急性胸痛的鉴别诊断.ppt

急性胸痛的鉴别诊断 武汉市商职医院内三科车海明 胸痛是一常见的临床症状 它的出现有时并没有特殊的临床意义 有时却又预示着某种严重的疾病 对于存在胸痛症状的人群管理必须注入新的理念 胸痛不仅包括了任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适 同时胸痛也包括由于胸部疾患可能表现为其他部位的疼痛 急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群 约占急诊内科病人的5 20 三级医院约占20 30 国外报道3 急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件 而把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成不必要的心理压力和经济损失 胸痛十问 发病年龄胸痛的急缓胸痛的诱因胸痛的部位胸痛的性质胸痛的程度胸痛的持续时间胸痛的加重与缓解方式胸痛的放射部位胸痛的伴随症状 胸痛的性质有刀割样烧灼样针刺样电击样压榨样撕裂样胸痛有剧痛 闷痛 隐痛 胀痛等不同 视诊 颈静脉有无怒张 有无紫绀 局部皮肤有无皮疹 红肿 膨隆 触诊 有无淋巴结肿大 局部压痛 皮下气肿 语颤变化 叩诊 两侧对比 有无鼓音 浊音 听诊 心音 呼吸音的变化 有无胸膜 心包摩擦音 胸痛常见的疾病有呼吸系统疾病 炎症 肿瘤 栓塞 气胸 心血管疾病 缺血 梗死 心包炎 血管瘤 食管疾病 反流 炎症 痉挛 肿瘤 纵膈疾病 肿瘤 炎症 气肿 上腹部疾病 肝 胆 胃 脾疾病 肩部疾病 肩周炎 胸壁疾病 肋间神经痛 肋软骨炎 带状疱疹其他疾病 痛风 过度换气 在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者 急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 急性冠脉综合征20分钟初步诊断急性冠脉综合征 ACS 是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点 以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征 包括不稳定心绞痛 UA 非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死 对于怀疑ACS患者 应该在患者到达病房后20分钟内完成初步评价 20分钟初步诊断 首先获取病史 体格检查 12导联心电图和初次心脏标记物检测 将这些结果结合起来 判断患者是否确定有ACS 对于怀疑ACS 而其最初12导联心电图和心脏标记物水平正常的患者 15分钟复查ECG 症状发作后6小时 可再次做心脏标记物检查 剧烈胸痛要注意急性心梗排第一首先做个心电图再查酶谱和CT 诊断ST段抬高心肌梗死需满足下列标准中的两项或两项以上 典型胸痛 心绞痛 持续时间20分钟以上 心电图两个或两个以上相连导联ST弓背向上抬高并且有动态变化 心肌坏死的生化标记物 CK CKMB 肌钙蛋白等 动态演变 诊断一旦确立 早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键 治疗的目标是在数小时内开通闭塞的冠状动脉 实现和维持心肌水平的血流再灌注 ST段不抬高的急性冠脉综合征治疗的目的是在数小时至数日内稳定已破裂的斑块病变 使破裂的斑块逐渐愈合 变成稳定病变 处理危险因素 高血压 高血脂 吸烟和糖尿病 防止进一步发生斑块破裂 根据病史典型的心绞痛症状 典型的缺血性心电图改变 新发或一过性ST段压低 0 1mV 或TI皮倒置 0 2mV 以及心肌损伤标记物 cTnT cTnI或CK MB 测定 可以作出不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死诊断 对于强化治疗基础上仍反复缺血发作 肌钙蛋白升高 ST段压低 胸痛时心功能不全症状或体征 负荷试验阳性 UCGEF 0 40 血流动力学不稳定 持续性室性心动过速 6个月内PCI CABG术后等高危患者应该采用早期介入策略 同时 对不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死也应该早期给予强化的他汀类降脂治疗 并进行冠心病的二级预防 主动脉夹层 灾难性危急重症48h内死亡率达50 表现为急起 剧烈 持续 不能耐受 撕裂样胸痛 也可表现为颈 喉 颌 脸 肩胛 腹部 下肢等其他部位的疼痛 常合并面色苍白 大汗 皮肤湿冷 气促 两侧血压或脉搏不对称常提示本病 主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂 血液经裂口入主动脉壁 使中层从外膜剥离 其死亡率很高 临床上常表现为撕裂样疼痛 且有血管迷走样反应 休克 有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关如脑卒中 心肌梗死或小肠梗死 到脊髓的血供受影响引起下肢轻瘫或截瘫 肢体缺血 这些表现类似动脉栓塞 诊断主动脉夹层主要依赖主动脉CT主动脉MRI主动脉彩超 主动脉夹层诊断一旦确立 应尽早开始药物治疗 积极给予镇静和镇痛治疗 迅速控制血压 通常联合应用硝普钠和 阻滞剂 目标是将血压降到能维持足够的脑 心 肾的血流灌注的最低血压水平 控制心率和减慢左室收缩的速率 通常使用 受体阻滞剂 此外 所有主动脉近端的急性夹层撕裂均有手术指征 应该尽早手术 动脉夹层太危险胸痛根本不缓解除了手术没办法最好转院少麻烦 肺栓塞内科常见 来势凶险 容易误诊典型病例有胸痛 咯血 呼吸困难 三联征 肺栓塞的危险因素 高龄心脏病肥胖肿瘤孕妇长期卧床服避孕药下肢静脉血栓 急性肺动脉血栓栓塞 PE 首发表现为低氧血症 较大面积肺栓塞常见的临床表现有严重的呼吸困难 呼吸增快 胸痛 发绀 低氧血症甚至出现晕厥 肺栓塞急性期发病率 误诊率及病死率颇高 发病1小时内猝死11 总死亡率为32 当怀疑急性肺栓塞时要及时做心电图 其形态为S1Q T 倒置型 特征性改变为急性右心室负荷 抽血查D 二聚体 做二维超声心动图和肺增强螺旋CT等检查 大块肺栓塞 有血流动力学不稳定者可以考虑溶栓 外科手术取栓或者介入导管碎栓 对虽然抗凝治疗仍反复出现栓塞或有抗凝禁忌的患者 可以考虑安装下腔静脉滤器 肺栓塞 很凶险胸痛多半在右边典型表现有三联常伴气促和紫绀 张力性气胸是气胸中最严重的一种类型 表现为突发针刺样或刀割样胸痛 继之胸闷 呼吸困难 大汗 紫绀 血压下降 常伴有刺激性咳嗽 烦躁 紧张 恐惧感 张力性气胸则指受伤组织形成活瓣 空气 只进不出 可严重危及心肺功能 临床上患者通常首先出现突发而剧烈的胸痛 呼吸困难 偶尔有干咳 疼痛可放射至同侧肩部 对侧胸部或腹部 可类似于急性冠脉综合征或急腹症 体征可以出现叩诊鼓音 语颤减弱或消失 患侧运动减弱 纵隔移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧 呼吸音明显减低或消失 胸部X线显示肺外周部分空气 无肺纹理可以确诊 治疗上迅速排除空气是挽救生命的措施 张力气胸不多见确诊要靠X射线两侧呼吸不对称救命排气