泌尿系统梗阻.ppt

四 泌尿系统梗阻 概述泌尿系统 尿液产生 肾盏 肾盂 输尿管 膀胱 尿道梗阻原因机械性和动力性 先天性和后天性 泌尿系统疾病及其以外的疾病医源性 尿路梗阻的部位和原因 泌尿系统梗阻原因肾脏先天性 肾盂输尿管交界处梗阻 多囊肾 海绵肾后天性 结石 肿瘤 炎症 结核 肾下垂 输尿管先天性 输尿管膨出 异位开口 腔静脉后输尿管后天性 结石 肿瘤 炎症 结核 腹膜后纤维化 临近器官病变医源性 膀胱机械性 结石 肿瘤 良性前列腺增生 纤维化动力性 神经病原性膀胱尿道 狭窄 结石 肿瘤 结核 先天性尿道瓣膜 包茎 泌尿系统梗阻原因 泌尿系统梗阻 病理生理基本病理改变 梗阻以上的尿路扩张初期 管壁肌肉增厚 增加收缩力后期 失代偿 管壁变薄 肌肉萎缩 张力降低结果 膀胱 输尿管及肾盂扩张 肾积水 肾脏初期 肾盂内压力升高 集合管 肾小管 肾小球压力升高 肾小球滤过停止 尿液形成停止肾内 安全阀 开放 肾盂淋巴返流 静脉返流 肾窦返流 肾小管返流 肾积水概念 尿液从肾盂排出受阻 蓄积后造成肾内压力升高 肾盏肾盂扩张 肾实质萎缩 肾功能减退 称为肾积水 hydronephrosis 临床表现 由于梗阻原因 部位和程度的差异 因此不同病人肾积水的临床表现和过程亦不同 先天性疾病 发展缓慢 可长期无明显症状 后期可出现腹部肿块 后天性疾病 结石 肿瘤 炎症 结核 狭窄等引起的继发性肾积水 主要为原发病的症状和体征 肾积水的几种特殊情况间歇性肾积水双肾积水孤立肾积水妊娠期肾积水 肾积水的诊断明确有无肾积水查明肾积水的原因 原发疾病 病变部位 梗阻程度 有无感染 肾功能损害情况 诊断方法 病史与体检反复尿感 多伴有尿路梗阻腹部肿块 肾积水膀胱胀大尿路刺激症状 排尿困难 下尿路梗阻 疼痛 尿量改变 贫血 进行性肾功能减退高血压 辅助检查方法实验室检查 血液 尿液超声波 区分肾实性肿块和肾积水 肾盂和输尿管扩张积水程度 肾皮质厚度 积水原因 梗阻部位 测定残余尿 无创检查 快速方便 经济实惠 为首选检查方法 KUB IVU 逆行肾盂造影 膀胱镜插管顺行性肾盂尿路造影 排尿性膀胱尿道造影 肾盂压力测定 CT MRU 膀胱镜检查 输尿管镜检查 尿道膀胱镜检查术 肾积水 治疗根据病因 有无感染 肾功能情况并结合病人年龄 全身情况综合考虑 病因治疗 最理想的治疗是去除病因 保留患肾 肾造瘘术肾切除术 尿路梗阻的治疗 治疗 总的治疗原则是解除梗阻 治疗病因 肾功能正常 明确原因 解除梗阻和治疗病因同时进行 尿路梗阻的治疗 不能同时处理 先解除梗阻 再治疗病因 肾功能严重损害 立即解除梗阻 治疗合并症 急性完全性梗阻应早作诊疗 保护肾功能 解除梗阻的方法 导尿耻骨上膀胱穿刺肾造瘘经皮肾穿刺造瘘输尿管皮肤造瘘 良性前列腺增生症 教学目的 掌握BPH的临表 诊断 鉴别诊断 掌握BPH治疗目的 治疗方法及适应症和禁忌症 讲授相关理论知识和原理 前列腺功能 外分泌功能 最大附属性腺 分泌前列腺液 是精液重要组成成分 对精子正常的功能具有重要作用 对生育非常重要 前列腺液的分泌受雄性激素的调控 外分泌功能 前列腺液含蛋白质酶 特别是透明质酸酶 利于精子穿过宫颈粘液栓及卵子的透明带 促进精 卵结合 前列腺的胰凝乳蛋白酶利于精液液化 前列腺液为精子提供能量 增强精子活力 前列腺液偏碱性 缓冲阴道酸性分泌物 利于精子在女性生殖道内的生存 前列腺功能 内分泌功能 前列腺内含有丰富的5 还原酶 可将睾酮转化为双氢睾酮 DHT在BPH的发病过程中起重要作用 分泌的PGE有利于精子成熟 前列腺功能 尿控功能 前列腺包绕尿道 其环状平滑肌纤维围绕尿道前列腺部 参与构成尿道内括约肌 排尿冲动时 随着逼尿肌收缩 内括约肌松弛 使排尿顺利进行 前列腺功能 运输功能 前列腺实质内有尿道和两条射精管穿过 射精时 前列腺和精囊腺的肌肉收缩 将输精管和精囊腺中的内容物经射精管压入后尿道 进而排出体外 前列腺结构 位于直肠前 膀胱颈下方 尿生殖隔上方 栗子状 底朝上 尖向下 主要由腺体组织 平滑肌和结缔组织构成 横径4厘米 纵径3厘米 前后径2厘米 重20克 前列腺包绕后尿道 分为前 中 后和两侧叶 老年BPH时两侧叶和中叶易增生 后叶是癌症的常发部位 前列腺结构分区 基质区 又称前列腺前纤维肌肉基质区或前列腺前区 由非腺性组织构成 为前列腺最大的组织部分 约占前列腺的1 3 主要位于前列腺的腹侧 前列腺结构分区 中央区 两射精管和尿道内口至精阜间前列腺组织 占前列腺的25 与外周区合占95 中央区与外周区之间有明显的界限 此区一般不发生前列腺癌和前列腺增生 前列腺结构分区 外周区 中央区周围的组织为外周区 约占70 此区组成前列腺的外侧 后侧或背侧部分 此区是前列腺炎和前列腺癌最好发的部位 前列腺随机活检标本均取自于该区 前列腺结构分区 移行区 位于精阜之上 尿道周围 所占区域最小 约5 10 此区是前列腺增生的好发部位 两侧叶增生实际是移行区腺体增生 中叶增生实为是尿道周围腺体增生 多数突入膀胱 前列腺增生症 病理生理膀胱出口梗阻 前列腺增大使尿道狭窄 拉长 扭曲 导致排尿阻力增加 膀胱壁增厚 膀胱功能异常 1 不稳定性膀胱 2 低顺应性膀胱 3 高顺应性膀胱 膀胱无力 上尿路积水 肾功能不全 BPH的流行病学 组织学BPH 45岁后开始增生 51 60岁占20 61 70岁占50 临床型BPH 50岁后开始发病 50 59岁占17 8 60 69岁占30 5 69岁以上达50 自然病史 呈缓慢发展趋势 最终影响患者生活质量和引起并发症 BPH的病因和危险因素 正常睾丸 太监不会出现BPH 年龄增长 环境和饮食 遗传倾向 前列腺增生症 临床表现尿频 排尿不尽 进行性排尿困难 尿线细无力 射程短 间断性排尿 排尿费力费时 尿潴留和充盈性尿失禁 上尿路积水 肾功能不全 可伴有血尿 结石 主诉 典型 进行性排尿困难 时间 早期膀胱刺激症状 尿频 尿急 夜尿增多或急迫性尿失禁 排尿不尽 晚期梗阻症状 排尿踌躇 费力 排尿时间延长 尿程短 尿线变细无力 排尿间断 终末余沥 尿潴留 充盈性尿失禁 并发症表现 血尿肾功能不全腹股沟斜疝尿路或生殖系感染膀胱结石脱肛内痔尿潴留治疗经过及疗效 导尿理疗药物治疗 IPSS评分 既往史 糖尿病高血压冠心病骨盆骨折尿道狭窄脊椎损伤尿道手术慢阻肺肺心病支气管哮喘服用影响膀胱收缩或增加膀胱出口阻力药神经系统病变 外伤 中风 帕金森病 体格检查 全身检查 TPRBp营养意识体重步态有无贫血下肢水肿髋膝关节功能 体格检查 泌尿生殖系检查 视诊 观察面容 气味 步态判断肾功能和心肺功能 观察排尿全过程 观察下腹部和腹股沟肿块 嗅诊 触诊 肝 肾 膀胱及腹块双合诊叩诊 膀胱充盈状况 移动性浊音听诊 主动脉和肾血管区听诊杂音外生殖器检查 包茎 尿道口狭窄尿道纤维变 有无尿石 会阴部疤痕腹股沟淋巴结和疝 阴囊内容物检查 直肠指诊 检查内容 腺体大小 形状 质地 硬度 对称性 中间沟 光滑度 活动度和边界 结节或压痛 精囊触及 直肠 粘膜活动性 肿块 括约肌张力 随意肌收缩力 肛管感觉 指套血染情况 直肠指诊 检查方法 取弯腰位 侧卧位 截石位 术者戴手套 食指涂石蜡油按摩肛门 肛反射消失后 指腹压开肛门 进入直肠 注意事项 肛检前应行血PSA检测 肛检前排空膀胱 注意肛门括约肌松紧度 神经反射检查 跖反射踝反射肛反射提睾反射球海绵体反射腹壁反射 重要辅助和特殊检查结果 尿常规 血尿脓尿蛋白尿尿糖肾功能 血清肌酐 尿素氮值超声 测定前列腺形态 结构 体积 重量 突入膀胱情况 残余尿 早期发现前列腺癌 观察上尿路形态 功能 超声 前列腺体积 0 52 前列腺三径的乘积 前列腺重量 0 546 前列腺三径的乘积 血清PSA tPSAfPSAfPSA tPSAPSAVPSAD 尿流率 单位时间内排出的尿量 单位ml s 真实反映尿道阻力 对BPH有无BOO和疗效判断有价值 包括Qmax平均尿流率 排尿时间 尿量Qmax影响因素 尿量 年龄 尿道阻力 逼尿肌功能 精神因素 个体差异 尿流率测定是客观评价排尿功能的检查方法 最大尿流率 Q 正常超过15ml s梗阻小于10ml s可疑梗阻10 15ml s 残余尿 PVR 正常值5 12ml 通过B超或导尿法测定 排尿日记 BPH患者排尿日记 压力 流率测定 确定尿流率降低是BPH的BOO抑或逼尿肌收缩无力所致的唯一方法 借尿动力学技术同步测定排尿时膀胱内压 腹内压 逼尿肌收缩压及尿流率 其中最重要的参数为Qmax时的逼尿肌压力 PdetatQmax 上尿路检查 B超或KUB IVU 了解感染 血尿 结石和肾功能膀胱镜检查和膀胱造影 观察前列腺大小 突入膀胱情况 可否合并膀胱结石 憩室或肿瘤 膀胱镜见前列腺三叶肥大 膀胱镜见膀胱小梁 BPH合并膀胱憩室 膀胱镜见膀胱结石 检查项目 必需检查 病史 尿常规 IPSS评分 体检及肛诊 推荐检查 肾功能 PSA 尿流率 残余尿 排尿日记 选择性检查 尿动力学检查 B超 IVU 内镜检查 BPH症状产生的机理 排尿症状与前列腺增生的关系 LUTS与前列腺大小不成正比 与前列腺增生部位关系更密切 同西方人 大鸡蛋大蛋黄 相比 国人的 小鸡蛋大蛋黄 更易产生症状 产生排尿症状的原理 逼尿肌收缩功能受损 肌动蛋白与肌球蛋白比例下降 胶原纤维和弹力纤维比例失调 逼尿肌不稳定去神经超敏膀胱肾上腺能受体功能改变传入神经功能紊乱抑制性机制失衡逼尿肌超微结构的紊乱 鉴别诊断 前列腺癌 膀胱颈挛缩 尿道狭窄 膀胱癌 鉴别诊断 膀胱结石 神经原膀胱功能障碍 不稳定膀胱 逼尿肌 尿道括约肌协同失调 逼尿肌收缩功能受损 BPH的治疗 BPH的治疗目的 减轻症状 改善生活质量 解除梗阻 防治并发症 BPH的治疗 BPH治疗方法及适应症 待机处理 药物治疗 微创疗法 手术疗法 观察等待 年龄轻 无明显梗阻症状 对工作生活无明显影响 药物治疗 梗阻症状轻 对工作生活轻度影响 或心 脑 肺肾功能不耐受手术 药物分 受体阻滞剂 5 还原酶抑制剂及植物药 BPH保守治疗机理 BPH引起的病理生理变化 主要有BOO及逼尿肌功能异常 这是产生LUTS的主要病理基础 产生BOO的原因 静力性因素 腺体体积增大 机械梗阻动力性因素 1 AR 功能性梗阻 BPH保守治疗的药物 AR阻滞剂 5 还原酶抑制剂 植物制剂 受体阻滞剂 降低尿道平滑肌张力 减少尿道阻力 改善排尿功能 特拉唑嗪酚苄明 5 还原酶抑制剂 抑制睾酮转变为双氢睾酮 AR阻滞剂 AR类型 1 AR 主要分布于前列腺 包括 1A 1B 1C 和 1D AR四种亚型 1A 和 1C AR药性和分布一致 占70 1B AR和 1D AR占 1 AR30 2 AR 主要分布于心脑血管 AR阻滞剂的分类 非选择性 AR 如酚苄明 同时阻断 1 AR和 2 AR Tid 短效选择性 1 AR 哌唑嗪和阿呋唑嗪 长效选择性 1 AR 特拉唑嗪或多沙唑嗪长效选择性 1A AR 坦索罗辛 哈乐 5 还原酶抑制剂 5 还原酶使睾酮转化为DHT 而前列腺内主要是DHT 5 还原酶 可阻止睾酮转化为DHT 降低DHT含量 抑制前列腺增生 缩小前列腺体积 缓解BOO的静力性因素 减轻LUTS 5 还原酶类型 型5 还原酶分布于皮肤和肝脏 型分布于前列腺 精囊 附睾和肝脏非那雄胺 Finasteride 是 型5 还原酶 中文名为保列治或保列舒 5mg qN 植物制剂 植物制剂含自由脂肪酸 自由脂肪醇和植物固醇 常见药有前列康 癃闭舒 舍尼通 泽桂癃爽 爱活尿通等植物制剂可能的作用机制 抗雌激素作用抗雄激素作用 植物制剂可能的作用机制 抑制5 还原酶降低体内雄激素结合球蛋白 AR阻滞剂抑制bFGF和EGF 植物制