以完全控制为目标的哮喘管理PPT课件.ppt

哮喘管理 以完全控制为目标 哮喘 全球的问题 全球3亿哮喘患者哮喘发病率和严重程度不断增加每年18万患者死于哮喘医疗使用和费用非常高 GINA2004 GINA的治疗目标 最少的 最好没有 慢性症状最少的 不经常 发作没有急诊最少的 最好没有 需要时 应用 2 激动剂没有活动限制 包括运动 昼夜PEF变异小于20 接近 正常PEF最少的 或没有 药物治疗不良反应 GINA2002 哮喘管理的目标应该是疾病的控制 哮喘管理 GINA目标 GINA指南公布 GINA指南执行 我们做得怎么样 欧洲调查数据 达到哮喘控制的患者 未达到良好控制 达到了良好控制 Rabeetal EurRespirJ2000 只有5 的哮喘患者达到哮喘控制 在中国 哮喘制约了很多患者的正常生活 北京上海广州 在一年中 因哮喘而住院或急诊治疗的患者33 因哮喘而误工的成人患者22 因哮喘而误学的儿童患者49 因哮喘而有睡眠障碍的患者68 因哮喘运动和休闲活动受限的患者79 得到正确治疗的哮喘患者仅有6 Laietal JAllergyClinImmunol2003 111 2 263 268 控制的水平 时间 月 目前哮喘管理的水平 GOAL研究哮喘治疗的里程碑 GOAL研究目的 针对轻 中 重度哮喘 指南中的目标是否可以达到多少比例的病人可以达到完全控制和良好控制确定达到哮喘控制需要的剂量 时间 GOAL研究目的 针对轻 中 重度哮喘 以达到哮喘全面控制为目的的治疗方案对以下几个方面的影响 病人的生活质量急性加重率传统的哮喘结果 如肺功能安全性 326中心 44国家 5 068患者 欧洲50 北美11 拉丁美洲10 亚太地区29 GOAL 哮喘研究的里程碑 GOAL研究设计 一年 多中心 随机 双盲 分层 平行对照的研究根据研究随机前6个月吸入激素的使用情况分为三层层1 无吸入激素层2 低剂量吸入激素 500 gBDP或等效剂量层3 中剂量吸入激素 500 1000 gBDP或等效剂量 层1和层2的研究设计 舒利迭50 100或氟替卡松100 Step1 Visit123456789Week 404122436485256 完全控制 GOALStudy BatemanE etalARJCCM 完全控制 8周控制评估期 随机前4周的评估期 第1阶段 第2阶段 层3的研究设计 舒利迭50 250或氟替卡松250 Step1 Visit123456789Week 404122436485256 完全控制 GOALStudy BatemanE etalARJCCMinpress 8周控制评估期 随机前4周的评估期 第1阶段 第2阶段 有多少病人达到哮喘良好控制 结果 8周中至少7周维持控制 哮喘良好控制的定义 第1阶段达到良好控制的情况 20 80 0 69 51 71 33 52 65 40 FPPhaseI SeretidePhaseI Patients P 0 039 P 0 001 Steroid naive S1 Low doseICS S2 Moderate doseICS S3 GOALStudy 60 大多数患者可以达到良好控制 舒利迭组显著多于氟替卡松组 持续治疗达到哮喘良好控制的情况 Patients 舒利迭第2阶段 舒利迭第1阶段 氟替卡松第2阶段 氟替卡松第1阶段 75 62 78 47 60 70 GOALStudy 20 80 60 40 0 Steroid naive S1 Low doseICS S2 Moderate doseICS S3 P 0 003 P 0 001 哮喘良好控制持续治疗带来持续的改善 20 80 100 0 60 40 每周达到控制的患者 Week 舒利迭 氟替卡松 GOALStudy 4 0 4 40 44 48 12 16 24 28 32 36 52 8 20 Allpatients 所有层的患者 多快可以达到控制 哮喘良好控制达到控制的时间 0 1 2 3 4 5 6 0 2 0 8 1 0 0 0 6 0 4 Weeks1 12 8 9 10 11 12 13 7 首先达到控制的那一周 研究前采用低剂量吸入激素治疗的患者 层2 控制的可能性 舒利迭 氟替卡松 GOALStudy BatemanE etalARJCCMinpress 达到良好控制所需的吸入激素 ICS 剂量 达到哮喘良好控制 舒利迭治疗所需的吸入激素剂量更低 0 第1阶段良好控制的患者 舒利迭500 舒利迭250 氟替卡松500 氟替卡松250 舒利迭100 氟替卡松100 Steroid naive S1 Low doseICS S2 Moderate doseICS S3 GOALStudy 20 80 40 60 维持治疗效果的评估第2阶段 稳定剂量期 舒利迭50 100或氟替卡松100 舒利迭50 250或氟替卡松250 舒利迭50 500或氟替卡松500 Visit123456789Week 404122436485256 Step1 Step2 Step3 GOALStudy 8周控制评估期 随机前4周的评估期 第1阶段 第2阶段 舒利迭 哮喘良好控制大多数患者可以维持 患者在第2阶段结束时仍持续得到控制 GOALStudy Steroid naive S1 Low dose S2 Moderate dose S3 n 79304 83332 77223 大多数患者可以达到良好控制舒利迭相比氟替卡松 达到良好控制使更多病人更早以更低的吸入激素剂量良好控制可以得到持续 哮喘良好控制 GOAL研究结果小结 哮喘完全控制是现实的治疗目标吗 一些 一天一次 大多数时候正常 偶尔 极少 极少 症状 沙丁胺醇使用 清晨肺功能 PEF 夜间憋醒 急性加重 急诊就医 治疗相关的不良反应 无 GOALStudy 哮喘完全控制的定义 控制必须在8周中有7周维持 迄今为止最严格的研究标准 复合的指标 第1阶段达到完全控制的情况 0 32 19 42 8 20 31 氟替卡松第1阶段 达到哮喘完全控制的患者 P 0 001 舒利迭第1阶段 Steroid naive S1 Low doseICS S2 Moderate doseICS S3 GOALStudy 20 80 40 60 Patients 44 29 50 16 28 40 20 80 60 40 0 P 0 001 25 更多 50 更多 100 更多 舒利迭帮助更多患者达到完全控制 在第2阶段持续治疗达到完全控制 GOALStudy BatemanE etalARJCCMinpress Steroid naive S1 Low doseICS S2 Moderate doseICS S3 完全控制持续治疗带来持续的改善 20 80 100 0 60 40 每周控制的病人 周 舒利迭 氟替卡松 GOALStudy 4 0 4 40 44 48 12 16 24 28 32 36 52 8 20 所有病人 0 4 0 2 0 8 1 0 0 0 6 0 4 8 36 40 44 48 52 控制的可能性 曾经使用低剂量吸入激素的病人首次达到哮喘完全控制的时间 舒利迭 氟替卡松 Week45 Week21 12 16 20 24 28 32 GOALStudy 舒利迭组达到完全控制时间更早 P 0 001 SeretidevsFP basedondays 完全控制 达到控制的时间 低吸入激素剂量 层2 20 60 0 40 患者 舒利迭500 舒利迭250 氟替卡松500 氟替卡松250 舒利迭100 氟替卡松100 GOALStudy Steroid naive S1 Low doseICS S2 Moderate doseICS S3 舒利迭达到完全控制的激素剂量更低 舒利迭 氟替卡松 52周时大部分患者仍维持完全控制 在第2阶段末期仍得到控制的患者 GOALStudy 从未使用过激素 S1 使用低剂量激素 S2 使用中等剂量激素 S3 n n 69155 74125 70132 6271 7074 7432 高达50 的患者可以达到完全控制高于研究前的预计舒利迭相比氟替卡松 达到完全控制使更多病人更早以更低的吸入激素剂量完全控制可以得到持续 哮喘完全控制可以实现吗 Yes 口服激素作用如何 加用口服糖皮质激素达到哮喘良好控制的效果 20 80 100 0 60 40 ofpatients SeretidePhasesI II FluticasonePhasesI II GOALStudy BatemanE etalARJCCMinpress 从未使用过激素 S1 使用低剂量激素 S2 使用中剂量激素 S3 20 80 0 60 40 Patients SeretidePhasesI II FluticasonePhasesI II GOALStudy BatemanE etalARJCCMinpress 加用口服糖皮质激素达到哮喘完全控制的效果 从未使用过激素 S1 使用低剂量激素 S2 使用中剂量激素 S3 以完全控制为目标对生活质量和急性加重的影响 Batemanetal AmerJRespirCritCareMed2004 评估哮喘相关的生命质量 哮喘生命质量问卷AsthmaQualityofLifeQuestionnaire AQLQ 经验证的工具4个方面共32个问题 活动受限 哮喘症状 情感功能 环境刺激暴露总评分 4个方面得分的平均值 每个问题的评分为1 7 1 严重影响 7 没有影响 Juniperetal AmRevRespirDis1993 GOAL 基线时生命质量受损 2 3 3 4 40 60 0 患者 1 2 20 4 5 5 6 6 7 7 总AQLQ评分 所有患者 GOALStudy BatemanEetal ARJCCM 严重受损 中度受损 轻度或没有受损 舒利迭显著改善生命质量 52周 2 3 3 4 40 60 0 1 2 20 4 5 5 6 6 7 7 氟替卡松 基线 ofpatients GOALStudy BatemanEetal ARJCCM P 0 001舒利迭vs氟替卡松第1阶段和第2阶段终点 严重受损 中度受损 轻度或没有受损 总AQLQ评分 所有患者 0 12 0 07 0 17 0 12 0 37 0 27 0 2 0 4 0 7 0 0 1 0 3 0 6 0 5 以完全控制为目标 急性加重 均减少 GOALStudy Steroid naive S1 Low doseICS S2 Moderate doseICS S3 基线 基线 P 0 01 研究入选前12个月内有病史记录的需口服激素和 或抗生素 或住院治疗 需口服激素或住院 急诊治疗 无论基线时的治疗如何 急性加重都减少到极低的水平 每个病人每年的平均急性加重率 以完全控制为目标 对传统临床指标的改善 对清晨PEF值的改善 1 52周 p 0 001 PedersenSEetal abstract 670 EAACI 2004 FP 调整后自基线到终点平均改变 L P 0 001 第一阶段 0 1 0 5 0 6 0 0 4 Seretide 第二阶段 0 3 0 2 层1 层2 层3 FEV1值的改善 GOALStudy BatemanEetal ARJCCMinpress 第一阶段 第二阶段 第一阶段 第二阶段 0 4 0 8 1 4 0 0 2 0 6 1 2 1 0 症状评分的改善 1 52周 平均症状评分 层1 层2 层3 Baseline Baseline p 0 001 GOALStudy 1 6 1 8 2 0 GOAL告诉我们什么 哮喘完全控制是可行的目标 50 80 的患者可达到哮喘良好控制 对所有没有得到控制的哮喘患者 无论其严重程度如何 均以完全控制为目标持续治疗更多患者达到控制大多数患者可维持控制使疾病的各方面因素得到改善 GOAL告诉我们什么 续 GOAL告诉我们什么 续 无论病情严重度如何 吸入激素加吸入长效 2激动剂 比单一吸入激素可使更多患者达到完全控制吸入激素和长效 2受体激动剂的联合治疗 对没有得到控制的患者是极佳的治疗选择 在改善症状 肺功能 哮喘恶化及生活质量等诸方面 联合治疗比单用吸入激素均更为显著 如何在实际临床工作中以完全控制为目标 AQLQ 复杂 耗时哮喘控制测 AsthmaControlTest ACT 通过设计治疗方案 以达到特定的目标 从而实现疾病的 控制 常见慢性疾病的治疗目标 许多慢性疾病存在明确的治疗目标治疗目标高血压BP 140 90mmHg糖尿病HbA1c 7 血脂异常LDL cholesterol 100mg d Cleartargetsareneededtoguidetreatmentandfacilitateassessmentof CONTROL 哮喘是一个例外 关于控制没有一个很清楚的定义许多患者有频发的症状尽管可利用一些有效的治疗手段和指南 但控制通常是 亚理想 的 sub optimal 选择ACT的理由 设计ACT 作为一种评估方法多方面的 能反映哮喘的不同方面初级和综合医疗设施均适用对病情变化高度敏感应用快速 简便易于解释适于患者使用 ACT入选的问卷内容的选择 ACT所选择的5项内容是对非控制哮喘最有预测性的呼吸急促患者对哮喘控制的标化急救药物的使用哮喘对生活和工作的影响夜间觉醒 Nathanetal JAller