中医内科学-刘刚-第3章哮病.ppt

哮病 温州市中医院呼吸科刘刚 1 学习目的与要求 1 掌握哮病的定义 病因病机 分证论治 2 熟悉哮病的源流 范围 3 掌握哮病的诊断 4 了解哮病的预后 2 一 概述 一 定义哮病 是一种发作性的痰鸣气喘疾患 发作时以喉中哮鸣有声 呼吸急促困难 甚则喘息不能平卧为特征 3 一 概述 二 历史沿革1 内经 虽无哮病之名 但有 喘鸣 的记载 2 金匮要略 将哮病称为 上气 咳而上气 喉中水鸡声 射干麻黄汤主之 3 元 朱丹溪 首创 哮喘 病名 专主于痰 未发以扶正气为主 既发以攻邪气为急 4 明 虞抟 医学正传 哮以声响言 喘以气息言 4 一 概述 三 与现代医学的关系西医学的支气管哮喘 慢性喘息性支气管炎可参考本节辨证论治 5 二 病因病机 一 病因1 主因 宿痰内伏于肺 夙根 2 诱因 外邪侵袭 天气变化 受凉 外感 尘螨 花粉 动物的皮毛 异味剌激饮食不当 食物 鱼虾 糖 醋 鸡蛋 牛奶 酒 药物 阿斯匹林 心得安 情志失调 喜 怒 忧 思 悲 恐 惊劳倦过度 运动 劳倦 6 病因病机 发病基础 夙根 痰 肺不能布散津液 脾不能输化水精 肾不能蒸化水液 津液凝聚而成伏藏于肺 夙根 7 诱因 一 外邪侵袭 热 外感风 壅阻肺气 气不布津 津液凝聚成痰 吸入烟尘花粉 寒 津液凝聚 痰浊内生 肺失宣降 8 海羶发物 二 饮食不当 过食生冷 酸咸肥甘 三 体虚病后 肺脾肾亏虚 脾失健运 痰浊内生 上干于肺 素质不强 过敏体质 病后体虚 9 四 情志失畅 愤怒忧思 气机郁滞 肝失调达 气逆上冲于肺 引动伏痰 10 二 病因病机 二 病机1 基本病机 痰阻气道 肺气上逆 2 病位 在肺 可累及脾 肾 心 3 病性 有寒热 虚实之不同 4 预后 反复性 顽固性 11 二 病机 哮病的发生 为宿痰 夙根 内伏于肺 每因外感 饮食 情志 劳倦等诱因而引触 以致痰随气升 气因痰阻 相互搏结 壅塞气道 肺失肃降 气道挛急 而致痰鸣如吼 气息喘促 1 病理因素以痰为主 脏腑阴阳失调 对津液的运化失常 凝聚成痰 伏藏于肺 成为哮病的夙根 12 2 发作时的基本病理变化为 伏痰 遇感引触 痰随气升 肺气宣降失常 3 病位主要在于肺系 关系到脾肾4 病理性质有寒热虚实之不同 但可互相演变转化 发作期以邪实为主 长期反复发作 寒痰伤及脾肾之阳 痰热耗灼肺肾之阴 则可从实转虚 在平时表现肺 脾 肾等脏气虚弱之候 大发作时正虚与邪实并见 肺肾同病 病及于心 甚则喘脱 13 三 诊断要点 1 临床特征 发作性 常突然发作 喘前期 鼻痒 喷嚏 流涕 咽痒 胸闷 咳嗽 发作期 症状 突感心胸憋闷 呼吸困难 不能平卧 喉中哮鸣有声 甚则张口抬肩 唇甲紫暗 额汗 烦躁不宁 体征 发作时两肺可闻及哮鸣音 缓解期 无明显症状 日久反复发作则多表现为肺 脾 肾虚的症状 14 三 诊断要点 2 病史 过敏史或家族史发作性 反复性 顽固性诱因 外邪侵袭 饮食不当 情志失调 劳倦过度 哮病是一种遗传倾向的疾病 15 三 诊断要点 3 辅助检查 1 血常规 血中嗜酸性粒细胞增高 如并发感染可有白细胞总数增高 中性粒细胞比例增高 2 痰液涂片 有大量嗜酸性粒细胞 3 X线胸片 发作时可见两肺透亮度增加 呈过度充气状态 并发感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影 4 肺功能检查 发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降 16 四 鉴别诊断 哮病与喘证相同 呼吸困难 难于平卧 哮病喘证 1 病因 宿痰内伏于肺肺气不降 2 症状 以声响言以气息言 发作时有哮鸣音无哮鸣音反复发作 有夙根无夙根 喘未必兼哮 发作时必兼喘 3 预后 易反复发作 难断根多发生于急慢性疾病中 邪散则喘止 17 二 鉴别诊断 1 哮病与喘证 相同点 都有呼吸急促 呼吸频率加快 的表现 不同点 哮病 哮指声响言 喉中有哮鸣声 伴呼吸气促困难 是一种反复发作的独立性疾病 喘证 喘指呼吸气促困难 是多种急慢性疾病的一个症状 呼吸气促困难时 不伴有喉中哮鸣声 联系 即哮必兼喘 而喘未必兼哮 可以说 哮是一种特殊的喘 18 2 哮病与支饮支饮是另一种特殊的喘 虽然也有痰鸣气喘的症状 但多指左心衰 两者发病的解剖部位有显著的不同 哮病从解剖角度看 由于气道挛急所致 但临床上有时不好区别 而且用药截然不同 19 3 哮病与肺胀 肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作 迁延不愈 导致肺脾 肾三脏受累 痰浊 水饮与血瘀互结 以致肺气胀满 不能敛降 症见胸部膨满 憋闷如塞 喘息上气 咳嗽痰多 烦躁心悸 面色晦暗等 哮病 为诱因引动宿痰 痰阻气道 气道挛急 肺失肃降而成 是一种发作性的痰鸣气喘疾病 联系 哮病反复发作 可向肺胀转化 20 2020 1 3 21 骤然发生的吸气性喘鸣音伴呼吸困难 尤其在进食时说话或大笑后 应高度提示存在异物误吸入上呼吸道 哮鸣伴有慢性肺部疾患者 应考虑原发病急性加重 哮鸣伴大量粉红色泡沫样痰者 常见于肺水肿 22 五 辨证论治 一 辨证要点1 辨虚实发作时 邪实为主缓解时 正虚为主实证 多为新病 气粗声高 呼吸深长 呼出为快 脉象有力 体质不虚 虚证 多为久病 气怯声低 呼吸短促难续 呼气不利 脉沉细或细数 体质虚弱 23 五 辨证论治 2 辨寒热冷哮 哮证特征 咳痰清稀 痰白 口不渴 苔白 兼风寒表证 热哮 哮证特征 咳痰黄稠 胶粘难咯 口干欲饮 苔黄 兼风热表证或里热证 24 五 辨证论治 3 辨病位肺虚 自汗 恶风 易感冒 脾虚 食少 便溏 痰多 肾虚 短气息促 动则尤甚 伴腰膝酸软 25 五 辨证论治 4 辨发作期与缓解期发作期 起病较急 哮喘气促 喉中痰鸣有声 缓解期 病延日久 痰鸣已改善或消失 以气短息促 体质亏虚为主要症状 26 五 辨证论治 二 治疗原则发作时治标 平时治本 1 发作时攻邪治标 祛邪 豁痰利气 寒痰 温化宣肺 热痰 清化肃肺 2 平时治本扶正 辨其阴阳 阴虚 滋养 阳虚 温补区别脏腑 补肺 健脾 益肾 27 二 治疗原则 发作时攻邪治标 缓解时扶正固本 发时攻邪治标 祛痰利气 寒痰 温化宣肺 热痰 清化肃肺 风痰为患 祛风涤痰 寒热错杂 温清并施 阳虚 温补 平时应扶正治本 辨其阴阳 阴虚 滋养 区别脏腑 补肺 健脾 益肾 28 五 辨证论治 三 分证论治发作期1 冷哮审证要点 呼吸急促 喉中哮鸣有声 口不渴 寒痰征象 形寒肢冷 舌淡 苔白滑 脉浮紧 治法 温肺散寒 化痰平喘 方药 射干麻黄汤 小青龙汤加减 29 五 辨证论治 三 分证论治2 热哮审证要点 气粗息涌 喉中痰鸣如吼 胸高胁胀 痰黄粘稠 咳吐不利 汗出 面赤 口渴喜饮 大便秘结 舌质红 苔黄腻 脉滑数 治法 清热宣肺 化痰定喘 方药 定喘汤 30 五 辨证论治 三 分证论治3 寒包热哮审证要点 喉中鸣息有声 胸膈烦闷 呼吸急促 喘咳气逆 咯痰不爽 痰粘色黄 或黄白相间 烦躁 发热 恶寒 无汗 身痛 口干欲饮 大便偏干 舌苔白腻 罩黄 舌尖边红 脉弦紧 治法 散寒解表 清化痰热 方药 小青龙加石膏汤 厚朴麻黄汤加减 31 4 风痰哮证 症状 喉中痰涎壅盛 声如拽锯 或鸣声如吹哨笛 喘急胸满 但坐不得卧 咯痰粘腻难出 或为白色泡沫痰液 无明显寒热倾向 面色青黯 起病多急 发前自觉鼻 咽 眼 耳发痒 喷嚏 鼻塞 流涕 胸部憋塞 随之迅即发作 舌苔厚浊 脉滑实 32 证机概要 痰浊伏肺 风邪引触 肺气郁闭 升降失司 治法 祛风涤痰 降气平喘 主方 三子养亲汤加味常用药 白芥子 苏子 莱菔子 麻黄 杏仁 僵蚕 厚朴 半夏 陈皮 茯苓 33 五 辨证论治 缓解期1 肺虚审证要点 自汗 恶风 常易感冒 每因气候变化而诱发 气短声低 面白无华 咯痰清稀色白 舌淡苔白 脉细弱 治法 补肺固卫 方药 玉屏风散 34 五 辨证论治 2 脾虚审证要点 平素纳呆脘痞 便溏 进食油腻则腹泻 每因饮食不当而引发 痰多 倦怠无力 气短不足以息 舌质胖嫰 苔白腻或白滑 脉象濡弱 治法 健脾益气 燥湿化痰方药 六君子汤 35 五 辨证论治 3 肾虚审证要点 短气息促 动则为甚 吸气不利 腰酸腿软 脑转耳鸣 劳累易引发 或 肾阳虚或 肾阴虚治法 补肾摄纳 方药 肾阳虚 金匮肾气丸肾阴虚 七味都气丸 36 六 预防与调护 1 注意气候变化 做好防寒保暖 2 饮食清淡 忌肥甘厚腻 辛辣发物及烟酒3 避免刺激性气体 花粉 烟尘 避免过劳及情志刺激 4 锻炼增强体质 提高抗病能力 37 七 结语 病因 痰为夙根 病机 痰气搏击 壅塞气道 肺气宣降失常 病位 主要在肺 涉及脾肾 甚则累及于心 治疗原则 1 发作时攻邪治标 以豁痰祛邪利气为主 2 平时治本 当分阴阳 38