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早产儿安全与护理 傅国红2014 11 18 早产儿的观察要点 体温 呼吸 喂养 感染 黄疸 呼吸机 导管 早产儿的护理重点 早产儿的护理重点 体位 基础护理 喂养 呼吸机 早产儿早期临床问题 体温关 不能维持正常体温 代谢紊乱 呼吸关 早期ps缺乏 晚期BPD困扰 感染关 早期败血症 院内感染可能 并发症 颅内出血 脑白质软化 喂养关 NEC 喂养不耐受 生长落后 保暖 产热少 散热多 体温调节功能差 易发生低体温 导致寒冷损伤 病死率较高 产房温度 26 28 湿度60 预热暖箱 各种操作尽量在暖箱中进行 早期保暖非常重要 从产房进行开始 常用暖箱温度 常用暖箱湿度 呼吸问题 呼吸窘迫综合征 呼吸暂停 感染性肺炎 吸入性肺炎 湿肺 气漏导致死亡 占早产儿死亡的40 50 肺出血在基层医院占60 70 发生脑损伤 反复缺氧 导致脑损伤 机械通气 机械通气带来的一系列问题 感染 肺损伤 氧损伤 颅内出血 肺出血 PDA BPD 肺高压 呼吸机相关性肺炎 Bundle1 所有的呼吸机管道采用一次性 湿化罐采用一次性 采用Fisger packel850型湿化器进行气道湿化 Bundle2 对所有呼吸机编码 对所有病人使用的呼吸机进行登记 所有呼吸盒进行消毒 一旦发现呼吸道内阳性菌 立即将呼吸盒 病人单元 呼吸通路送供应室进行高温高压灭菌 对呼吸机进行彻底处理 Bundle3 对器官插管病人采用密闭式吸痰管吸痰 不常规使用湿化水稀释痰液 防止因吸痰操作导致的病原体入侵 不定时吸痰 采用按需吸痰法 吸痰的相关问题1 何时应该吸痰 定时吸痰中 多次的吸痰末能吸出更多的分泌物 却增加了对患儿的不良刺激 Wilson等发现早产儿出生后72小时内将吸痰次数变为每6到12小时一次 不会增加分泌物的量也不会导致气管插管赌塞 吸痰的相关问题2 如何确定吸痰深度 目前应用的确定深度的方法为长于气管导管端0 5 1cm 碰到阻力后往上提0 1cm 再提供负压吸引 该方法会发生组织损伤和炎症反应 吸痰导致的损伤可以引起肉芽组织形成 导致支气管狭窄 肺气肿和肺不张 故应用测量法 根据气管插管插入的深度来确定吸痰深度的办法可能更有利于减少并发症 吸痰的相关问题3 如何确定吸痰次数 研究发现对16个新生儿取得的分泌物进行评估 每2小时吸一次痰 每次吸一次和吸二次时吸出来的分泌物的量没用差别 吸痰次数过多对气管粘膜造成损伤 使之充血水肿 分泌物增多 评估呼吸道分泌物的多少 气道压力的高低 对大量分泌物的患儿来说需要插入次数多一些 吸痰的相关问题4 吸痰前气道内是否湿化 研究发现生理盐水不但不会使痰液松动 稀释分泌物 还会刺激咳嗽反射引起烦躁 胸廓内压会大大升高 引起心率迟缓 低氧血症以及潜在感染 Hanley用放射性物质标记生理盐水后滴入气管插管内 再用球囊通气发现大多数生理盐水沉积在气管导管末端 另20 被吸出 余下部分被机体吸收 机械呼吸时良好的气道湿化是稀释痰液的关键 吸痰的相关问题5 吸痰时患儿头位身体与头部呈直线 仅翻动头部向一侧会造成颈动脉压迫 吸痰的相关问题6 吸痰前是否实施物理治疗 研究表明胸部物理治疗对早产儿易引起颅内出血的危险 周期性更换体位引起通气 血流比值的改变 继而提高动脉血氧分压水平 PaO2 吸痰的相关问题7 Cochrane的系统评价 表明吸痰前提前高吸入气10 20 氧浓度可以减少低氧血症的发生 生理指标恢复到吸痰前所需时间更短 对成人的研究可以用100 纯氧吸入 但对早产儿来说高氧容易发生视网膜病 且高氧引起早产儿脑内血氧发生波动易导致颅内出血 正压过度通气也容易导致患儿发生气胸 吸痰的相关问题8 是否应用密闭式吸痰法 开放式吸痰系统需要将呼吸机与器官插管脱开 密闭式吸痰系统可以保证气管插管与呼吸机连接完好 不脱开 24 48小时更换 密闭式吸痰已经被认为是一种可以保证肺容量 避免心肺系统不稳定的一种技术 气道吸引新理念 根据分泌物及气道阻力决定吸痰次数 根据气管插管插入深度决定吸痰管深度 吸痰时头部保持正中不偏向一侧 吸痰前不提倡物理治疗 吸痰前不建议使用生理盐水湿化气道 建议使用密闭式吸痰法吸引 体位 子宫内的体位优点 三维立体具环周面的空间 有利于胎儿的弯曲伸展运动 子宫内生理性弯曲和胎儿的伸缩运动促进了胎儿神经肌肉偏向中间线位置 运动后重新弯曲 回到中间线位置 这种休息和运动交替的模式促进了胎儿脑经接头的发育 体位指南 32 35周CGA或体重大于1500g 当把婴儿放入一个开放的婴儿床时 开始采取仰卧位睡眠 帽子和多层的毛毯用于保暖 用襁褓包裹婴儿有利于婴儿的肌肉发育 尤其是对那些无法控制的婴儿 婴儿可能需要继续使用胶状的枕头 有助于头部骨骼的发育和皮肤的呼吸 大于35周CGA或出院时 所有的宝宝都应采取仰卧位 除非确诊有呼吸障碍或先天性缺陷 建议使用衣物来调节体温 睡觉时不要戴帽子 不要为了避光而使用高于婴儿床或婴儿面部的毯子 拿走滚轴 垫被 玩具 床上的其它物件 不要使婴儿床看起来像个窝 盖毯子时 不要超过婴儿的肩部 NICU的婴儿体位建议 粗大运动利用毯子或边界维持宝宝的姿势 将宝宝朝向不同方向 以促进头部骨骼的正常生长 增加宝宝能力 自我平静以及精细运动和生长活动的能力避免 不辅助外物维持宝宝的姿势 这可能会导致生长不对称 头部骨骼畸形 延迟宝宝精细运动和粗大运动能力的发展 俯卧位要监护并注意时间 NICU的体位管理的不足 NICU的婴儿床的边界各不相同且通常是无效的 NICU的婴儿没有足够的边界支撑 只是躺在床褥上 头侧向一边 四肢极度伸展 运动姿势和休息模式中伸展和不对称运动较多 而这种不对称又被NICU婴儿正在发育的大脑中的重复出现的神经接头所加强 NICU婴儿的体位缺陷导致医源性体位畸形和不正常的生长发育 体位管理 俯卧位 早产儿呼吸中枢及呼吸器官末发育成熟 呼吸功能不稳定 胎龄越小 呼吸暂停发生率越高 胎龄 34周的早产儿85 以上于出生后24小时内出现呼吸暂停 许多研究表明 俯卧位早产儿肺的顺应性及潮气量改善 气道阻力降低 胸廓运动的不协调减少 从而改善早产儿的肺功能 注意事项 俯卧位时需加强巡视 以免口鼻部受压影响呼吸corvaglia等研究发现 将早产儿餐后置于俯卧位或左侧卧位 可以减少胃食管反流的发生 喂养管理 早产儿乳类选择 早产儿母乳 早产儿母乳中的成分与足月儿母乳不同 其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求 母乳强化剂 HMF 目前国际上推荐纯母乳喂养的极低出生体重儿使用含蛋白质 矿物质和维生素的HMF以确保其快速生长的营养需求 早产儿配方奶 早产儿配方奶保留母乳的许多优点 使蛋白质 糖 脂肪等营养素易于消化和吸收 同时适当提高热量 强化了多种维生素和矿物质 补充母乳对早产儿营养需要的不足 喂养管理 喂养方式通过胃肠道提供营养 无论是经口喂养还是管巳喂养称为肠内营养 经口喂养 适用于胎龄 34周 吸吮和吞咽功能较好 病情稳定 呼吸 60次 分的早产 低出生体重儿 喂养管理2 管饲喂养 适用于 34周 吸吮和吞咽功能不协调或由于疾病因素不能直接喂养的早产 低出生体重儿包括间歇管饲法和持续管饲法 多采用前者 后者用于严重胃食道反流 喂养管理3 微量喂养 适用于极低出生体重儿和病情较危重的早产 低出生体重儿在转变期的喂养 每天小于10 20ml kg的奶量均匀分成6 8次 母乳或早产配方奶喂养 奶液不必稀释 喂养管理 微量喂养 经过研究表明 对于完全早产儿配方奶喂养早产儿 早期持续微量喂养 不增加奶量 可以有减低NEC发生率及严重程度的趋势 对于完全早产儿配方奶喂养早产儿 早期持续微量喂养 可能增加达到全量肠内营养时间 不会增加早产儿肝内胆汁淤积发生率及住院天数 也不影响胃动素及胃泌素水平 喂养支持技术 口腔刺激 对口周及口腔内结构进行即击或按摩 有利于增强口腔感知觉发育 提高口咽部肌张力 促进原始反射建立 加快进食能力发育 喂养支持技术 非营养性吸吮 尚未开始经口喂养者多在间歇鼻饲喂养的基础上NNS 喂养过渡期每次喂养前NNS不超过2分钟 喂养支持技术 喂养体位 身体稍微屈曲 头 颈 躯干呈一套直线 双肩对称 内收 前伸 双手屈曲靠近身体中线 下颌下收 喂养支持技术 间歇喂养促进吸吮 吞咽 呼吸协调