心梗三项,BNP.ppt

心梗三项 BNP 褚瑜光 心梗三项快速诊断实验指 肌钙蛋白 CTnI 肌酸激酶同工酶 CKMB 肌红蛋白 Myo 肌红蛋白 Myoglobin Myo 是目前心肌受损后最早发生异常增加的心肌蛋白标志物 急性心梗 AMI 发作2h后的血清Myo即开始升高 4 6h达高峰 由于Myo无心肌特异性 肌红蛋白的阴性有助于排除AMI的诊断 使用该标志物的最佳战略是利用它的高阴性预测值和灵敏度以排除心肌梗死 肌钙蛋白 由T C I三亚基构成 和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用 当心肌损伤后 心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中 4 6小时后 开始在血液中升高 升高的肌钙蛋白I能在血液中保持很长时间6 10天 肌钙蛋白I具有高度心肌特异性和灵敏度 所以肌钙蛋白I已成为目前最理想的心肌梗死标志物 肌酸激酶 CreatineKinase CK ATP CreatineN phosphotransferaseEC2 7 3 2 通常存在于动物的心脏 肌肉以及脑等组织的细胞浆和线粒体中 是一个与细胞内能量运转 肌肉收缩 ATP再生有直接关系的重要激酶1 2 它可逆地催化肌酸与ATP之间的转磷酰基反应 肌酸激酶有四种同功酶形式 肌肉型 MM 脑型 BB 杂化型 MB 和线粒体型 MiMi MM型主要存在于各种肌肉细胞中 BB型主要存在于脑细胞中 MB型主要存在于心肌细胞中 MiMi型主要存在于心肌和骨骼肌线粒体中 技术路线 BNP 上世纪中叶 科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄1981年KuroskideBold清楚的阐述了心脏的内分泌功能1983年心房利尿钠肽 atrialnatriureticpeptide ANP 得以分离提纯同年Flynn发现ANP是由28个氨基酸组成的环状结构 包含一个二硫键1988年 Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽 命名为脑钠肽 brainnatriureticpeptide BNP 1995年Hunt首先报道了NT proBNP测定2002年11月19日 FDA批准罗氏ElecsysNT proBNP上市2005年ESC AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标2007年写入中国心衰诊疗指南2008年2月NT proBNP国际共识问世 什么是NT proBNP BNP Brain typeNatriureticPeptide 脑型利钠肽 脑钠肽 NT proBNP N 端脑钠肽前体 血浆脑钠肽 BNP 测定 有助于心衰诊断和预后判断CHF包括症状和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高BNP诊断心衰的敏感性 特异性 阴性预测值和阳性预测值分别为97 84 97 70 血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难 BNP正常的呼吸困难 基本可除外心源性 血浆高水平BNP预示严重心血管事件 包括死亡的发生 心衰经治疗 血浆BNP水平下降提示预后改善 大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg ml以上 BNP 100pg ml时不支持心衰的诊断 BNP在100 400pg ml之间还应考虑其他原因 如肺栓塞 慢性阻塞性肺部疾病 心衰代偿期等 血浆脑钠肽 BNP 测定 NT proBNP 是BNP激素原分裂后没有活性的N 末端片段 与BNP相比 半衰期更长 更稳定 其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放 因此更能反映BNP通路的激活 正常人血浆BNP和NT proBNP的浓度相似 冠脉血栓形成 猝死 心力衰竭 死亡 神经内分泌活化 心肌缺血 冠状动脉病变 粥样硬化左心室肥厚 危险因子高血压 高脂血 糖尿病 吸烟 DzauVetal AmHeartJ 1991 121 1244 心肌梗死 心律失常心肌丧失 心室重构 心室扩大 NT proBNP的临床意义 心功能变化疾病的最佳指标 NT BNP 在左室功能障碍时 血浆NT proBNP的水平超过BNP水平可达4倍 血浆BNP水平与年龄 性别和体重有关 老龄和女性升高 肥胖者降低 肾功能不全时升高 血浆NT proBNP水平也随心衰程度加重而升高 在伴急性冠脉综合征 慢性肺部疾病 肺动脉高压 高血压 心房颤动 AF 时也会升高 BNP亦有类似改变 NT proBNP 50岁以下的成人血浆NT proBNP浓度450pg ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93 和95 50岁以上的人血浆浓度900pg ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91 和80 NT proBNP 300pg ml为正常 可排除心衰 其阴性预测值为99 心衰治疗后NT proBNP 200pg ml提示预后良好 肾功能不全 肾小球滤过率 60ml min时 NT proBNP1200pg ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85 和88 NT proBNP 对有心衰症状但未治疗过的患者 使用利尿肽诊断心衰的流程图 体格检查 ECG 胸片 Echo 钠尿肽 BNP 100pg mlNT proBNP 400pg ml BNP100 400pg mlNT proBNP400 2000pg ml BNP 400pg mlNT proBNP 2000pg ml 慢性心衰可能不大 诊断不确定 慢性心衰可能 2008ESC心衰诊断治疗指南 国际氨基末端脑钠肽原始数据 急性情况 根据年龄分层的 诊断 界值 Januzzi etal EurHeartJ2005 按照年龄调整界值 减少年轻患者假阴性率减少老年患者的假阳性率在不改变敏感性和特异性的条件下改善总阳性预测值 诊断急性心力衰竭 为了排除急性不稳定性心力衰竭 推荐NTproBNP 300pg mL 为了鉴定急性不稳定性心力衰竭 年龄独立的NTproBNP原截值900pg mL与BNP 100pg mL有相似的敏感性 特异性 阳性预测值 NT proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性 提高了阳性预测值 没有改变总体的敏感性和特异性 推荐使用高效的三界值450 900 1800pg mL 诊断慢性充血性心力衰竭 无论BMI NT proBNP仍然是诊断和预后的重要指标 NT proBNP在1103个呼吸困难病人的测定 ICON试验在BMI分层后三重界值阳性预测值等效 Bayes Genis etal ArchIntMed 2007 肥胖者低钠素肽的机制 增加降解BNP通过NPR C 在人脂肪细胞大量表达 清除氨基末端脑钠肽原并非通过NPR C清除降低合成神经体液相互作用的改变 性激素 瘦体质产生的物质 能够抑制心肌细胞中产生的利钠肽的合成和释放 DasSRetal Circulation2005 112 2163vanKimmenadeRetal JACC2006 47 886 N R NotReported ICON的三重界值无需根据肾功能对NT proBNP界值进一步调整 肾功能和钠素肽 肾功能对NT proBNP的影响 虽然慢性肾病 CKB 患者NT proBNP的水平比无慢性肾病 CKB 患者NT proBNP的水平高但