护理查房1

精品文档护 理 查 房 南昌大学医学院06级护理系 郭香君（实习护生） 带教老师：涂雪琴 周玉娟 （各位老师，各位同学，下午好！今天我要查的患者为36床，胡玉香，人工髋关节置换术患者。）（一）简要病情患者：胡玉香，女性，77岁，农民。患者主诉三年前摔伤右下肢致右股骨颈不全骨折,行保守治疗,卧床三月后下床扶物活动，后右下肢活动受限，右髋部疼痛，,跛行,但能从事日常活动，近3月，患者感右髋部疼痛加重，跛行明显，只能扶拐行走，伴右下肢麻木。来我院就诊，以“右股骨头缺血性坏死”收治我科。入院后完善各项术前检查，于2009-6-25日在全麻下行右侧全髋关节置换术术。今术后第10天，患者体温正常，切口愈合良好，精神、饮食可，睡眠可，有便秘。既往史：既往体健、两年前受伤、否认手术、输血史。传染病史：否认传染病接触史。过敏史：否认药物及食物过敏史。家族史：家庭成员身体健康，家族中无结核、肝炎、性病等传染病史，家族中无遗传性疾病史可供。（二）护理计划：1按骨科常规级护理；2健康教育（根据患者的具体情况，制定个体化健康教育方案，对患者进行入院指导、术前、术后护理及出院指导,而且要根据患者的病情,制定动态的全程的健康教育方案） ；3术后体位（患肢外展1530度中立位，足穿“丁”字鞋，两脚之间放三角形硬海绵垫，患肢适当抬高，患肢禁止内收、外旋及内旋。翻身及搬运病人时髋部与患肢应水平托起） ；4术后严密观察病情变化，预防并发症；5功能锻炼（分早期、中期和后期三个阶段，根据患者恢复的具体情况制定动态功能锻炼计划并监督和督促患者执行） ；6心理支持,帮助患者树立战胜疾病的信心（鼓励患者与家属、病友交流，增加自尊和自信心） ；7完善各项术前准备（向患者解释手术方式及术后出现的问题，训练正确翻身、床上使用便盆及术后功能锻炼的方法，以适应术后医疗护理的需要） ；8治疗饮食（营养不良和术后组织的愈合需要有足够的营养物质，无论术前、后都应进食富含高蛋白、高热量、高维生素、富含膳食纤维及微量元素的食物） ；9出院指导、安全和生活护理；（三）护理诊断，护理目标，护理措施及效果评价术前：1、疼痛 与右股骨头缺血性坏死，右下肢肌萎缩、内肌紧张和右下肢缩短有关制定时间：6.22护理目标：患者疼痛减轻或完全缓解。护理措施：（1） 休息：嘱患者适当减少活动，多卧床休息。（2） 心理护理：指导患者放松或想象，分散其注意力。（3） 提供疾病相关知识，缓解患者及家属的紧张焦虑情绪。（4） 告知患者翻身时，应保持患者髋部与患肢水平托起。（5） 必要时遵医嘱给患者应用镇痛药或非甾体类消炎止痛药效果评价：6.22患者感觉疼痛减轻。2、躯体活动障碍与疾病所致疼痛、右股骨头坏死致患肢短缩有关制定时间：6.22护理目标：患者可适当活动和舒适度改善，生活部分自理。护理措施：（1） 生活护理：加强基础护理，协助患者满足日常生活需要，鼓励患者尽量做力所能及的事，如洗脸，漱口。（2） 安全的护理：让患者在有家属陪伴的情况下活动，以防止意外，将日用品及呼叫器放置于患者方便拿取的地方。（3） 疼痛的护理：应用心理及药物等疗法缓解患者疼痛效果评价：6.24患者可在家属协助下适量活动，生活能部分自理。3、知识缺乏患者及家属缺乏疾病相关知识，手术、麻醉的知识及术前准备知识等制定时间：6.22护理目标：患者对所患疾病和治疗的认识得到提高，能说出所患疾病相关知识和术前、术后注意事项。护理措施：（1） 提供疾病相关知识，根据患者的知识水平及接受能力制定个体化宣教方案（2） 做好术前指导，告知病人手术方式、麻醉方式及病人自身应作的相关知识和准备（3） 术前适应性训练：术前指导患者训练正确翻身、床上使用便盆及术后功能锻炼的方法等。效果评价：6.24病人对所患疾病及治疗措施已了解，能说出与所患疾病相关知识和围手术期注意事项。4、焦虑与恐惧与疾病所致疼痛、活动障碍、患者性格内向及对手术的担忧有关制定时间：6.23护理目标：病人的焦虑与恐惧情绪得到缓解或能积极应对疾病。护理措施：（1） 心理护理：鼓励、安慰患者，向患者做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。（2） 多于患者沟通交流，了解患者焦虑与恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持，介绍成功病例，提供机会让患者与髋关节置换成功的病友交流，增强其战胜疾病的信心。（3） 提供相关信息，介绍本院的医疗水平及医疗队伍。（4） 提供疾病相关知识，讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除患者的疑虑。（5） 指导患者使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。效果评价：6.24患者焦虑、恐惧减轻。5、睡眠型态紊乱与疾病所致疼痛、病区环境嘈杂和患者的悲哀情绪有关制定时间：6.23护理目标：患者休息、睡眠改善，能保证每天8小时睡眠时间。护理措施：（1） 解除患者不适 指导其采取舒适体位； 通过音乐、交谈等放松； 给予心理护理。（2） 创造安静舒适的病室环境，促进患者休息和睡眠：夜间定时清理陪护人员，各项治疗、护理及检查尽量集中进行，尽量减少刺激。效果评价：6.25患者睡眠质量有所改善，达到每天7小时睡眠时间。术后：6、舒适度改变 与年老体弱不能耐受手术及麻醉致恶心呕吐，术后切口疼痛、活动受限有关制定时间：6.26护理目标：患者舒适度改善。护理措施：（1）饮食：嘱患者少量流质饮食，如果呕吐仍不止，则应绝对禁食。（2）营养支持：如果不能经口进食，则应遵医嘱应用静脉营养等保证营养供给（3）告知患者翻身或搬运时，保持病人髋关节与患肢水平托起。（3）必要时遵医嘱给患者应用镇痛药。（4）心理护理：指导患者放松或想象，分散其注意力。效果评价：6.28患者感觉疼痛减轻，舒适度改善。7、体温升高与手术创伤有关（手术吸收热）制定时间：6.26护理目标：患者体温得以控制，逐渐降至正常范围。护理措施：(1) 嘱患者多喝水，必要时可用毛巾冷敷以物理降温。(2) 密切观察病情，警惕继发感染的可能。(3) 注意皮肤的护理，保持皮肤清洁、干燥。效果评价：6.26患者体温降至正常。8、便秘与术后排便环境改变，长时间卧床、活动量减少及术后饮食量小，切口疼痛有关制定时间：6.26护理目标：患者能维持正常排便。护理措施：（1） 饮食和饮水：指导患者进食富含膳食纤维，易消化的饮食。并且要鼓励患者多饮水，以减轻粪便干结。（2） 顺时针按摩下腹部，促进肠蠕动，养成定时排便习惯。（3） 用药护理 必要时，遵医嘱给予开塞露通便或服用润肠药。（4） 创造适宜的排便环境：患者排便时，用屏风遮挡。效果评价：患者便秘症状得到缓解。9、有营养缺乏的可能与患者本身营养欠佳，术中失血，术后伤口修复消耗过多，摄入不足有关制定时间：6.26护理目标：患者营养状况得到改善护理措施：（1）指导患者术后进食高热量，高蛋白，高维生素，富含膳食纤维及微量元素，易消化的饮食。（2）术后进食障碍时，给与支持疗法，可行肠内外静脉营养补充。（3）遵医嘱应用胃抚安等药物，缓解恶心呕吐症状效果评价：6.30 患者营养状况得到明显改善。10、潜在并发症：1） 肺部感染制定时间：6.26护理目标：患者未发生肺部感染护理措施：（1）术前教会患者深呼吸、有效咳嗽及适当翻身方法，并嘱患者练习。（2）术后监督患者早期活动，术后第一天每天做三次深呼吸，每次至少做三十个。（3）协助患者翻身，术后每2个小时翻身一次，并指导患者及家属做被动及主动功能锻炼效果评价：6.30 患者并未发生肺部感染等并发症。 2）泌尿道感染制定时间：6.26护理目标：患者未发生泌尿道感染护理措施：（1）嘱患者多饮水，增加排尿量。（2）消毒：嘱患者经常清洗尿道口，有尿管的患者，每天早晚用碘伏消毒两次。（3）保持床单位整洁、干燥，及时更换污染床单（4）训练膀胱功能，争取早期拔出尿管效果评价：6.30 患者并未发生泌尿道感染等并发症。 3）深静脉血栓制定时间：6.26护理目标：患者未发生深静脉血栓护理措施：（1）早期活动，主动及被动功能锻炼。（2）鼓励患者多饮水，低脂饮食，降低血液粘稠度。（3）向心性按摩患肢（4）抬高患肢（5）早期功能锻炼，密切观察，识别深静脉血栓的临床表现（6）药物治疗，应用肝素抗凝效果评价：6.30 患者并未发生深静脉血栓 4）压疮制定时间：6.26护理目标：患者未发生压疮护理措施：（1）定时翻身，避免同一部位长时间受压，密切观察，及时发现发生压疮的危险因素。（2）按摩受压部位，用痱子粉放在手心，用大鱼际按摩受压部位。（3）应用水袋、气垫等保护受压部位（4）保持床单位干燥整洁，平坦，衣裤柔软（5）及时处理大小便，避免不良刺激（6）饮食护理：高蛋白、高热量低脂高维生素饮食效果评价：6.30 患者并未发生深静脉血栓 5）脱位制定时间：6.26护理目标：患者未发生脱位，且患者表示已了解预防脱位有关知识，能有效预防护理措施：（1）体位: 仰卧位、患肢用软枕抬高610 cm，保持患肢外展1530度中立位，两脚之间放三角形硬海绵垫，患肢禁止内收、内旋及外旋。（2）翻身或搬运时，保持病人髋关节与患肢水平托起，翻身时两大腿之间应垫枕头，患侧避免受压。（3）局部制动：穿“丁”字鞋，防止髋关节外旋、内旋和内收。（4）告知患者注意事项：避免过度下蹲，术后3周内屈髋90度，术后6周内髋膝关节屈曲90度， 6周内不要双腿交叉；不要患侧卧位，睡觉时两大腿之间可垫枕头；不要坐沙发或矮凳子；不要使用蹲厕 ，使用便盆椅或高马桶；不要在床上屈膝而坐；不要弯腰拾东西。效果评价：6.30 患者未发生人工关节脱位，且患者已了解有关预防知识，能有效预防。6) 术后感染制定时间：6.26护理目标：患者术后感染得以预防，术后恢复顺利。护理措施：（1）加强体温监测：加强对体温的监测，发现患者体温过高应及时报告医生并协助处理。密切观察病情，警惕继发感染的可能。（2）切口观察和护理:观察手术切口、敷料和引流液，包括观察局部有无红肿、渗出、压痛或脓性分泌物；定期更换敷料，注意无菌技术操作。效果评价：6.30患者未发生术后感染。（四）健康教育与出院指导1、饮食指导：术前、术后及出院后短期内患者均应进食高蛋白、高维生素、高热量、富含膳食纤维及维生素的易消化饮食，以增强机体免疫力，促进伤口恢复；同时，为预防便秘，还应指导患者多饮水，多食蔬菜、水果等，忌进食辛辣及易引起结石的食物。2、入院指导：介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。3、术前指导：根据患者的知识水平及接受能力制定个体化宣教方案，提供疾病相关知识，告知病人手术方式、麻醉方式及病人自身应作的相关知识和准备，做好术前适应性训练：如训练正确翻身、床上使用便盆及术后功能锻炼等。4、术后指导：指导患者采取正确的体位，协助患者翻身，告知患者术后注意事项，根据患者具体情况，制定个体化功能锻炼方案，并指导患者实施。5、出院指导：1）坚持正确的功能锻炼，循序渐进增加活动量，活动时间，活动范围。2）注意事项：避免过度下蹲，术后3周内屈髋90度，术后6周内髋膝关节屈曲90度， 6周内不要双腿交叉；不要患侧卧位，睡觉时两大腿之间可垫枕头；不要坐沙发或矮凳子；不要使用蹲厕 ，使用便盆椅或高马桶；不要在床上屈膝而坐；不要弯腰拾东西。3）可从事日常家务劳动，避免干重活及剧烈的体育运动。4）定期复查，如出现关节肿胀、疼痛关节脱位及时复诊。6、功能锻炼（仅做参考）：1）早期(术后17 d) 目的：消肿止痛，防止肌肉萎缩，增强股四头肌和臀肌肌力 。方法： 术后第1 d，指导患者进行肌四头肌等长收缩，收缩10 S，放松30 s，一日三次，踝关节的跖屈背伸运动35次，一日三次。 术后第2 d，在前一天基础上增加臀收缩运动，患者平卧，收缩臀肌保持10 s，放松；双手着力，做抬臀动作，保持10 s，重复20次，为1组动作，每日23组。术后第3 d，监督患者踝关节的跖屈背伸运动，至少50次，一日三次，协助患者做臀肌等长收缩，至少20次，一日三次。指导病患直腿抬高运动，(主动为主，被动为辅)。抬高角度30度。保持时间约3 S开始，逐渐增加到5 s，以不感觉十分疲劳为度。术后第4 d，在完成前日的运动量外，指导病人健侧腿举沙袋，直腿抬高5下次，一日三次，并且示范正确使用助行器。术后第5 d，在完成前日运动量的前提下，协助患者坐床缘10 min，两腿问仍夹枕。并协助下床使用便盆椅，便盆椅的高度以髋关节屈曲不可大于45。为宜。坐椅时两腿不可交叉。术后第6 d，让患者练习自行翻身，正确的翻身姿势，伸直术侧髋关节，保持旋转翻身，防止患肢外旋，两腿间夹枕。术后第7 d指导患者自行床上翻身下床站在床缘之姿势，并评价是否正确。注意手术髋关节屈曲不可大于45。2） 中期【术后814 d) 目的：改善肌力，加强患肢在不负重状态下进行主动运动、及平衡能力的训练。方法： 让患者在床尾或平行杠站立，护士在其身后左右摇晃，以了解患者的平衡能力，然后让患者在平行杠内练习行走，当其在心理和生理都能适应时，脱离平行杠，利用拐杖进行行走训练，但患侧下肢负重时仍要小心，不应超过体质量的10 。进行上下楼梯的训练，早期主要依靠拐杖和健侧下肢支撑上、下楼梯，训练时健侧先上，患侧先下。3） 后期(术后15 d至3个月) 目的：加强前2周康复治疗效果，增加患肢的活动及负重能力，进一步加强下肢平衡功能、本体感觉。肌力的训练，改善日常生活自理能力。方法：患者继续依靠拐杖行走，患肢逐渐从不负重过渡到部分负重。待患者适应后逐渐减少拐杖的依赖，最终能脱离拐杖，独立行走。为防止假体脱出，术后3周内屈髋90度，术后6周内髋关节屈曲90度，忌内收、内旋及外旋，可在两下肢中间放一软枕。6周内不要双腿交叉；不要患侧卧位；不要坐沙发或矮凳子；不要弯腰拾东西；不要在床上屈膝而坐；不要使用蹲厕 ，不要在