神经外科疾病护理常规.doc

精品文档目 录1. 颅脑外伤2. 颅内血肿清除术3. 脑室引流4. 脑疝的观察与抢救5. 昏迷病人的护理常规6.癫痫持续状态护理常规7. 抽搐病人的护理常规8. 气管切开患者护理常规9. 气管插管患者护理常规10. 使用呼吸机患者护理常规11. 亚低温治疗的护理常规12.无创颅内压检测的护理常规13.深静脉血栓护理常规14. 呼吸衰竭护理常规15.心力衰竭护理常规16.颅内肿瘤17.先天性脑积水疾病护理常规18.颅内动静脉畸形疾病护理常规颅脑外伤观察要点一、严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动，注意有无偏瘫，失语、癫痫等。二、严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。三、合并颅底骨折注意观察耳、鼻腔有无液体流出。四、开放怀颅脑外伤病人密切观察及时处理，并注意保持局部清洁。五、观察有无肢体、腹部等其他部位合并症。护理措施一、按神经外科一般护理常规。二、卧位：生命体征平稳后床头抬高15-30度，脑脊液漏者卧向患侧。三、颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞，不可掏，挖，冲洗，及时更换污染枕巾。四、保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备好气管切开的配合和护理。五、注意口腔内有无松动牙齿，如有应拨去，若有假牙应取下交给家属保管。六、躁动病人应加保护性约束，同时做好基础护理工作。七、外伤性癫痫病人按癫闲病人护理常规。健康教育一、饮食以高蛋白、高维生素，低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、水等）为宜。二、注意劳逸结合，保证睡眠，可适当地进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪瘵，防止发生意外）。三、告诉病人颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后进行。四、按医嘱服药，不得擅自停药，出院后1个月门诊随访。五、加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。颅内血肿清除术观察要点一、密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72小时，稳定后再酌情根据医嘱观察。二、严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。三、注意引流装置妥善固定，防止脱落，保持引流管通畅。护理措施一、按神经外科疾病病人一般护理常规。二、保持呼吸道通畅，准备好吸谈用具。三、妥善固定引流管，保持引流通畅，保持引流管周围干燥，如有外渗或切口处皮下肿胀，及时通知医生，注意到引流液颜色及量的变化，详细记录。四、颅内压增高清醒者及手术后清醒者取头高位（15-30度），昏迷者头偏向一侧，休克者平卧位。健康教育一、饮食以高蛋白、高维生素，低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、水果等）为宜。二、注意劳逸结合，保证睡眠，可适当地进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。三、告之病人颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后进行。四、按医嘱服药，不得擅自停药，出院后1个月内随访。五、加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。脑室引流观察要点一、观察有无出现头昏、呕吐、虚脱、防颅内压低压综合征。二、观察有无颅内血肿症状（外引流可在短时间内使颅内压下降较馔 ，因皮质塌陷，血管拉长，断裂而易形成硬膜外血肿或硬膜下血肿），要密切观察头痛，意识改变等症状。三、注意引流装置妥善因定，防止脱落，保持引流管通畅。四、观察脑脊液的颜色、量的变化。护理措施一、术前按常规准备，剃头备皮，并做好病人的思想工作，术后按神经外科病人护理常规。二、每日晨记录脑脊液的引流量，并注意颜色变化。三、引流瓶液体排出口高度应高于病人头部10-15cm处，防止位置低，脑脊液大量流出，引起低颅压或颅内出血。脑疝的观察与抢救观察要点一、有无剧烈头痛，头痛进行性加重，且伴恶心、呕吐、可考虑为脑疝。二、瞳孔变化，观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反应的灵敏度。三、意识情况，通过谈话，疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。四、生命体征；血压升高，脉搏变慢有时达40-50次/分，呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。护理措施一、按神经外科疾病病人一般护理常规。二、发现脑疝先的症状，立即告知医生，同时脱水药物（20%甘露醇）快速滴入，以降低颅内压力。三、迅速做好术前准备，以便进行手术治疗。四、呼吸停止应迅速进行气管插管，呼吸机辅助呼吸。五、对慢性硬膜下血肿或脓肿部位已确定的病人，情况紧急时配合医生先做穿刺时降低颅内压。六、对颅内压增高病人一般禁忌作腰穿和高压灌肠。健康教育一、向病人及家属交代脑疝的早期症状，早期发现，早期治疗。二、经常询问病人大便情况，保持大便通畅，必要时给予缓泻药或人工排便，每日开穿通风，预防感冒，避免一切增加颅内压的因素。昏迷病人的护理常规观察要点一.询问陪人及家属，了解发病过程、导致昏迷的原因、既往史、有无过度饮用酒精或药物等。二.评估昏迷的程度和类型，患者生命体征、瞳孔、肢体活动情况、对外界刺激反应，可采用格拉斯哥评分表进行评估。三.观察是否有呼吸道阻塞及全身皮肤受压情况。护理措施 一.保持室内安静、通风。注意安全，对瞻妄、烦躁不安者，应加床栏，适当约束，约束前应向患者或家属进行书面告知并签字；剪短指甲，以防意外；注意保暖，防止烫伤；有痉挛抽搐者，用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤。 二.严密观察病情变化。注意意识、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小及对光反射、肢体的变化。 三、保持呼吸道通畅，给予吸氧。取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气道，有假牙者取下。定时翻身拍背，随时吸痰，必要时气管插管或气管切开。 四、预防坠积性肺炎。定时翻身、叩背、雾化吸人，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。张口呼吸者用湿纱布盖于口鼻部以湿润空气。 五、预防口腔炎。口腔护理，可根据病情选用不同药液。 口唇干裂时可涂润滑油。六、预防角膜损伤。患者眼睑不能闭合时，眼内应涂抗生素眼膏，加盖湿纱布或凡士林纱布，经常保持湿润及清洁。七、预防褥疮。要求做到“七勤”，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交待。“二保持”，即保持床褥平整、干燥；保持皮肤清洁、干燥。“一避免”，即避免拖拉、推、擦动作。给予定时更换体位，加强肢体被动活动，注意保持肢体功能位置。 八、预防泌尿道感染。定时清洗外阴、尿道口、肛门。留置导尿管者，按医嘱冲洗膀胱；定期更换尿管及引流袋。 九、给予高营养饮食。不能进食者，按医嘱给予鼻饲，可选用匀浆、要素饮食等。便秘者按医嘱给缓泻剂或小量不保留灌肠，必要时人工取粪便。 十、维持水、电解质及酸碱平衡。巡视输液情况，避免渗出，观察用药反应。每班详细记录病情及出入量。十一、向家属了解患者的过敏史，使用抗生素时注意有无皮疹、寒战等异常出现。健康教育 一、向家属讲解昏迷患者功能锻炼和饮食营养的重要性，并制定康复锻炼和营养计划。 二、指导家属给患者进行肢体按摩和肢体被动活动。 三、指导家属做生活护理的技巧。癫痫持续状态护理常规观察要点密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。护理措施了解发病前驱症状、诱因、服药史。急性发作期护理保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。一般护理（间歇期护理）减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。服药要求：按时服药，不能间断。口腔护理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。健康教育发作期禁止探视，保持病房绝对安静。做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。指导病人适当的参加体力和脑力活动。 抽搐病人的护理常规观察要点一、抽搐发作时应有专人守护，解开衣扣，用包好的压舌板或类似物品放入口内，以防舌咬伤。二、保持呼吸道通畅，将患者头偏向一侧，如有呕吐物及时清理，抽搐时禁饮食。三、抽搐时减少对患者的任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激。四、观察抽搐发作的持续时间、间隔时间注意神志及瞳孔的变化，并及时与医师联系。五、抽搐后应让患者安静休息，室内光线偏暗、安静，伴高热、昏迷者，按其常规护理。护理措施（一）抽搐时的护理（1）保护患者免受外伤或坠床，勿用力按压其肢体，以免引起骨折。（2）以缠有纱布的压舌板或毛巾置于病人一侧上下牙臼齿间，防止舌唇及颊粘膜被咬伤。（3）保持呼吸道通畅、松开患者衣领、裤带、托起下颌，放舌后坠，有假牙应取出，立即侧卧，使口腔分泌物流出，以免分泌物吸入肺内。（二）发作后护理（1）嘱安静休息，以恢复疲劳，且按医嘱按时督促病人服药。（2）有的患者发作后可以出现一段时间意识蒙眬状态，应注意观察防止病人伤人或自伤、出走等意外。（3）如有大小便失禁，应及时更换衣裤及床褥，保持干燥清洁。（4）测体温时，勿用口表，以免发作时咬破体温表误吞水银。（5）患者身旁要有人陪同，以免发作意外。健康教育一、高热引起的抽搐，要补充营养多饮水，多饮水有利于毒素的排出。二、心理护理：对 癫痫等经常发作抽搐的病人，不要 过多谈论病人的病情，以免引起发作。三、常有家人陪伴左右，保持舒适健康的生活习惯。气管切开患者护理常规观察要点 严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。观察气管分泌物的量及性状。观察缺氧症状有无改善严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。护理措施环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温2224度左右，相对湿度60%。仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。正确吸痰，防止感染：首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。先将吸痰管插入气道超过内套管12cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15秒。吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。保持内套管通畅（金属导管）：是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作试行堵管，可先堵1/31/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察2448小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。拔管12天内应严密观察。健康教育吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。佩带气管套管出院者，应告之患者及家属：不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。气管插管患者护理常规观察要点严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。注意观察导管插入的深度。观察气管分泌物的性质、颜色。拔管后的观察：严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。护理措施环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温2224度左右，相对湿度60%。仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予）。保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。经鼻或经口插管拔管方法：原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作；如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸；吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；吸入高浓度氧数分钟（每分46L），将套管内气体放出；将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸；拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入；一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道；拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。拔管后的护理：以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全；4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全；禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现；予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。健康教育做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）*或最小闭合容积技术（MOV）*。拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。* 最小漏气技术 ：套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。* 最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气即可。使用呼吸机患者护理常规观察要点观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化；评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。护理措施保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量（VT）68ml/kg，频率（RR）1620次/分，吸/呼比（I：E）1：1.52，吸入氧浓度（FiO2）：40%60%。向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在3234。保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。胸部物理治疗每4小时一次。遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。健康教育1、呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。2、重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。亚低温治疗的护理常规观察要点1、观察患者意识、瞳孔、生命体征等病情变化2、定时监测体温，观察体温的变化3、观察皮肤情况4、观察药物疗效护理措施1、保持呼吸道通畅：患者若为气管切开应加强吸痰护理，有呼吸机辅助呼吸的应做好呼吸机管道护理。2、24小时动态心电监护：密切观察心电图的改变，低温的心电图改变为QRS波增宽，QT间期延长。患者的心率维持在60次/mi n，血压12/8kPa（90/60mmHg）以上比较安全，若有异常应及时报告医生。3、密切观察意识、瞳孔的变化及生命体征：没小时记录和观察生命体征必要时每半小时记录一次，若有异常应及时通知医生。4、定时监测体温：保持低温至治疗结束，使用正确的复温方法：停用物理降温措施逐渐停用冬眠药物，盖上被子，体温一般可自然回升，以平均4小时升高1，整个复温过程持续12小时以上，使体温恢复到37左右为宜。禁复温过快，以防止发生复温休克。5、做好翻身及皮肤护理：每2h一次翻身，保持肢体功能位，若患者体型消瘦或皮肤状况较差必须勤翻身。6、物理降温与化学降温的监测：物理降温前应连接好冰毯的各个通道，检查机器是否存在故障，确认无误后才能使用，使用过程中若有报警应立即处理确认机器正常运行。常用冬眠合剂：合剂配方成人剂量（mg）小儿剂量【mg/(kg次)】1号氯丙嗪500.51异丙嗪500.51哌替啶1000.512号海德琴0.60.010.02异丙嗪50与一号相同哌替啶100与一号相同4号乙酰丙嗪200.5异丙嗪50与一号相同哌替啶100与一号相同健康教育1、加强与患者沟通、交流，缓解紧张、焦虑情绪2、告知亚低温治疗仪使用目的及意义，积极配合治疗无创颅内压检测的护理常规观察要点1、观察患者的意识、生命体征等病情变化。2、观察患者有无颅内压增高的临床表现。3、观察电极放置位置是否正确。护理措施1、体位 仰卧位抬高床头1530，双眼闭合，不配合的病人戴眼罩，而对躁动不安、不配合的病人使用镇静剂，使患者保持安静，使检测颅内压的结果接近病人的颅内压。2、病人的安全管理 对神志不清的患者，护士与家属沟通与交流，让家属了解颅内压检测的目的、方法及注意事项。而对躁动不安的病人注意保护，在针刺头皮是注意皮肤的消毒并防止穿刺过深而影响颅内压的检测结果。3、病情的观察 密切观察病人的意识状态、生命体征、瞳孔、头痛以及呕吐的情况，病人在做颅内压检测时注意观察其N2波的变化，警惕脑出血的发生。4、整理床单元 测量完毕将针头取出放置锐器盒再次用酒精消毒穿刺点，安置患者与舒适体位，消毒清理眼罩准备下一个病人的测量。5、记录分析结果 将检测结果记录在护理记录单上，若结果有异常应再次测量并将两次异常结果报告医生并协助医生做下一步处理。健康教育1、加强与患者沟通、交流，缓解紧张、焦虑情绪2、告知无创颅内压监测使用目的及意义，积极配合治疗深静脉血栓护理常规 观察要点1、增加活动 手术、分娩、长期卧床等是引发深静脉血栓形成的重要因素应预防深静脉血栓形成：长期卧床病人应协助其定时翻身。对手术后、产后妇女应指导和鼓励其早期床上活动包括深呼吸下肢的被动及主动活动如膝、踝、趾关节的伸屈、举腿活动。若病情允许鼓励此类病人尽早离床活动。 2、避免血液淤滞，避免在膝下垫硬枕、过度屈髋以免影响静脉回流避免用过紧的腰带、吊袜和紧身衣物。 3、预防静脉管壁受损 对长期输液者尽量保护其静脉，避免在同一静脉的同一部位反复穿刺，输注刺激性药物时，避免药液渗出血管外。 4、早期发现 手术后或产后病人若出现站立后下肢沉重、胀痛等不适，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，应及时报告医师，并协助处理。 非手术治疗护理措施1、卧床休息 急性期病人应绝对卧床休息1014天床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落。 2、抬高患肢 患肢宜高于心脏平画2030cm，以促进血液回流，防止静脉淤血，并可降低下肢静脉压，从而减轻水肿与疼痛。 3、病情观察 观察患肢脉搏和皮肤温度的变化每日测量并记录患肢不同平画的周径。 4、并发症的观察 出血：抗凝疗法期间，每日检查凝血时间或凝血酶原时间判断有无出血倾向。肺动脉栓塞：若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况提示可能发生肺动脉栓塞应立即嘱病人平卧、避免作深呼吸、咳嗽、剧烈翻动同时给予高浓度氧气吸入并报告医生配合抢救。 5、禁烟 以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩、影响血液循环。 6、饮食 进食低脂、含丰富纤维素的食物，以保持大便通畅尽量避免因排便困难引起腹内压增高，影响下肢静脉回流。 手术护理措施1、体位与活动 抬高患肢30，鼓励病人尽早活动，以免再次血栓形成。恢复期病人逐渐增加活动量，如增加行走距离和锻炼下肢肌肉，以促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立。2、加强观察 血管通畅度取栓术后观察患肢远端皮肤的温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断术后血管通畅程度。有无出血倾向。健康教育1、告诫病人要绝对禁烟。 2、进低脂、多纤维的饮食保持大便通畅，避免因排便困难造成腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。 3、鼓励病人加强日常锻炼参加适当运动，预防静脉血栓形成。呼吸衰竭护理常规观察要点观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。注意观察有无肺性脑病症状及休克。监测动脉血气分析和各项化验指数变化。观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。护理措施饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。保持呼吸道通畅鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。神志清醒者可做雾化吸入，每日23次，每次1020min。合理用氧：对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25一29。）流量（12L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。用药护理遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。健康教育教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。严格控制陪客和家属探望。心力衰竭护理常规观察要点严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。观察用药后的效果及有无副作用的发生。观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。护理措施休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。氧疗：持续吸氧34升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为68升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。健康教育予以饮食指导，戒烟、戒酒。注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。告知患者按时服药，定期复诊。指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。颅内肿瘤观察要点一、严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温及肢体活动情况。二、严密观察颅内压增高等临床表现，并注意观察电解质紊乱现象。三、垂体瘤病人观察神力障碍视野（缺损）、垂体功能、下丘脑损害的表现，尿量变化，电解质变化。四、后颅窝手术病人，观察有无面瘫、吞咽困难，眼睑能否闭合，有无声音嘶哑、听力下降。五、观察有无压疮及肺部并发症。六、严密观察引流管是否通畅，引流管周围敷料是否干燥，引流液的量、色、性质。护理措施术前护理一、按神经外科疾病病人一般护理常规。二、经鼻蝶垂体瘤切除术病人，术前1日剪清鼻毛，术前3日用漱口液漱口，滴鼻液滴鼻。术后护理一、按神经外科疾病病人一般护理常规。二、颅内压增高清醒者及手术后清醒者取头高位（15-30度），昏迷者头偏向一侧，休克者平卧位。三、垂体瘤病人术后观察鼻腔伤口渗液情况，记录尿量，如出现电解质，遵医嘱用药并给予相应的饮食指导。四、后颅窝手术病人：（一）首次喂食应由医务人员进行，视吞咽功能良好方可进食，如有呛咳就用鼻饲供给营养。（二）如有角膜感觉消失，眼睑闭合不全，应每日滴眼药水或眼药膏1-2次，并覆盖凡士林纱布，防止发生角膜溃疡。（三）进食时应注意食物不能过热以防烫伤，进食后注意口腔清洁，每日做口腔护理2次，以防口腔炎。五、有昏迷高热者行物理降温。六、注意引流装置妥善固定，防止脱浇，保持引流管通畅，引流管周围敷料干燥，如有外渗或切口处皮下肿胀，及时通知医生，注意引流液颜色及量的变化。健康教育一、对疾病要有充分的认识，积极配合术后治疗和护理，尽快达到恢复身心健康的目的。二、加强营养，多食新鲜的，高蛋白质的食物，增强体质。三、术后仍有眼睑闭合不全者按时滴眼药水或涂金霉素眼膏，加用眼罩或纱布覆盖，有行走不稳，吞咽困难等症状的病人，需按时门诊随访，定时服药，加强功能锻炼。四、户外活动须有人陪护，防止发生意外，并注意保暖，以防感冒而引起并发症。五、和术不能全部切除肿瘤的病人，一般在术后1个月内需进行放疗，放疗期间定时查血常规，注意营养一休息。六、定期门诊随访。先天性脑积水疾病护理常规观察要点一、患儿头围是否明显增大、囟门张力是否增高等。二、表情是否呆滞，反应是否迟钝。护理措施（一）术前护理 1.加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，以提高机体抵抗力和术后组织的修复能力。2.采取降低颅内压的措施：抬高床头15-30，应用脱水药物等，避免受凉，预防感冒和咳嗽。 3.维持生命体征的稳定，注意观察，出现异常妥善处理。 4.术前1日按颅脑外科要求准备皮肤，即剃头、颈及腹部的毛发。 5.手术前12小时开始禁食，4小时禁饮，以免麻醉后呕吐，造成误吸。6.术前对患儿父母进行有关知识的宣教，学会术后科学护理患儿的方法。7.心理护理：对于年长的患儿应加强交流，减轻患儿的心理压力及紧张、恐惧的情绪。（二）术后护理 1.注意生命体征的变化。分流后颅内压可于短时间内降低，低颅压撕破脑皮质的血管能形成硬膜下血肿，因此应注意生命体征的变化。麻醉清醒后取平卧位或侧卧位。床头抬高15-20。 2.脑积水患儿必须随时注意头部的良好支持，以防颈部扭伤，经分流术后早期应注意囟门张力的大小以估计引流管的流量是否适当，同时应警惕管道堵塞或感染等并发症。 3.术后感染为棘手问题，对脑室心房分流术者后果更为严重。表现为寒战、高热等急性感染征象。也可呈持续发热、贫血、脾肿大等慢性菌血