侵袭性真菌感染诊断与评估PPT课件.ppt

xx 侵袭性真菌感染诊断与评估 xx 侵袭性真菌感染 IFI 系指真菌侵入人体组织 血液 并在其中生长繁殖引致组织损害 器官功能障碍 炎症反应的病理改变及病理生理过程 xx 侵袭性真菌感染已变得越来越常见 发病率增加 易感人群增加骨髓和实体器官移植肿瘤化疗侵袭性技术如各种留置导管肠外应用广谱抗生素 糖皮质激素和免疫抑制剂支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活HIV AIDS流行检测或诊断技术提高肺真菌感染 CT 支气管镜与肺活检血清抗原 PCR xx ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉 目前 ICU患者IFI仍以念珠菌为主 念珠菌中白念珠菌是最常见的病原菌 但近年来非白念珠菌 如光滑念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌等 感染的比例在逐渐增加 并且病死率要高于白念珠菌 侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升 xx 与其他科室的患者相比 ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏 如往往接受多种有创性检查 治疗 在不同程度上损伤了解剖或生理屏障功能的完整性 更多的则是发生于之前无免疫抑制基础疾病的重症患者 这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹 免疫功能紊乱有关 xx 念珠菌感染 xx ICU念珠菌感染的菌株分布 一项对意大利27个医院38个ICU进行的IFI前瞻性连续调查 2006 2008 ICU念珠菌感染中 最常见的是白念珠菌 其次是非白念珠菌中的近平滑念珠菌与光滑念珠菌 Mycoses 2011Jun12 doi 10 1111 j 1439 0507 2011 02044 x xx ICU非白念珠菌感染亦不容忽视 希腊一项前瞻性观察研究 2001 1 2005 12 AnesthAnalg 2008 106 2 523 9 肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位 刘永碧等 中华医院感染学杂志1998 8 1 31 2 老年 60岁 患者 n 156 中青年患者 n 124 一项对280例深部念珠菌感染患者的研究 xx ICU念珠菌感染的主要高危因素 意大利多中心 前瞻性 观察性研究 广谱抗生素的应用 机械通气 中央血管导管 Mycoses 2011Jun12 doi 10 1111 j 1439 0507 2011 02044 x xx ICU非白念珠菌感染的危险因素及预后 糖皮质激素治疗 CVC 念珠菌尿路感染和TPN的ICU患者 发生非白念感染的比例更高 糖皮质激素治疗 OR 45 1 CVC OR 26 2 念珠菌尿路感染 OR 16 5 TPN 死亡率 CVC 中央静脉置管TPN 全肠外营养治疗 死亡率非白念珠菌显著高于白念珠菌 CritCareMed 2008 36 7 1993 8 xx ICU侵袭性念珠菌感染患者死亡率高 侵袭性念珠菌感染 同期入住ICU患者 我国肺真菌病现状 十年多中心回顾性研究 研究组织者 中华医学会呼吸病学分会组织研究设计 多中心回顾性研究研究目的 旨在了解我国主要肺真菌病的种类 临床微生物学及影像学特征等研究对象 1998年1月 2007年12月期间 我国10个城市16个中心所有满足诊断标准的474名肺真菌病患者 中华结核和呼吸杂志2011 34 2 86 90 xx 474例肺真菌病的确诊途径 病人数 10050 200150 0无菌组织或胸腔积液培养血培养组织病理学 曲菌121174 念珠菌308654 隐球菌2273 其他6926 病人数 180 162 74 38 中华结核和呼吸杂志2011 34 2 86 90 肺曲霉病 空气新月征和晕征并不常见 曲霉菌属与念珠菌属 位居中国肺真菌病病原菌之首 中华结核和呼吸杂志2011 34 2 86 90 近10年来肺念珠菌病的构成比有所上升 中华结核和呼吸杂志2011 34 2 86 90 肺念珠菌感染的临床预后 比肺曲霉菌感染更不容乐观 中华结核和呼吸杂志2011 34 2 86 90 xx 诊断重症患者侵袭性真菌感染的诊断需要结合高危 宿主 因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学进行分级诊断 分为确诊 临床诊断和拟诊 xx 确诊 proven 穿刺或活检标本组织或细胞病理学或直接显微镜检见菌丝 酵母并有组织损伤的相关证据 或用无菌方法取自无菌部位标本培养真菌阳性临床诊断 probable 符合宿主因素 临床标准和微生物学标准中各1项疑似 possible 符合宿主因素 临床标准中的各1项 不符合微生物学标准 xx 侵袭性真菌感染的诊断困惑 血培养是目前诊断侵袭性念珠菌病的金标准 但是血培养在50 尸检确诊的患者和30 单个器官真菌感染患者中是阴性结果 敏感度不高 血培养通常需24 72h才能确定念珠菌分型 病理学诊断依赖组织培养技术 但是重症患者和免疫功能抑制患者无法承受组织活检操作 即便获得活组织 组织标本镜检也可作快速检测 但是敏感度和特异度有限 非无菌部位分泌物阳性培养结果无法鉴别是定植或是感染 xx 曲霉菌病诊断面临的挑战 目前曲霉菌病诊断主要基于患者高危因素 免疫状态 临床表现 影像学表现和微生物学证据综合考虑 X线表现无特异性且滞后 不适合早期诊断 胸部CT典型早期表现如 晕轮征 非粒缺患者较粒缺患者少见 曲霉病患者往往有血小板减少倾向 组织活检受限 即使做组织病检 区分曲霉菌和其他丝状真菌也很困难 BAL 痰等分泌物培养敏感性不高 且曲霉菌属生长缓慢 需要几天甚至几周才能得到阳性培养结果 阳性培养结果要注意与定植区分 xx 侵袭性念珠菌病的确诊率低 侵袭性念珠菌病通常难以被诊断出 验尸报告 因侵袭性念珠菌病致死的病例很难在临终前诊断出来1 2缺乏特异性的临床表现难以获得深部真菌感染的微生物培养血培养敏感性较低 55 70 3 5因此 大部分的侵袭性念珠菌病感染未被诊断和治疗 1 ChandrasekarPH WeinmannA etal BMT 1995 16 675 81 2 BrandtG MMW MunchenerMedizinischeWochenschrift 1976 118 1453 56 3 TelentiA RobertsGD EurJClinMicrobiolInfectDis 1989 8 825 31 4 MurrayPR HollickGE etal JCM 1998 36 1601 3 5 HorvathLL HospenthalDR etal JCM 2003 41 4714 17 xx 念珠菌血症的诊断临床中被延误23 52小时 总体估计延误时间达到 23 52小时 首发症状到血培养的获得 无可获取数据 估计时间 0 2小时 血培养的配送及实验室操作过程 无可获取数据 估计时间 1 8小时 培养时间 平均 21 34小时 1 革兰染色及报告 无可获取数据 估计时间 1 8小时 需氧菌厌氧菌真菌BACTEC9240血培养系统 HorvathLL GeorgeBJ JCM 2004 42 115 8 xx 近年来 随着CT 纤支镜与肺活检 血清抗原 PCR检测或诊断技术提高 以及临床医师对侵袭性真菌感染的认识不断加深 其诊断较前已有很大提高 xx 可替代性标志物 预防治疗患者无临床表现但具备高危因素 非培养诊断方法可在真菌早期侵入组织时检测出来 提高预防治疗的精确性 日本东京大学一项前瞻性研究显示 当肝移植患者 葡聚糖 40pg ml时 实施抢先治疗可降低患者死亡率 非培养诊断方法更快 敏感性更高 为各级抗真菌治疗策略提供了依据 对于经验性治疗 标志物可用来监测治疗效果 完善治疗方案 xx 葡聚糖IFI诊断 葡聚糖存在于大多数真菌 毛霉 隐球菌除外 细胞膜中 但在哺乳动物 细菌或病毒中无表达 试剂盒 Fungitec G 日本 界值为20pg mL Glucatell 美国 界值为60pg mL或80pg mL GKT 5MSet动态真菌检测 界值为20pg mL或50pg mL 国内G试验参考值及建议 健康人 10pg ml 可疑感染10 20pg ml 深部真菌感染 20pg ml G试验临床应用建议 明确诊断 抗真菌药物治疗前 治疗效果监测 抗真菌药物治疗后 连续2次采血进行G试验 高危患者建议每周监测1 2次2次或2次以上阳性可降低假阳性率 95 CI 患者敏感度特异度比值比阳性似然比阴性似然比HSROC曲线下面积I 指数 ProvenIFIs control 14studies 365 225379 1 68 9 86 7 87 7 82 4 91 6 27 0 13 8 52 8 6 4 0 16 0 37 0 24 0 16 0 37 0 91 0 88 0 93 92 84 99 ProvenorprobableFIs control 16studies 594 238576 8 67 1 84 3 85 3 79 6 89 7 19 2 10 5 35 4 5 2 3 7 7 5 0 27 0 19 0 40 0 89 0 86 0 91 95 91 99 G实验的诊断精确性良好 Karageorgopoulos etal CID2011 52 15March xx G试验局限性 假阳性 1 操作者处理标本时存在污染 无热源的实验器材 2 使用纤维素膜进行血透 腹膜透析 3 标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料 例 如 外科手术 4 静脉输注免疫球蛋白 白蛋白 凝血因子或血液制品 5 某些细菌败血症患者 尤其是链球菌败血症 6 标本溶血 7 另外 使用多糖类抗癌药物 放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等也可能造成假阳性 抗肿瘤多糖 香菇多糖 8 服用多粘菌素B 厄他培南 头孢噻肟 头孢吡肟 优力欣 磺胺也会不同程度引起假阳性 xx 半乳甘露聚糖 半乳甘露聚糖 GM 是曲霉菌属细胞壁的成分 当真菌生长和侵入组织时释放 FDA批准半乳甘露聚糖双夹心酶联法用于侵袭性曲霉病的诊断 2008IDSA指南 该实验可用于曲霉菌病早期诊断 特别是高危患者连续性监测 检索时间 1991年1月 2008年12月 收集文献 共纳入文献36篇 英文33篇 中文3篇 其中前瞻性研究25篇 69 4959例患者 总体研究人的IA平均患病率为11 532 4959 纳入标准 EORTc MSG 相关标准 亚组分析包括临界值 年龄 阳性标准定义 疾病谱 患病率及临床治疗策略等 合并各亚组的敏感度及特异度进行荟萃分析 中华结核与呼吸杂志 2010 33 758 765 GM试验不同临界值诊断效力均高 结果显示 随着临界值增高 GM试验的敏感度下降 而特异度升高 组间敏感度 F 1 05 P 0 05 特异度 F 1 28 P 0 05 比较差异无统计学意义 说明在不同临值下 检测血清曲霉GM抗原对IA均具有较好的诊断效力 ChinJTubercRespirDis 2010 33 758 765 合并 粒细胞缺乏发热组筛查组其他组 14219 50 77 74 93 90 82 7 1 26 14 1 36 18 3 44 纳入人群的标准 疾病谱中位患病率 粒细胞缺乏患者IA筛查的有效工具 ChinJTubercRespirDis October2010 Vol 33 No 10 阳性标准定义亚组分析不考虑检测临界值时 合并敏感度 合并特异度 单次阳性组连续2次阳性组 81 56 P 0 05 88 92 P 0 05ChinJTubercRespirDis 2010 33 758 765 xx 影响半乳甘露聚糖检测结果的因素 1 假阳性 已接受某种抗生素 哌拉西林 他唑巴坦和阿莫西林 克拉维酸 治疗的患者 某些霉菌的细胞壁中存在类似GM的结构 如青霉属 红色毛癣菌 支孢霉属和地丝菌属等 可与曲霉GM发生交叉反应 导致假阳性 肠道中定植的曲霉释放GM进入血液循环 不被高温破坏的可溶性GM可以在食物中检测出来 阳性率达79 可能通过受损的肠道粘膜进入血液中 如奶 大米 高蛋白营养物质等 故在一些服用了大量高营养物质老年患者中假阳性率偏高 使用青霉素类 加酶抑制剂 香菇多糖等 系统使用环磷酰胺的潜在影响等 血液透析 自身免疫性肝炎等 xx 影响半乳甘露聚糖检测结果的因素 2 假阴性 抗真菌药通过抑制菌丝生长从而减少GM的分泌 GM检测的敏感度在局限性感染比侵袭性感染低 低真菌负荷量 非粒细胞缺乏的患者 粒细胞通过甘露糖结合受体清除GM 高抗体滴度以及过性的抗原血症有关 xx GM检测肺泡灌洗液用于早期诊断侵袭性曲霉感染 一项关于肺泡灌洗液GM检测用于诊断侵袭性曲霉感染的研究 目的 评价肺泡灌洗液的GM检测作为早期诊断侵袭性曲霉感染工具的作用 结果 支气管肺泡灌洗液GM检测诊断侵袭性曲霉感染灵敏度及特异度均较高 分别为88 和87 MeerssemanWetal AmJRespirCritCareMed 2008 177 27 34 xx 联合应用检测方法 可提高IFI诊断的敏感性和特异性 在高危的血液科患者中 G试验和GM试验都能用于IA的检测 如果联合G和GM试验 则能更有效地排除假阳性1 对于易发生真菌感染的高危患者 GM试验和PCR可作为真菌感染筛选试验 联合组织培养和CT检查可提高诊断曲霉菌感染的敏感率和特异性 xx G和GM试验 被列入真菌诊断和治疗的指南 欧洲癌症治疗研究组织 EORTC 美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组 MSG 批准用于真菌诊断 中国血液病 恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则 第3次修改版本 血清学检查方法 CSF隐球菌抗原阳性 确诊GM test G test 临床诊断 指南对抗真菌治疗的疗效评价G试验作为侵袭性真菌感染临床诊断的指标G试验和PCR检测结果不能作为念珠菌感染的疗效指标GM试验作为疗效判定的指标 JAntimicrobialChemotherapy2008 61 S1 i3ClinicalInfectionDiseases2008 46 xx 甘露聚糖抗体 抗原 念珠菌病诊断 甘露聚糖是念珠菌细胞壁具有高免疫原性的成分 念珠菌感染时 抗原和抗体都会升高 甘露聚糖抗原和抗体是目前唯一有念珠菌病诊断价值的抗原抗体标记物 缺点 免疫抑制患者通常产生较低的抗体滴度 假阴性 念珠菌定植抗体滴度升高 假阳性 结合抗原 抗体检测结果可提高诊断敏感度 83 和特异度 86 xx 念珠菌相关性代谢物 D Arabinitol 念珠菌病诊断 D 阿拉伯糖醇是大多数念珠菌 除光滑和克柔外 产生的代谢物 念珠