疗 手术治疗 止血措施 部位不明的上血 积极的保守治疗如无效 考虑早期剖腹探查 三 非静脉曲张出血 消化性溃疡出血最常见1 去甲肾上腺素 8 的去甲肾上腺素加入冰盐水100ml中分次口服收缩小动脉 作用短暂 2 抑制胃酸分泌药质子泵抑制剂 奥美拉唑 40 80mg 日 静注 兰索拉唑H2受体阻断剂 雷尼替丁300mg D 法莫替丁40 80mg Div 血小板止血作用当PH 6时才发挥作用3 血管加压素10 20U iv 继以0 2 0 4u min维持 生长抑素及其类似物 奥曲酞0 1mgHQ8h 4 胃镜治疗 活动性出血或暴露血管 喷洒止血药 去甲肾上腺素或凝血酶局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射1 10000肾上腺素或硬化剂 多点注射 每点0 5ml适用于溃疡出血 肿瘤出血 横径动脉破裂出血 3 手术治疗 4 介入治疗 血管栓塞 三 食管胃底静脉曲张破裂大出血 1 药物治疗血管加压素 0 2u 分 0 4u 分静脉滴注 止血后0 1u min副作用 腹痛 血压升高 心率失常 心绞痛 心肌梗塞 生长抑素 奥曲肽首剂0 1mgiv 25 50ug h静脉维持思他宁 半减期短 首剂250ug iv 继以250ug h维持减少内脏血流量 降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用 可与硬化剂结合应用 2 气囊压迫止血 3 硬化剂治疗静脉曲张出血时立即止血 在出血间歇期消除可见的曲张经脉 牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织常用药物 1 乙氧硬化醇 5 鱼肝油酸钠 4 结扎治疗术目的 食管静脉曲张破裂出血的止血适应症 未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张 5 手术治疗 20 A 经内科药物治疗 内镜治疗24h出血不止者B 呕血黑便同时伴低血压的再出血者C 输血总量超过1600ml仍不能止血者D 出血速度过快 内镜检查时无法看清出血病灶者E 原发病灶须予切除者 如胃癌 术中应按顺序全面仔细检查 首先检查常见出血部位胃和十二指肠 第二步检查有无肝硬化和脾肿大 同时注意胆囊和胆总管情况 第三步检查空肠上段 经过上述检查仍未发现病变 而胃或十二指肠内确有积血 应纵行切开胃前壁 进行胃腔探查 切口应有足够长度以便在直视下检查胃壁的所有部位 并能判断出血是否来自食管或十二指肠 术中内镜检查有助于找到出血部位 找不到出血原因时 不宜盲目作胃大部分切除术 还应特