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文档简介

。、医疗安全（不良）事件整改记录表2013 年度 科室： 儿科 参与者科室质量与安全管理小组方 法运用PDCA质量管理工具展开调查与改进整改项目名称申请单开具错误 个案整改分析 多案例系统分析问题描述：患者因“右肺肺炎”入院（病案号00074590），经治疗后复查胸片。医生开具胸片申请单后即将申请单给患儿家长。患儿家长摄片时发现姓名年龄错误，后于放射科医生产生争执，最后经医护人员解释调解，赔礼道歉，家长表示理解，后核对后重新开具。原因分析：（从制度、人员、方法、环境、患方等多角度分析）1.人员方面：开具化验单的是新轮转医师，不熟悉操作流程，开具后直接给了患者。2.制度方面：住院医师、放射科医师均违反查对制度，未核对姓名年龄床号等。3.环境方面：开具申请单时电脑死机，未及时审查核对信息。4.患方方面：患者拿到申请单后，未对姓名年龄床号等计划（Plan）一、计划内容：1.认真执行医嘱制度、查对制度等核心制度。2 对新工作的医师加强工作流程教育二、计划实施时间：2013-11-09至2013-12-31实施（Do）1. 认真执行医嘱制度、查对制度等核心制度。2 对新工作的医师加强工作流程教育。检查（Check）1. 患者因“右肺肺炎”入院（病案号00074590），经治疗后复查胸片。医生开具胸片申请单后即将申请单给患儿家长。患儿家长摄片时发现姓名年龄错误，后于放射科医生产生争执，最后经医护人员解释调解，赔礼道歉，家长表示理解，后核对后重新开具。2. 总结经验教训，工作中注意查对核实，强化工作流程，避免差错。处理（Act）一、标准化：制定工作流程。二、持续监控：再持续进行数据收集，监控半年，保证新流程有效稳定运行。三、持续改进建议：用科学的管理工具，逐步细化、优化治疗流程，加强每个环节的质量把控，主动发现和改进不良事件。附件1：鱼骨图分析“环境患方患者拿到申请单后，未对姓名年龄床号等开具申请单时电脑死机，未及时审查核对信息申请单开具错误开具化验单的是新轮转医师，不熟悉操作流程，开具后直接给了患者住院医师、放射科医师均违反查对制度，未核对姓名年龄床号等。操作人员的技术能力需进一步培训提高人员制度欢迎您的下载，资料仅
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