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急性胸痛的救治流程 黄州区人民医院心内科胡军 前言 胸痛 胸闷是常见的临床症状 以胸痛为主要症状的患者既包含急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞等随时可能危及生命的疾病 也包括如带状疱疹 肋间神经痛 肋软骨炎等并不对患者生命构成威胁的疾病 作为临床医生主要职责就是快速诊断 及时有效治疗 降低死亡 诊断原则 典型的症状心电图的动态改变血清心肌结构蛋白和酶水平的动态变化危险因素 抽烟史 三高 年龄 45岁 男性 急诊PCI治疗 意义 更有效地改善心肌梗死后的心脏功能 缩短住院时间 降低住院期间的死亡率适应症 胸痛发作12小时以内或发病大于12小时仍有胸痛和ST段持续抬高或新发的左束支完全阻滞PCI术前给予300mg阿司匹林 术前6小时给予300mg氯吡格雷负荷量或术前2小时给予600mg氯吡格雷 嚼服 溶栓治疗 目前认为发作6小时以内的心肌梗死可以行溶栓治疗溶栓药物 1 尿激酶 150 200万U 30分钟内静脉滴注2 rt PA 50 100mg 持续静脉滴注2小时 目前国内常使用小剂量法 8mgiv 52mg90分钟内静脉滴注注意溶栓的禁忌症 溶栓治疗的禁忌证 既往发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件颅内肿瘤近期 2 4周 有活动性内脏出血可疑为主动脉夹层入院时严重且未控制的高血压 180 100mmHG 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向近期 2 4周 创伤史 包括头部外伤 创伤心肺复苏等近期 小于3周 外科大手术近期 小于2周 曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术 溶栓再通的判断 1 冠脉造影直接判断2 间接判断 心电图抬高的ST段于2小时内回降大于50 胸痛2小时内基本消失2小时内出现再灌注心律失常血清CK MB酶峰值提前出现 14小时内 药物治疗 抗血小板 在双联抗血小板治疗的基础上 阿司匹林 氯吡格雷或替格瑞洛 对于高危患者 可加用 b a受体拮抗剂 造影后 计划实施PCI 如造影前未给予GP b a拮抗剂 则静脉使用 尤其在肌钙蛋白升高的患者和 或高危患者抗凝 目前常使低分子肝素4000IUihqd q12h Xa抑制剂 磺达肝葵钠 2 5mgihqd调脂 可以稳定粥样斑块 预防斑块破裂出血 目前常用瑞舒伐他汀10 20mgpo或阿托伐他汀20 40mgpo 药物治疗 受体阻滞剂 减慢心率 降低心肌耗氧量 代表药物 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔等 严重心功能不全 心功能 心动过缓 房室传导阻滞及哮喘患者不宜使用ACEI ARB 抑制心室重塑 改善远期预后 培哚普利 雅施达 4 8mgpoqd 贝那普利 洛汀新 5 10mgpoqd 肾功能不全 高血钾 低血压不宜使用 如咳嗽不能耐受者可使用ARB 如缬沙坦 代文 80 160mgpoqd bid 奥美沙坦酯20 40mgpoqd等 药物治疗 硝酸酯类 扩张冠脉血管 减轻心脏负荷 常用硝酸甘油 单硝酸异山梨脂等对于ST段抬高AMI 硝酸甘油静脉滴注不作为常规治疗 主要用于那些持续性严重胸痛伴有高血压和反复缺血发作的患者 下壁心肌梗死特别是合并右室梗死伴低血压时硝酸甘油静脉滴注是禁忌的对于非ST段抬高ACS硝酸甘油静脉滴注可作为常规治疗 药物治疗 除个别合并低血压或心源性休克外 硝酸甘油静脉滴注的维持剂量一般在10 30 g min之间 最大剂量不超过80 100 g min 持续静注24 48小时即可 不宜过长以免产生耐药性而降低疗效 AD的急诊处理 诊断 剧烈的胸痛 四肢血压 胸部CTA卧床 镇静 镇痛等治疗目标 收缩压 120mmHg 平均压60 70mmHg 心率60 75次 分静脉用药 尽快把血