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青岛市建筑施工安全文明示范工地申报表申报单位 单位工程（施工现场） 填表日期 年 月 日青岛市建筑施工安全监督站印制申 报 单 位 法 人 代 表企业平均职工人数工 程 名 称项目负责人（经理）项目平均人数主 管 部 门工 程 地 址建 设 单 位监 理 单 位设 计 单 位结 构 形 式面积造价层 数 高 度开工日期拟 竣 工日 期申请检查日期形 象 进 度完成主体工程量安全资格证书 编 号资 质 等 级证 书 编 号资 质 等 级经济性质安全培训持证上岗情况管理人员证书编号法人代表分管副经理项目经理安全处（科）长安全员资料员特殊工种持证情况岗 位项目中实有人数持证人数持证率（%）电 工焊 工塔式起重机司机架子工起重工起吊指挥人员外用电梯司机机械操作工物料提升机司机安全监管人员单位姓名证书编号姓名证书编号姓名证书编号施工单位监理单位建设单位起重机械安装队伍情况队伍名称证书编号负 责 人证书编号等 级各市、区建筑施工安全监督机构检查评分情况安 全 管 理施 工 用 电文 明 施 工物料提升机与外用电梯脚 手 架塔 吊基坑支护与模板工程起 重 吊 装“三宝”“四口”防护施 工 机 具总 计 得 分评 语：（盖章）年 月 日 申报企业意见 （盖章） 年 月 日各市区安监机构意见（盖章） 年 月 日各市区主管部门
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