急性缺血性卒中溶栓程管理及质量改进经验.ppt

急性缺血性卒中溶栓流程管理及质量改进经验分享 基本溶栓流程 早期溶栓是治疗急性缺血性卒中 AIS 最有效的方法 选择合适的患者进行溶栓治疗 做好溶栓流程管理和质量改进是AIS治疗非常重要的环节 溶栓原则和质控要点 溶栓治疗原则为 遵循操作流程 尽量缩短医院患者到院至用药时间 DNT 60min 按照适应症 禁忌症选择患者 选择合适溶栓途径 药物及标准剂量 规范其他非溶栓干预措施 溶栓医疗质控要点包括 DNT及与之相关的要求 如患者到达急诊后10 15min内神经科医生或具备溶栓资质的医生必须到诊 患者到达急诊至获得各种检查报告的时间 45min等 发病3 5h内到达急诊 优先考虑基于平扫CT的静脉重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 溶栓治疗 经济困难者可使用尿激酶溶栓 符合基底动脉闭塞者 应立即启动动静脉rt PA溶栓或动脉溶栓治疗 3 5 8h到达急诊 可探索性使用灌注CT或磁共振 MR 灌注 弥散成像 PWI DWI 对不匹配区行rt PA溶栓治疗 对发病5h内到达急诊 经济困难的患者 可考虑实施标准尿激酶静脉溶栓治疗 但须注意 发病时间超过4 5h后溶栓治疗的效益风险比较小 对急性基底动脉闭塞患者应立即启动静脉rt PA溶栓或动脉溶栓治疗 时间窗可适当延长 12h 考虑大血管闭塞 能在6h内开始动脉溶栓者 可考虑实施动脉溶栓 但适合静脉rt PA溶栓者依然优先考虑静脉溶栓 8h到达急诊 原则上不考虑溶栓治疗 除非存在考虑急性基底动脉闭塞而尚有溶栓条件的情况 实施质量改进 提高溶栓率是卒中医疗质控的关键指标 首先应注意减少院前延误 这需要社会媒体和医生的积极参与 120急救系统也是其中的重要环节 鼓励各医疗中心改进溶栓流程 采取一切可能的措施 包括提前激活卒中团队 提前预约CT检查 及尽可能将溶栓场所提前到影像科等 反对盲目进行MR 磁共振成像血管造影 MRA CT血管造影 CTA 或其他血管学检查而延误溶栓治疗时间 反对盲目进行动脉溶栓治疗 选择性MR或血管学检查仅限于有快速戏剧性恢复 病情非常轻的卒中 NIHSS 评分 3分 或因不适合溶栓而拟行机械取栓或血管内治疗的患者 暨南大学附属第一医院卒中绿色通道简介 本院自2004年开始实施卒中绿色通道建设 2009年实施了脑梗死单病种质控 卒中患者的流程管理及质量反馈改进工作 正式颁布疑似卒中急救流程 核心流程如下 10min 患者到达医院 急诊医生申请送检血常规 生化 出凝血筛查 并完成心电图等检查 10min内卒中团队医生到诊 15min 卒中团队医生快速简易确认卒中 立即陪同患者进行急诊CT平扫检查 25min 完成CT扫描检查 进一步获取患者临床资料 包括NIHSS评分等 并开始知情谈话 启动溶栓程序 药物准备 签署知情同意 追踪检查结果 获得体重数据等 45min 检验科和影像学医生确保45min内完成检验报告和CT检查结果 60min 卒中团队医生与影像学医生一起阅读CT平扫结果 排除出血并确认有无不适合溶栓的情况 对患者进行再次评估 包括NIHSS评分 血压等 确认签署知情同意 排除其他不适溶栓的情况 计算rt PA用量 0 9mg Kg 立即静脉推注rt PA 0 09mg kg 余量在1h内静脉滴注完毕 边溶栓边将患者转运至卒中单元 监测患者病情变化 24 36h复查CT 24h后启动阿司匹林治疗 管理 2010年开始 笔者所在医院对每例AIS或短暂性脑缺血发作 TIA 患者设立单病种质控反馈表 在患者出院时由医生以电子病历形式上交给质控小组审查 自2013年元月 院内开始实施溶栓关键医疗质量指标 实时监控反馈上报制度 卒中团队医生将所有发病8hneutral到院的患者信息填入反馈表 疑似卒中就诊流程反馈表信息 患者到达急诊时间急诊通知卒中团队时间急诊医生姓名 卒中团队到达急诊时间卒中团队医生姓名 开始CT扫面 获得CT报告 获得检验报告时间溶栓药物及剂量或不溶栓的原因 院内网络上传 医务部 神经内科 急诊科 影像科 检验科正副主任和当班人员负责接收反馈表 医院领导 神经科主任担任卒中质控小组领导 设立质控员 每月对相关指标进行反馈总结和通报 成效 2001 2007年间 溶栓患者仅占所有AIS的1 2010 2012年 溶栓患者约占所有AIS的8 发病2h到医院的AIS患者中 溶栓率达50 内到院的 患者溶栓率近 年 月 发病 内到院的 患者溶栓率已超过 更重要的是 已开始出现明显缩短现象 须指出 笔者也发现医院和科室监管力度对AIS的医疗质量有明显影响 2011年期间 发病3 5h内到院患者的溶栓率一度高达78 但随后出现滑坡 直到2013年开始实施 实时监控反馈上报制