2018年中国缺血性卒中TIA二级预防指南董强教授

中国需要自己的指南 中国缺血性卒中指南修订历程 历时一年广泛征求意见深入讨论几易其稿 非心源性缺血性卒中抗血小板药物治疗的循证历程 缺血性卒中 短暂脑缺血发作二级预防指南 4 病因诊断是二级预防能够被正确理解和实施的前提 缺血性卒中的病因 5 缺血性卒中的病因 动脉粥样硬化血栓形成 与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄 50 或 50 但有易损斑块证据 在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据 6 缺血性卒中的病因 心源性 大面积脑梗死或多发梗死 符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞 心源性栓塞危险因素的定义 高危 左心房 左心耳附壁血栓 心房颤动 陈发性房颤 病态窦房结综合征 房扑 近期心肌梗死 一个月内 风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变 心脏机械瓣和生物瓣膜置换 射血分数 28 的慢性心肌梗塞 射血分数 30 的症状性充血性心衰 扩张型心肌病 非细菌性血栓性心内膜炎 感染性心内膜炎 左房粘液瘤 心脏瓣膜赘生物 升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块 低危 二尖瓣环钙化 房间隔动脉瘤 卵圆孔未闭 卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤 左室非血栓性动脉瘤 无二尖瓣狭窄或心房颤动的孤立性左房湍流 说明 主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化 但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似 从操作层面考虑 将其归类到心源性栓塞 8 缺血性卒中的病因 急性穿支微小动脉闭塞 与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶 直径小于15mm有至少一个以上卒中危险因素 无局部动脉夹层 纤维肌营养不良 动脉炎或烟雾病等 无心源性栓塞证据 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞 50 或 50 但有易损斑块证据 9 大动脉粥样硬化血栓形成 穿支微小粥样瘤 Microatheroma 起始部200 400um 病理类似大动脉粥样硬化 穿支脂质玻璃样变纤维素样坏死 终末段 200um 粥样硬化血栓形成 FisherCM Capsularinfarcts theunderlyingvascularlesions ArchNeurol 1979 36 56 73 10 缺血性卒中的病因 其他原因 动脉夹层特殊感染动脉炎抗磷脂抗体综合症毒品相关血液病 11 缺血性卒中的病因 原因不明 无确定病因 未发现可能的病因 除非再做更深入的检查 或者虽有但均为不确定病因 难分类病因 存在一个以上肯定的发病原因 但每一病因都只是可能的证据 难以用单一病因解释 12 缺血性卒中的诊断 13 动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制 同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据 14 动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制 多发皮层或流域性梗死灶单发皮层或流域性梗死灶 在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中有动脉到动脉栓塞的直接证据 TCD MES 15 动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制 相应大动脉重度狭窄 70 的血管影像学证据有相应区域血流灌注下降的证据皮层分水岭和 或内分水岭区梗死灶 16 动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制 动脉粥样硬化穿支闭塞型 低灌注 栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型 动脉到动脉栓塞型低灌注 栓子清除下降型 动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型 低灌注 栓子清除下降型 动脉到动脉栓塞型 17 混合型 动脉到动脉栓塞 栓子清除下降 18 混合型 动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞 动脉到动脉栓塞 低灌注 栓子清除下降型 19 缺血性卒中的病因和发病机制 20 缺血性卒中 TIA二级预防策略 动脉源性卒中的二级预防 22 缺血性卒中 TIA二级预防的三大基石 缺血性卒中二级预防的五大支柱 Treatmentofatherothrombosis Needforacuteantiplatelettreatment Needforchronicantithrombotic anti inflammatoryandvesselwalltreatment Eisertetal InMichelsonAD 2nded Chap63 PlateletsAmsterdam Elsevier2007 1165 1179 Pleiotropiceffectsofdipyridamoleaddtoinhibitionofplatelets 胶原凝血酶TXA2 ADP 纤维蛋白原受体 TXA2 ADP 双密达莫 磷酸二酯酶 ADP GPIIb IIIa 活化 COX 氯吡格雷 阿司匹林 ADP adenosinediphosphate TXA2 thromboxaneA2 COX cyclooxygenase Plavix clopidogrelbisulfate PrescribingInformation SchaferAI AmJMed 1996 101 199 209 口服抗血小板药物的作用机制 单药还是联合用药 阿司匹林与潘生丁联合用药 1996年欧洲卒中预防研究2 ESPS2 6602例TIA或卒中患者结果 阿司匹林25mgbid 卒中减少18 出血8 2 潘生丁200mgbid 卒中减少16 出血4 7 阿司匹林25mg 200mgbid 卒中减少37 出血8 7 安慰剂 出血4 5 欧洲 澳大利亚可逆性缺血性卒中预防试验 ESPRIT Lancet2006 367 1665 73 2 739名有近期 6个月 TIA 33 或动脉源性缺血性卒中 67 的患者 1周 11 1周1个月 22 1到6个月 67 1376名阿司匹林30 325mg 天1363名阿司匹林30 325mg 天加双嘧达莫200mgbid随访 平均3 5年 SD2 0 主要结局 卒中 MI 血管性死亡或重度出血 13 16 阿司匹林 潘生丁 阿司匹林 P 0 05 主要疗效终点 心血管死亡 非致死性卒中 非致死性心梗 大出血 主要疗效终点事件发生率 20 10 ESPRIT主要结果 卒中二级预防中 加用潘生丁优于单用阿司匹林 2739例近期IS TIA患者 阿司匹林vs阿司匹林 潘生丁 随访 5年 Lancet2006 367 1665 73 冠心病患者不推荐使用潘生丁 口服常规剂量潘生丁能增加稳定性心绞痛患者运动诱导的心肌梗死发生率 因此不能作为抗血小板药物使用2002AHA ACC指南 稳定性冠心病患者不推荐使用潘生丁2006ESC指南 阿司匹林 潘生丁优于氯吡格雷 ESPS2和ESPRIT证明 阿司匹林 潘生丁优于单用阿司匹林 亚洲8个国家 1个地区 澳大利亚 非洲和中东3个国家 南美2个国家 北美3个国家 欧洲17个国家 一项全球性研究 20 332名患者来自35个国家的695个研究中心 注 幻灯片根据口头演讲的数据准确制作 没有与发表的数据核对 RSacco 在ESCo2008上发表 32 的亚洲人群18 的中国人群 Clopidogrel ASA Placebo ER DP ASA Placebo Placeboqd Clopidogrel ASA Telmisartan ER DP ASA Telmisartan Telmisartan 80mg qd Clopidogrel ASA 75mg 75mg qd ER DP ASA 200mg 25mg bid 2x2factorialdesigninvolving15 500strokepatients NEnglJMed 2008359 1238 1251 全球最大的卒中二级预防试验 缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂与氯吡格雷两组预防卒中复发疗效相当 氯吡格雷 NEnglJMed 2008359 1238 1251 主要终点 卒中复发率 二级终点分析卒中 心梗 血管性死亡 cox模型的协变量是年龄 基线ACE抑制剂用药 mRS和基线糖尿病状态 氯吡格雷75mg d 首次发生血管事件的概率 随机分组后的年数 氯吡格雷 高危患者数ASA EP DP 0 18 0 17 0 11 0 10 0 09 0 08 0 07 0 06 0 05 0 04 0 03 0 02 0 01 0 00 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 5 3 4 101819663936390646888436722961045146101519642930890366842435722781009144 HR 0 99 95 CI 0 91 1 06 p 0 7197 0 12 0 13 0 14 0 15 0 16 ASA EP DP NEnglJMed2008 359 缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂显示大出血事件有增加的趋势 预先定义的终点 0 06 0 05 0 04 0 03 0 02 0 01 0 00 0 0 5 1 0 1 5 2 0 3 0 3 0 2 5 3 5 高危患者数ASA EP DP 氯吡格雷 9915971894807247461924401115101519894966994847228466524601103 随机分组后的年数 氯吡格雷75mg d ASA ER DP 事件率 缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组明显增加颅内出血 而氯吡格雷组所致颅内出血并发症更少 这里报告的250次ICH事件包括一级终点的128次ICH事件 卒中首次复发 所有颅内出血 事件率 氯吡格雷75mg d 0 130 0 000 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 5 3 ASA EP DP 0 111 0 093 0 074 0 056 0 037 0 019 随机分组后的年数 ASA EP DP 氯吡格雷75mg d NEnglJMed2008 359 缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组最大的不良事件就是不能忍受的头痛 使患者依从性差 NEnglJMed2008 359 ProFESS 因不良反应而永久推出研究的患者比例 SaccoRLetal NEnglJMed2008 359 publishedonline27August2008 头痛是ER DP ASA最常见的不良反应 PRoFESS亚组分析 75mg氯吡格雷系中国人及亚裔人种的适宜给药剂量 氯吡格雷与阿司匹林联合用药 氯吡格雷75mg用于不稳定性心绞痛患者预防事件的复发 神经科 长期安全性和有效性资料 在阿司匹林基础上加用氯吡格雷75mg 阿司匹林与氯吡格雷联合用药 2001年波立维预防不稳定性心绞痛的缺血事件再发试验 CURE 28个国家 508个研究中心 12564例不稳定性心绞痛或无Q的心肌梗塞病人阿司匹林75 325mg d氯吡格雷75mg d 阿司匹林75 325mg d症状出现后24小时内使用 持续3 12月 平均9个月 阿司匹林与氯吡格雷联合用药 CURE结果 脑卒中发生率 阿司匹林1 4 阿司匹林 波立维1 2 p 0 00005 大出血 阿司匹林2 7 阿司匹林 波立维3 6 p 0 003 小出血 阿司匹林8 6 阿司匹林 波立维15 3 p 0 001 致命性出血 包括颅内出血 并不增加 研究目标和设计 R 随机分组 1个月访视 开始使用研究药物 MATCH的试验设计是为了明确 在接受氯吡格雷75mg治疗的高危脑血管疾病患者 比较ASA与安慰剂的疗效和安全性 所有患者接受氯吡格雷75mg和其他的标准治疗 DienerH Lancet2004 364 331 337 在氯吡格雷基础上长期加用ASA 预防血管事件的疗效并未优于单用氯吡格雷 DienerH Lancet2004 364 331 337 0 001 1 36 0 86 1 86 73 1 9 22 0 6 大出血 0 001 1 26 0 64 1 88 96 2 6 49 1 3 危及生命的事件 p值 绝对差异 95 CI ASA n 3 759 安慰剂 n 3 781 出血事件的类型 42 1 1 11 0 3 40 1 1 25 0 7 胃肠道颅内 51 1 4 21 0 6 加用ASA显著增加危及生命的事件及大出血 危及生命 的定义 任何致命的出血事件 或血红蛋白降低 5g dl 或严重低血压需要给予inotropes 出血性休克 或有症状的颅内出血 或需要输血 4单位RBC或相当容量的全血 大出血 的定义 严重致残 伴持续性后遗症 或眼内出血导致视力严重丧失 或需要输血 3单位RBC或相当容量的全血lancet2004 所有病人均接受氯吡格雷及其它标准治疗 胃肠道 联合治疗3个月内的出血风险未增加 DienerH Lancet2004 364 331 337 对缺血性卒中高危患者的长期二级预防 应单用氯吡格雷保证最优获益风险比 RRR 17 1 95 CI 4 4 28 1 P 0 01 PrimaryOutcomeEventRate 0 2 4 6 8 10 MonthsSinceRandomization 0 6 12 18 24 30 氯吡格雷75mg ASA 安慰剂 ASA N 9 478 Posthocanalysis BhattDL FlatherMD HackeW etal JAmCollCardiol 2007 49 1982 1988 8 8 7 3 对于高危人群 双重抗血小板治疗有显著获益 CAPRIE样队列 心血管死亡 心梗 卒中 既往心梗 既往缺血性卒中 既往PAD 整个队列 入组时曾患MI 卒中或PAD的患者出现一级终点的危险比 入组时曾患MI 缺血性卒中 IS 或症状性外周动脉病 PAD 的患者随机分组接受安慰剂加阿司匹林或氯吡格雷加阿司匹林 出现复合终点心血管死亡 心梗或卒中的危险比 HR 和95 CI 既往有心梗或缺血性卒中在短期内联合用药是显著有效的 0 5 1 2 安慰剂氯吡格雷HR 95 CI P值8 3 6 6 0 774 0 613 0 978 0 03110 7 8 4 0 780 0 624 0 976 0 0298 7 7 6 0 869 0 671 1 125 0 2858 8 7 3 0 829 0 719 0 956 0 010 N 3846 N 2838 N 3245 CHARISMA研究 CAPRIE样队列 分析 Bhattetal JACCvol49 No19 2007 N 9 478 哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗 应该何时启动二级预防 二级预防应该从急性期就开始实施 2010中国缺血性卒中TIA指南 卒中二级预防的启动时机 急性期治疗 一周二周三周四周 二级预防 Subtitle 急诊室是二级预防的第一战线 卒中后应尽早启动二级预防 降低致残率二级预防越早 病人的依从性越好二级预防越早 病人的二级预防效果越好 0 5 10 15 20 25 30 35 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Days Percentageofpatients TIA 小卒中后48h内发生卒中风险最高 Neurology2005 64 817 20 4项队列研究 2416例缺血性卒中患者23 549例 的卒中患者既往有TIA病史17 发生在卒中发作当天9 发生在卒中发作前一天43 发生在卒中发作事件的七天内 应快速诊断 尽早启动抗血小板治疗 TIA后24小时内 20人里就有1人会继发卒中 Neurology2009 72 1941 1947 EXPRESS 2002 07 RothwellPM GilesMF ChandrathevaA etal Lancet Oct202007 370 9596 1432 1442 P 0 0001 尽早治疗 90天卒中总复发风险较延迟治疗显著下降80 前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中 TIA门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案1个月随访时 急诊治疗组中49 的患者使用氯吡格雷 阿司匹林双联抗血小板治疗等 延迟治疗组比例仅为10 延迟治疗相比 急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险 Phase1 延迟治疗 TIA 小卒中发病后平均3天给予评估 平均20天给予治疗处方Phase2 急诊治疗 TIA 小卒中发病后紧急给予评估 平均 1天 和干预 平均1天 32 310 6 281 EXPRESS 尽早治疗 显著减少住院天数 住院花费和6个月的致残率 LancetNeurol2009 8 235 43 氯吡格雷 ASA联用早期短期联用 氯吡格雷 ASAVSASA 氯吡格雷 ASAVS氯吡格雷 氯吡格雷 ASAVSASA 氯吡格雷 ASAVSASA 疗程28个月 疗程18个月 疗程30天 疗程7天 FASTER EXPRESS 氯吡格雷 ASAVSASA 疗程21天 FASTER2 LOAD研究 短期使用氯吡格雷 ASA是安全的 目的 急性状况下6h之内实现快速血小板抑制 氯吡格雷75mg通常需要3 5天达到快速血小板抑制 冠脉介入治疗前至少6h使用氯吡格雷300mg负荷剂量可有效降低再发血管事件的风险LOAD研究 初步安全性 可行性 Meyeretal 2007 40例卒中或TIA 15 患者在起病后36h之内接受氯吡格雷375mg联合ASA325mg 继以每天抗血小板治疗NIHSS评分平均值 6分 中位数 4分四分位距 6 1例患者发生症状性颅内出血 梗死 1 3MCA供血区 1例患者发生神经症状恶化 58 的患者神经症状有改善氯吡格雷负荷剂量联合ASA治疗可能是安全的 但需要在更严重病变和明确病因的卒中患者中进行更多的研究 大动脉vs小动脉病变 JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases Vol 17 No 1 January February 2008 pp26 29 CARESS和CLAIR研究 为卒中急性期短期应用抗血小板联合治疗再添新证据 氯吡格雷和阿司匹林减少症状性颈动脉狭窄的栓子 随机 双盲 安慰剂对照 平行组 n 100 D1 D2 D7 1 氯吡格雷N 50 R 所有病人从第1天到第7 1天都服用ASA75mgo d 安慰剂N 50 D 1 MES检测 MES检测 ASA CLO300mg ASA CLO75mgo d ASA 安慰剂 ASA 安慰剂o d 筛查 51 38 37 44 25 20 0 10 20 30 40 50 60 基线 第1天 第7天 氯吡格雷显著减少近期有症状的颈动脉狭窄患者MES的发生率 主要终点事件 在第2天和第7天MES 的病人数 RRR25 2 p 0 078 RRR37 3 p 0 011 MES 阳性 的病人数 1 MarkusH etal Circulation 2005 111 17 2233 40 与单用ASA比较 氯吡格雷联合ASA治疗显著降低每小时MES的频率 72 7 43 8 0 20 40 60 80 100 第2天 RRR39 8 P 0 005 MES百分比 MES 阳性患者 74 1 56 0 RRR24 4 P 0 065 5 9 1 8 0 2 4 6 8 10 RRR61 4 P 0 001 MES发生频率 MES 小时 MES发生频率 9 5 3 3 RRR61 6 P 0 001 1 MarkusH etal Circulation 2005 111 17 2233 40 第7天 第2天 第7天 所有患者接受ASA每日75mg 治疗组联合治疗单药治疗 氯吡格雷 ASA ASA 特征 n 51 n 56 任何出血2 3 9 1 1 8 致命性出血00大出血包括颅内出血00小出血2 3 9 1 1 8 任何再发血管事件TIA 缺血性卒中5 9 8 12 21 4 狭窄同侧的TIA 缺血性卒中4 7 8 11 19 6 缺血性卒中04 7 1 心肌梗死1 2 0 0值用n 来表示 所有比较的P 0 05 CARESS CARESS ASA单药治疗组有4例卒中复发氯吡格雷联合ASA组未发现大出血 致命性出血 CLopidogrelplusASAforInfarctReductioninacutestroke TIApatientswithlargearterystenosisandmicroembolicsignals氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓子信号的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比较 CLAIR 研究设计 前瞻性 随机 平行对照 结局盲法评定 PROBE CLAIR 研究人群 卒中 TIA 7天CT排除颅内出血和颅内肿瘤有TCD或MRA检测证实的供应相应脑区的颅内外ICA或MCA显著狭窄签署知情同意书MES阳性 根据当地中心 氯吡格雷75mg联合ASA治疗第2天 MES的阳性率显著降低达42 氯吡格雷75mg联合ASA治疗第7天 MES阳性率进一步显著降低达54 4 氯吡格雷联合ASA的微栓子信号 MES 数目较ASA显著减少 CLAIR ASA单药治疗组有2例卒中复发氯吡格雷联合ASA组未发现严重出血并发症和死亡 2例为皮肤粘膜轻微出血 结合CARESS CLAIR研究结果 ASA单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合ASA 联合治疗单药治疗p氯吡格雷 ASAASA卒中CARESS10704CLAIR9802总体060 03卒中 TIACARESS107512CLAIR9823总体7150 18 TIA不应做为RCT的临床终点 因为TIA难以诊断 及临床相关性不强 H C Diener 2008ESC2ndTIAsymposia CLAIR研究结论 提供了亚洲人群卒中急性期短期应用双联抗血小板治疗的新证据在颅内动脉粥样硬化为主的亚洲患者中 氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林可以有效减少微栓子信号联合治疗较单药治疗有减少卒中再发的趋势 结合CARESS研究结果 联合治疗显著减少治疗7天内的卒中再发风险 抗血小板治疗应该使用多长时间 动脉粥样硬化血栓形成疾病患者3年事件率高达28 4 是一年事件率的两倍 所有的事件率经年龄和性别校正 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31 2009presentedatESC2009 不同血管床病变中 脑血管病变患者的缺血事件发生率最高 缺血事件 MI 卒中 血管性死亡 MI 心肌梗死 CAD 冠状动脉疾病 CVD 脑血管病 PAD 外周动脉病 所有的事件率经年龄和性别校正 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31 2009presentedatESC2009 脑血管病变患者的卒中再发率最高 MI 心肌梗死 CAD 冠状动脉疾病 CVD 脑血管病 PAD 外周动脉病 所有的事件率经年龄和性别校正 随访3年事件率 不同基线病变情况 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31 2009presentedatESC2009 所有的预防药物对所有人效果都一样吗 卒中风险分层指导抗血小板药物使用 Essen评分 1 CAPRIESteeringCommittee Arandomised blinded trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996 348 1329 1339 基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型 ESSEN评分 预测卒中复发或严重血管事件的风险 REACH登记研究68 236名患者 结果显示 ESRS可以预测处于稳定期的卒中门诊和住院患者发生卒中和复合CV事件 CV死亡 心梗 卒中 的风险 CV 心血管 ESRS Essen卒中风险评分 Stroke 2009 40 350 354 83 研究人群 REACH登记研究68 236名患者 18 992TIA 缺血性卒中 16 448名合格患者 排除2 544位房颤患者 15 605名患者入组研究 排除843位未进行1年随访的患者 TIA 短暂性脑缺血发作 Stroke 2009 40 350 354 ChristianWeimar etal TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents Stroke 2009 40 350 354 REACH ESSEN评分越高 卒中和复合心血管事件发生率越高 REACH研究入选15 605例病情稳定的缺血性卒中 TIA门诊患者 排除房颤患者 随访1年无论住院或门诊患者 ESSEN评分有助于识别高危患者 评估卒中患者再发风险 事件率 年 SCALA 近60 的患者处于高复发风险 WeimarC RotherJ etal JNeurol 2007 254 11 1562 1568 Essen卒中风险评分 SCALA研究 前瞻性观察队列 85家卒中单元 德国 852例 急性缺血性卒中 TIA 不予干预 平均随访17 5个月 ESSEN评分的应用 极高危 高危 卒中风险 4 中危 卒中风险 4 ESSEN评分的应用 极高危 高危 卒中风险 4 中危 卒中风险 4 氯吡格雷75mg d 阿司匹林50 325mg d DienerHC etal Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke ExpertOpinPharmacother 2005 6 5 755 764 ESSEN 3分的高危患者 预防卒中再发 波立维优于阿司匹林 CAPRIE 缺血性卒中患者的ESSEN分析 基于CAPRIE亚组6431位卒中患者 ESSEN评分 6的卒中极高危患者比例较低 仅96位患者 占1 4 未纳入卒中高危 动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史 冠心病 糖尿病或周围血管病易损斑块或动脉 动脉栓塞 卒中事件率 年 2007年8月 2008年7月全国132个医院前瞻性连续登记研究随访时间点 发病后十二个月终点事件卒中事件复发 致死性 非致死性联合血管事件 卒中复发 其他血管 中国急性脑血管病事件登记 RACE 数据库ESSEN效度分析 RACEinterimdata WangYongjunetalpresentedatTISC2009 按Essen卒中风险分层量表中危险因素分布 N 13082 RACEinterimdata WangYongjunetalpresentedatTISC2009 高危 46 05 卒中事件与联合血管事件的复发增加 高危 46 05 ESSEN量表得分分布 不同ESSEN分层对卒中事件 联合血管事件 的预测价值 RACEinterimdata