微创手术麻醉的护理配合.doc

本文档系作者精心整理编辑，实用价值高。微创手术麻醉的护理配合微创手术，顾名思义就是微小创伤的手术。是指利用腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行的手术。微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性，在临床应用日益广泛。大多数微创手术采取腔镜的方式进行，而腔镜手术对呼吸、循环的影响较大，麻醉用药及手术创伤，又使患者具有不同程度的风险，为确保手术安全，手术室护士不仅要在麻醉前、中、后做好准备及护理工作，还要懂得麻醉基本知识及原理，才能配合麻醉医生处理麻醉过程中出现的各种情况，以避免或减少麻醉与手术并发症，保障患者安全。第一节 麻醉前护理一麻醉前访视1. 安抚患者，通过与患者交流，向患者讲解有关麻醉的知识，介绍麻醉方法、麻醉时的体位、麻醉清醒后的感觉等，让患者对准备实施的麻醉方法有一个大概的了解，以取得患者的合作，消除患者对麻醉的恐惧感与不安心理。2.了解患者的一般情况，皮试结果，有无传染病，特殊要求。3.禁食、禁饮，防止发生反流和误吸。成人麻醉前应该禁食810h，禁饮46h；小儿不耐饥饿，其禁食、禁饮时间可以较短，15岁的小孩可在麻醉前6h进少量清淡液体；新生儿1岁婴儿可在麻醉前4h进少量清淡液体。4.麻醉前不能化妆、涂抹指甲油，以免影响术中麻醉病情的观察。5.指导患者去除义齿，有松动的牙齿应及时告知麻醉医生。6.为降低感染几率，交代患者术前沐浴，腹腔镜手术特别交代清洗肚脐。二麻醉门诊术前评估的护理1.接受麻醉术前评估的患者，应该充分做好各项检查。2.协助麻醉门诊医生完成次日“手术麻醉病人麻醉风险评估”。在了解患者病史及身体状况的基础上，结合手术部位、类型、麻醉方法及有无其他因素的影响对患者进行综合评估。3.向患者及家属解释使用术后镇痛泵的必要性、镇痛泵的作用、使用方法及费用并建议有必要使用的患者使用。4.指导患者或其直系家属签属麻醉知情同意书、麻醉用药知情同意书、手术麻醉病人医保乙类、自费药品情况登记表。5.整理已签署的麻醉知情同意书，两人核对有无漏签、错签、多签，保证次日所有手术患者均已准确无误的接受麻醉术前评估。三麻醉前准备一患者体格与精神准备（一）体格方面的准备1.麻醉前应了解患者的病情，评估不同手术、不同体位对患者生理功能的影响。2.改善患者的营养状况，纠正严重贫血、低蛋白血症。3.纠正紊乱的生理功能与治疗并发症，对高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，术前应充分检查，对并存疾病进行治疗，以调整到最佳状态。对有较严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部疾病的病人，经过治疗后，选择充气的腹压仍应十分慎重。对较严重的心肺疾病而内科治疗不满意的病人，术中可能难以耐受气腹和CO2吸收所引起的呼吸循环的改变，应考虑实行剖腹手术。4.了解患者术前用药，若麻醉术前必须停用的药物，要遵医嘱及时告知患者停用。如：为避免患者术中出现难以控制的出血，在不影响的情况下，应术前一周停用抗凝药。（二）精神方面的准备1.给与患者耐心、细致的解释，解除患者对麻醉的恐惧、顾虑，增强患者的信心。2.正确回答患者提出的问题，指导患者如何进行麻醉配合。3.给予患者鼓励，注意与患者交流时的仪表、举止、态度、言谈，取得患者信任，以良好的精神状态迎接手术麻醉。 二麻醉前用药1.在麻醉前应了解患者的过敏史。2.合理的术前用药可以减轻病人精神负担、使患者情绪安定、减少麻醉意外、降低基础代谢、减少呼吸道分泌物，以完善麻醉效果。3.麻醉前给药护理应根据病人的全身情况、特殊病情、所用麻醉药、麻醉方法以及手术方案加以合理选择。遵医嘱对症用药，如抗生素、高血压、糖尿病的治疗用药等等。4.一般情况下，腹腔镜手术大多需在全麻下完成。术前应用抗酸药和H2受体拮抗剂可提高胃液PH，减轻误吸的危害。应避免使用可导致oddi括约肌的麻醉性镇痛药。5.麻醉前在不影响手术的情况下，建立静脉通道应选择上肢静脉，因术中腹压增高可影响下腔静脉的回流。三.麻醉前用物的准备1.保持手术室内的温度、湿度的适宜，通常应在室温18-20，相对湿度40-50%的手术室内为患者进行麻醉和手术。2.准备好吸引器，保证其有效性。3.准备好气源，并保证其连接的正确性。4.协助麻醉医生进行麻醉机、监护仪的检查。5.配合麻醉医生进行气管插管用物及药品的准备。第二节 麻醉的选择微创手术麻醉的选择原则是：快速、短效、安全、舒适，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后尽可能早恢复其正常活动。目前微创手术麻醉以静脉全身麻醉为首选，不具备或达不到全身麻醉条件的患者，在某些情况下，也可选择硬膜外麻醉等。一.全身麻醉一采用静脉全身麻醉的优点能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适，采用气管插管实施控制呼吸有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气；使用肌松药可以控制膈肌活动，有利于手术操作；在检测PaCO2下，能及时调整每分钟通气量，以维持PaCO2在正常范围。一般来说，全麻可适用于各种腹腔镜手术的麻醉。二静脉全麻的配合1.协助麻醉医生进行诱导、气管插管，推完麻醉诱导剂后，应暂时加快输液速度，使药物尽快进入循环，由于麻醉后血管括约肌松弛，有效循环血量下降，遵医嘱及时补充液体。2.了解麻醉诱导剂，协助麻醉医生做好麻醉诱导。几种常用的麻醉诱导剂：咪达唑仑：有遗忘作用，一般在建立静脉通道及完善监护设备后遵医嘱静脉推注。芬太尼：有强大的镇痛作用，并有蓄积效应，用于麻醉诱导和术中维持。可控制呼吸，进行气管插管，便于减轻病人应激反应。丙泊酚：具有很强的催眠、麻醉作用，用于诱导和维持全身麻醉。万可松：非去极化肌松剂，病人熟睡后，快速静脉推注。3.麻醉诱导后巡回护士在患者头侧协助麻醉医生气管插管，将备好的喉镜递给麻醉医生，待起充分暴露声门后递气管导管，并根据需要协助暴露声门，插管成功后，拔除导丝，递牙垫，协助挤压呼吸囊，调整导管深度并妥善固定。挤压呼吸囊压力15mmHg，频率1620次/分。4.注意保护患者眼睛及部位不受压，协助麻醉医生处理各种情况。二硬膜外麻醉一硬膜外麻醉的特点 硬膜外麻醉镇痛效果好、肌松弛满意，适用于非气腹下腔镜手术及某些下腹部腔镜手术，及骨科、泌尿科等微创手术。一般少选的原因，是硬膜外麻醉本身有一定的呼吸抑制作用，为了完善麻醉效果，应用大剂量的辅助用药，也有呼吸抑制的作用，而人工气腹使腹内压上升，隔肌上移，加重呼吸抑制。并且硬膜外麻醉不能消除气腹对隔肌的过度牵张和CO2对隔表面直接刺激所引起的寒战及肩部放射性疼痛。二硬膜外麻醉的配合1.巡回护士站在麻醉医生对面，协助麻醉医生帮助患者摆好体位，使患者腰背部尽量向后弓曲，便于穿插。2.穿刺成功后，协助麻醉医生进行硬膜外道管的固定。3.扶助患者仰卧，协助麻醉医生测定麻醉平面，根据麻醉要求，摇动手术床调节体位。 4.若发生血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐等，及时配合麻醉医生处理。第三节 麻醉期间的监测与护理一.麻醉中监测 严密观察患者的血压、脉搏、呼吸等变化。由于麻醉对人体中枢、植物神经和呼吸系统功能等都有干扰，当患者出现烦燥不安，口渴、呼吸急促等现象时，结合其血压的改变，应警惕是麻醉和手术因素引起的休克早期症状。严密观察患者的脉率、脉律的改变，麻醉药物可引导起心律失常、脉搏不规则等症状，麻醉药物还会影响正常呼吸系统，观察呼吸的快慢，深浅和强弱，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。因此，麻醉过程中的生命体征的变化，及时发现异常情况，及时正确处理。一循环功能的监测1无创血压监测 所有麻醉病人均应常规监测无创血压。无创血压的测量是基于脉冲流的原理，其中振荡法临床最常用。2心电图监测 心脏在兴奋过程中产生的电位变化，用心电图描记器记录下来就是心电图（ECG）。它主要是用来发现心律失常、了解心肌缺血、诊断心跳骤停、发现电解质紊乱和监测起搏器的功能。二呼吸功能的监测1气道压 机械呼吸采用间歇正压通气，当气道压力超过正常时，提示腹内压过高或呼吸道、麻醉机呼吸回路梗阻。2潮气量 正常成人400500ml。95%来自膈肌活动。25%来自肋间肌活动。年龄、性别、身高、体型、平常是否锻炼及疾病均影响其大小。3分钟通气量 通气量大小决定呼吸频率和呼吸深度。4呼吸频率 它为通气动力学变化的一个指标，正常成人1218次每分钟，小儿随年龄减小而增快。频率过快过慢均可影响通气量，也反映有呼吸功能衰竭。控制呼吸1216次每分钟。5SPO2 监测动脉氧合情况，了解病人瞬间血氧饱和度变化，早期发现低氧血症。6呼气末二氧化碳分压（ETCO2）监测 反应二氧化碳产量和通气量是否充分；发现病理状态（如恶性高热、肺栓塞）。气管插管如误入食管，ETCO2迅速下降至0，所以它是鉴别误入食管最确切的方法，也是呼吸管理中最重要的指南。术中ETCO2维持在3545cmH2O。7血气分析 动脉血气测定无疑是最好的反映动脉血氧饱和度（SaO2）的监测项目，为呼吸监测的主要依据。它主要用于了解肺通气功能和组织氧合及酸碱平衡状况，用于危重患者抢救和重大手术麻醉患者的监护。三其他监测1尿量监测 伴有心肺功能不良、高龄及危重病人术前必须留置尿管，以监测术中尿量，判断心肾等重要器官的功能状况。妇科腹腔镜等病人留置导尿管后还可改善术野的显露，减少手术损伤脏器。2肌肉松弛药的监测 末梢神经刺激器、机械或肌电装置或4个成串刺激可监测肌肉松弛药作用，确保术中及时追加肌肉松弛药，以保证术中充分的肌肉松弛，防止术中病人发生躁动而导致手术损伤。3.体温监测 人体需要恒定的体温，体温过高或过低都会对机体产生一些危害，所以对于一些比较特殊的人群和特殊的手术应该予以体温监测，以确保手术的安全和术后的恢复。二麻醉期间输液与输血1.输液的目的：纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，补充营养，维持热量。 抢救休克，增加循环血量，维持血压。 输入脱水剂，提高血液渗透压，以过到减轻脑水肿；降低颅内压，改善中枢神经系统功能2. 输血的目的：补充血容量，纠正贫血，增强机体免疫能力，治疗凝血功能障碍，增加白蛋白，维持胶体渗透压，排除有害物质。3.在麻醉期间密切关注生命体征，根据患者麻醉和手术的具体情况配合麻醉医生进行输液、输血的护理。三体位的改变 妥善束缚、固定好患者四肢，不宜过紧，以免影响肢体血液循环。腹腔镜上下腹部手术多采取头高仰卧位，妇科等下腹部手术多采取头低脚高位，如过度倾斜、手术时间长，对患者的生理功能均有影响，在麻醉过程中应关注此点，发现问题及时处理。四 麻醉中应该注意的问题1.全麻诱导采用面罩通气时，应尽量避免胃充气，减少反流误吸，同时可减少腹腔镜穿刺针损伤胃肠的机会。2.人工气腹在上腹部手术一般将腹内压控制在1015mmHg，不应超过20mmHg。下腹部手术则控制在2040mmHg以下。过高的腹腔内压可造成心肺功能紊乱。对于心肺功能不全的病人，为避免腹内压增高引起的并发症，可建议使用腹壁提升器，也可运用低容量CO2，使腹内压控制在5mmHg以下。3.术中可能出现腹腔内血管意外损伤而导致的难以控制的出血，可能出现其他腹内脏器损伤或手术困难，须立即将腹腔镜手术改为剖腹手术。应做好配合，积极输血输液，应用血管活性药物，维持循环稳定。4.手术结束后，应使腹腔内气体充分排出。待病人清醒、循环稳定、呼吸完全恢复、血气分析结果在正常范围方可送回病房。术后仍要给予一段时间氧气吸入，注意防止胃内容物反流，防治肺部并发症。第四节 手术麻醉后配合一麻醉术后复苏的护理麻醉复苏的主要场所即为麻醉恢复室，在这里有性能良好的监护仪、呼吸机，而麻醉护士的主要工作内容即是对患者恢复期进行监护，使患者安全舒适的度过恢复期，有效的减少了麻醉术后并发症的发生，且加快了手术间的周转，缩短了手术间接台时间。有效的降低了手术间麻醉医生工作压力及工作量，提高了手术间的利用率。1.患者进入恢复室后应立即连接呼吸机，氧饱和度、血压、心电图等监护。整理好各种引流管。2.与手术间巡回护士交接患者基本情况：（病人姓名、年龄、病历、手术名称、术中出入量、是否等冰冻、传染性疾病、引流管、输液管道、财产、伤口敷料、皮肤情况等）与手术间的麻醉医生交接患者的基本情况（术中生命体征、患者特殊情况、是否有动脉留置针、心、肺等基本情况），并在连接好氧饱和度且正常的情况下，同台麻醉医生方可离开。3.认真查对病人、病历、腕式识别带，使用麻醉临床信息系统将患者转入PACU，准确的做好复苏记录单的填写。挂好手术间号码牌防止差错事故发生，原则上做到病历不离开病人。如有特殊情况（等冰冻、传染性疾病、拔除动脉留置针、测血气等）应挂相应警示牌。4.进行肌松监测（+），查看心电图、肺功能报告、胸片结果并阅读病例查看有无特殊，汇报麻醉医生是否给予拮抗剂。5.若患者符合拔管指针，应主动协助麻醉医生拔管并记录。6.小儿患者需要准备小儿拔管用物栏（小儿面罩、小儿口咽通气道、小儿吸痰管、听诊器）。7.严密观察患者的生命体征，若发现病情变化及时向麻醉医生汇报。8.气管导管内有痰鸣音的患者需遵医嘱及时为患者做吸痰护理，已拔除气管导管的患者必要时可嘱其咳嗽或进行拍背护理。9.观察期间遵医嘱为病人进行动脉血采集和血气分析，根据结果做好相应的护理，如：钾低者：遵医嘱泵钾；计算氧和指数遵医嘱是否进行呼吸机治疗等。10.随时观察病人的各项生命体征，熟悉呼吸机、监护仪等仪器设备的性能、使用方法及简单的故障排除。11.正确评估患者是否符合离开手术室标准，并请示麻醉二线医生在麻醉二线医生下达出室医嘱后，计算出入量、填写好麻醉复苏记录单并交麻醉二线医生核查签字，拆卸监护用物，整理病人着装、病历。12.患者回到病房后与病房的交接：主要交接患者的意识、镇痛泵、输液管道、液体名称、各种引流管、皮肤情况、病人财产、麻醉方式、出入量、特殊情况及麻醉医生交代的相关建议医嘱。同时向家属交代意识及镇痛泵的使用。病房护士须按实际情况填写生命体征并签字确认。二麻醉术后镇痛的护理术后镇痛是指利用微量泵加注相当剂量的镇痛药物，为具有适应症的手术后患者减轻疼痛、提高术后生活质量的方法。微创手术虽然在减小外科创伤方面有了很大突破，但仍有相当一部分患者需要术后镇痛的相关支持。一 安置镇痛泵由麻醉医生根据患者的手术方式，在手术结束前，为患者选择最适合的镇痛方式。二镇痛的护理1.对所有使用镇痛泵的患者进行随访。2.随访时观察病人的生命体征、镇痛药物的副作用，并对镇痛和镇静进行评估，处理镇痛中所遇到的问题。准确、如实的填写好术后镇痛记录单。3.若遇特殊情况和不能解决的问题，及时汇报当日当班镇痛麻醉医生。4.对需要拔泵的患者进行评估，必要时与病房护士进行沟通。拔出后，应向患者及家属交代注意事项，及时完善镇痛记录单，查对后放入相应患者的病历夹中。5.将已拔回的镇痛泵、耗材及医疗废物按规定进行分类处理，并完善术后镇痛泵麻醉及精神药品回收销毁记录本、术后镇痛登记本的登记工作。6.做好沟通、解释工作，向患者及家属进行镇痛知识的宣教，介绍镇痛泵的原理、安全性及使用方法，安慰鼓励病人，解除其焦虑。三麻醉术后随访在我院，麻醉术后随访主要是由麻醉门诊承担。由麻醉医生和麻醉护士共同对麻醉后病人恢复情况的随访、记录，使患者的麻醉后并发症得到及时的发现和处理，并统计、分析做好相关的预防。充分与家属及病人进行有效的沟通，避免了一些不必要的纠纷。1.根据麻醉医生的安排到病房访视前一日麻醉术后患者及特殊患者的恢复情况。2.随访过程中发现并发症或异常症状患者，及时向麻醉医生汇报，协助麻醉医生进行对症处理，并记录患者的生命体征、发生时间、已实施的处理方式。3.对特殊患者进行跟踪随访，记录处理方法及病情进展或好转情况，对这类患者做好解释和安抚工作。4.完善每位随访患者的“麻醉术后随访表”。.第五节 并发症及其防治一心血管系