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心电图基础知识 北京同仁医院心血管中心马志敏 心脏传导系统 窦房结 心房组织 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维 心脏传导系统的特点 由细胞到细胞传导自律细胞 窦房结 房室结特殊分化束 希氏束 浦肯野纤维由神经和激素调节 心脏电信号的传递途径 AV 窦房结 纤维环 右室 左室 右房 左房 三尖瓣 两尖瓣 CS 动作电位和体表ECG的关系 单细胞的动作电位 体表ECG 是所有细胞动作电位的综合反映 1 3ms连续传导 瞬间方向波形 持续时间 许多细胞同时发生 很少的方向信息 AnatomyoftheHeart Arrhythmias 基本概念 方向 偏转 ECG记录波形 正电极 身体平面命名 由体表所采集到的心电变化 是全部参与心脏电活动的心肌细胞电位变化综合而成的结果 在三维空间体系中 心电综合向量的总趋势自右上对向左下 心电综合向量 同时存在多个心电向量兴奋经传导系统传导至许多心肌细胞兴奋的传导为多方向性同一瞬间各向量方向 强度不同同一瞬间所有向量叠加为综合向量综合向量的方向与强度不断改变不同瞬间各向量方向 强度不断变化 综合向量的形成 心电向量与心电图的关系 一 空间分布的心电向量环可投影在互相垂直的三个平面 额状面 冠状面与矢状面 上 获得不同平面的心电向量环 每一平面的心电向量环再次投影到其所组成的两个导联轴上即可获得相应导联的心电图 因此 心电图是有关平面的心电向量环在相应导联轴上的投影 也是空间心电向量环的二次投影结果 心电向量与心电图的关系 二 胸前导联心电图相当于冠状面心电向量环在相应导联轴上的投影 肢体导联心电图相当于额状面心电向量环在相应导联上的投影 动态的综合向量决定心电图 综合向量方向 ECG波形的方向 极性 综合向量强度 ECG波形的高低 电压 综合向量时间 ECG波形的宽度 间期 体表心电图采集到的电位强度 振幅 与下列因素有关 与心肌细胞数量 心肌厚度 呈正比关系 与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系 与探查电极的方向和心肌除极方向所构成的角度有关 夹角越大 心电活动在导联轴上的投影越小 电位越弱 心电图间期示意图 ECG各波段的形成 P波 ECG各波段的形成 PR段 ECG各波段的形成 QRS波 ECG各波段的形成 QRS波 ECG各波段的形成 QRS波 ECG各波段的形成 QRS波 ECG各波段的形成 ST T ECG各波段的形成 ST T 总结 体表12导联定位 Unipolarleads precordial I RA LAII RA LLIII LA LL aVR RAaVL LAaVF LL V1 V6 双极标准导联 I RA LAII RA LLIII LA LL 标准导联 在双极导联中 P QRS和T波分别表示在正常条件下的心肌电位的复合向量 加压单极肢体导联 aVR导联正极 右臂负极 中心电端 aVL导联正极 左臂负极 中心电端 aVF导联正极 左下肢负极 中心电端 加压 aV 单极导联 aVR P QRS和T负相aVL P QRS可以正相负相或双相 T总是正相 心肌缺血时负相 aVF P QRS和T正相 胸前导联 V1 胸骨右缘第四肋间V2 胸骨左缘第四肋间V3 V2及V4之中点V4 左锁骨中线与第五肋间相交处V5 左腋前线与V4同一水平线相交处V6 左腋中线与V4同一水平线 心电图分析 10步骤 节律心率P波P R间期QRS间期QRS形态ST段T波Q T间期 节律 一 匀齐 不齐 节律 二 心率 简便的目测方法 P波 反映心房除极 笔直或倒转 双向 有切迹 P波的测量 一 振幅 P波振幅测量的参考水平以P波起始前的水平线为准 正向振幅自P波起始水平线上缘垂直地测量到波的顶端 负向振幅自P波起始水平线下缘垂直地测量到波的底端 P波的测量 二 P波时限 P波时限在不同导联可有不同 推荐采用多导联同步心电图仪测量较为准确 应从12导联联同步心电图记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点 采用单导联心电图仪 应选择12导联中最宽的P波作为P波时限 P波 形态一般为钝圆形 可能有轻度切迹 I II AVF V4 6导联一般向上 AVR导联向下 宽度不超过0 11秒 振幅在肢导联不超过0 25mv 胸导联不超过0 2mv 心房复极波 Ta波 Ta波代表心房复极 位于PR段并延伸至QRS波中 通常不易观察到 房室阻滞或心房梗塞时Ta波可变得明显 P R间期 从窦房结激活心房肌至心室肌激动的时间 0 12 0 20秒 心率加快 P R减短在一度房室阻滞时 0 2秒 P R Q T S PR间期的测量 各导联的PR间期可不相同 正确的PR间期测量应是12导联同步心电图记录中最早的P波起点至最早的QRS起点的间距 如使用单导联心电图记录 应选择P波宽大且有Q波的导联进行测量 QRS复合波 一 体现心室肌群的电冲动第一个负相波Q第一个正相波R第二个负相波S可以不在所有导联中出现QRS波结束点称为J点或 ST连接点 QRS复合波 二 确定QRS波成份时 应以QRS波起始部作为参考水平线 如果在参考水平线同侧一个波的描迹线可见2个或2个以上转折点则称为切迹 波的上行 下降支或顶部突然明显的斜率变化造成描迹线局部增粗称为粗钝 QRS复合波 三 V1 2导联多为rS型 V3 4导联R波与S波振幅基本相当 自V1到V6导联R波振幅逐渐升高 S波逐渐减小 肢导的正向波与负向波振幅绝对值相加不应低于0 5mv 胸导不应低于0 8mv QRS间期 从Q波开始到S波结束正常值为0 06 0 10秒 P R Q T S ST T ST段是指J点与T波起点之间的一段 ST段和T波代表左右心室复极过程 ST段常呈水平或平缓倾斜 并逐渐过渡为T波 因此在大多数情况下 不可能将ST段与T波截然分开 T波形态可以为单向 正向或负向 双向 正负双向或负正双向 Twave 代表心室复极晚期正常圆钝并有轻微不对称 大多数和主波方向一致 急剧逆转提示缺血或者梗死高T波暗示可能有高浓度K 损伤 以及缺血 P R Q T S ST段 间期0 08 0 12秒 正常时为等电位 任一导联下移不应超过0 05mv 上升在V1 2不超过0 3mv V3不超过0 5mv 其余导联不超过0 1mv P R Q T S U波 位于T波之后的小波 其产生机制尚不清楚 正常U波极性常与T波相同 以V2 V3 V4导联U波较显著 QRS波 ST T的测量 测量QRS波群 J点 ST段 T波和U波振幅统一采用QRS起始部水平线作为参考水平 QRS波的测量 应在12导联同步心电图记录中进行 以12导联中最早的QRS起点至最晚的QRS终点的间距作为QRS波时限 如使用单导联心电图记录 应选择12导联中QRS最宽的导联进行测量 向上的QRS波成份自QRS起始部上缘垂直地测量到波的顶端 向下的波自QRS起始部下缘垂直地测量到波的底端 ST T的测量 ST段偏移的测量点目前尚无统一标准 ST段呈水平型下移时 测量ST段水平部与QRS起始部的垂直距离 ST段呈非水平型下移时 ST段偏移在J点后60ms 80ms处测量 T波振幅测量应以QRS起始部作为参考水平 QT间期 指12导联同步心电图记录中最早的QRS起点至最晚的T波终点的间距 建议测量V1 V2或V3导联 取其中最长的间距为QT间期 测量QT间期应排除U波 QT间期 心脏收缩时间 除极与复极 正常值为0 32 0 44秒 延长 左室负荷过重 心梗 低血钙 低血钾 P R Q T S QRS波电轴 采用与额面心电向量相同的坐标轴 规定I导联左侧端为0度 右侧端为 180度 循0度的顺钟向角度为正 逆钟向角度为负 冠状面QRS电轴可提示心脏的顺钟向或逆钟向转位 临床应用较少 额面QRS波电轴的确定 国内和国际心电轴分类示意图 额面心电轴的测算 面积法 计算 导联的向上R波 向下Q波 S波的面积确定 振幅法 计算 导联QRS波各波振幅值的代数和 根据结果查表求得电轴值 目测法 简便易行 可作为临床测算心电轴的常规方法 目测法 多数作者推荐目测 和 导联的方法 但由于 导联轴的夹角是120 而不是90 这可使目测心电轴出现部分盲区或误区 推荐用 和aVF导联目测心电轴 正常心电轴 30度 轻度右偏 90度 电轴左偏 60度 额面QRS波电轴 影响额面心电轴的因素 一 生理因素的影响 年龄 心电轴明显受年龄的影响 6个月以下婴儿因右室负荷较重 出生后右室仍暂时占优势 故多数表现为电轴右偏 少数可达 130 1岁后电轴逐渐左移 青少年平均 67 而成年人平均 60 受体型及心脏在胸腔位置的影响 瘦 高无力型体型 心脏近似悬垂心者可表现电轴右偏 相反 体型肥胖 矮的超力体型者 包括妊娠妇女 多表现电轴左偏 影响额面心电轴的因素 二 病理因素的影响 心室肥大的影响 右室肥大时常有电轴右偏 如先心病 肺心病等 而左室肥大时常有电轴左偏 例如高心病 肥厚性心肌病等 室内传导障碍的影响 左束支两个分支的阻滞对心电轴影响明显 左前分支阻滞引起电轴左偏 左后分支阻滞引起电轴右偏 影响额面心电轴的因素 三 电轴轻度右偏时 需考虑生理因素的影响 临床意义小 而超过 110 时多提示心脏不正常 同样电轴轻度左偏仅提示有心脏异常的可能 而小于 30 时 多数是心脏存在异常的肯定证据 而无人区电轴属于电轴重度右偏或左偏 更应当视为心电图病理性表现 无人区心电轴 概念 当QRS波的额面平均心电轴位于 90 180 之间时 称为无人区心电轴 noman sland 这一区域的其它名称还有 不确定性电轴 indeterminate 西北象限电轴 Nouthwestquadrant 极度左偏或右偏电轴 meaningextremeleftorextremeright 等 这些不同的名称都暗含两重意思 落入该区的电轴属少数 该区电轴是左偏还是右偏确定困难 无人区心电轴 目测方法 当I aVF导联的QRS波主波都向下时 则可确定其心电轴位于无人区 即 90 180 将无人区可进一步分可成两部分 90 150 这部分的心电图特征为aVF I 和 导联的QRS波主波均向下 即S R 150 180 该部分心电图特征为aVF I 导联的QRS波主波向下 导联QRS波主波向上 无人区心电轴的临床应用 无人区电轴高度提示心电图异常 窦性心律伴无人区电轴发