49-第十三章-糖尿病、骨质疏松症

第十三章 糖尿病、骨质疏松症第三节 糖尿病一、糖尿病的分型与临床表现 分型：1型糖尿病：胰岛素依赖性2型糖尿病：非胰岛素依赖性二、临床表现：1型糖尿病：任何年龄均可发病；但30岁最常见。多典型“三多一少”，血糖显著升高，经常反复出现酮症， 血中胰岛素和C肽水平很低，甚至检测不出。功能基本丧失，需要终生应用胰岛素替代治疗。2型糖尿病：非胰岛素依赖性家族史，多数人肥胖或超重，起病隐匿、缓慢、无症状的时间可达数年至数十年；随着病程延长，可出现糖尿病慢性并发症。三、并发症（一）糖尿病急性并发症多病情危重，处理不当，可引起死亡。1.糖尿病酮症酸中毒2.低血糖症（血糖低于2.8mmol/L）3.高渗性非酮体高血糖症4.非酮症高渗昏迷。（二）慢性并发症1.大血管病变2.微血管病变 ：肾病和视网膜病变3.神经系统损害：周围神经病变最常见4.糖尿病足病 十分常见，溃疡、感染和深部组织破坏，严重致死。三、诊断;有典型糖尿病症状（多饮、多尿和不明原因体重下降等）（1）任意时间血糖11.1mmol/L（200mg/dl）；（2）空腹（禁食时间大于8h）血糖7.0mmol/L（126mg/dl）（3）75g葡萄糖负荷后2h血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。四、治疗：非药物治疗：饮食干预、体育锻炼和控制体重是血糖控制的基石口服降糖药的种类与特点1）磺酰脲类促胰岛素分泌剂：格列本脲2）非磺酰脲类促胰岛素分泌剂：瑞格列奈3）双胍类：二甲双胍、苯乙双胍4）-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖5）噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮6）二肽基肽酶-4抑制剂：西格列汀7）胰高血糖素样肽-1类似物:利拉鲁肽口服降糖药的种类与特点糖尿病治疗药物的合理使用（1）1型糖尿病：胰岛素注射给药，或与阿卡波糖、双胍类降糖药联合使用。（2）2型肥胖型糖尿病（体重超过理想体重10%），经饮食和运动治疗未达标，伴脂质代谢紊乱：首选二甲双胍（3）2型非肥胖型糖尿病，细胞储备功能良好，无胰岛素血症：首选磺脲类和格列奈类。老年人不建议使用。（1）单纯餐后血糖升高，空腹和餐前血糖不高：首选-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）。（2）餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高：首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类（列酮）。（3）妊娠和哺乳期女、患有急性病症如心肌梗死、大手术、严重创伤、烧伤者，可短期改用胰岛素治疗。（4）老年人应选择降糖平稳、安全的降糖药，如-糖苷酶抑制剂、GLP-1（胰高血糖素样肽-1）、DPP-4抑制剂（二肽基肽酶抑制剂）、甘精胰岛素。（5）儿童：1型用胰岛素；2型用二甲双胍（仅有二甲双胍被批准用于儿童以及青少年，10岁以下不推荐使用）。（7）糖尿病合并肾病者：首选格列喹酮（格列喹酮是唯一几乎不从肾脏排泄的降糖药）（8）经常出差、进餐时不规律的患者，选择每日1次用药（格列美脲）更为方便，依从性好。【例-最佳选择题】注射胰岛素时应注意变换注射部位，两次注射点要间隔 （ ）A.1cmB.2cmC.2.5cmD.3cmE.4cm网校答案：B 五 用药注意事项与患者教育（1）注射胰岛素时宜注意注射时宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm，以确保胰岛素稳定吸收，同时防止发生皮下脂肪营养不良。未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再应用。使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔一起使用或随身携带，但在室温下最长可保存4周。对乙酰氨基酚、维生素C.水杨酸、 尿酸、胆红素、甘油三酯、麦芽糖、木糖等均为常见干扰物血糖值会有一定偏差。糖尿病治疗“五架马车”饮食疗法运动疗法药物疗法血糖监测糖尿病教育 【例-配伍选择题】（3-6）A.二甲双胍 B.阿卡波糖 C.吡格列酮D.格列喹酮 E.胰岛素3.单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高的2型糖尿病患者首选 （ ）4.糖尿病合并肾病者首选5.2型肥胖型糖尿病患者首选（ ）6.餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高的2型糖尿病患者首选（ ）网校答案：BDAC【例-最佳选择题】某女性，45岁，身高158cm ,体重75kg。自觉口渴，消瘦5个月，尿糖阳性，空腹血糖8.9mmol/l,餐后2小时血糖15.1mmol/l，此病人最可能的诊断为（ ）A.1型糖尿病 B.2型糖尿病C.甲状腺功能亢进 D.甲状腺功能减低E.骨质疏松网校答案：B 第四节 骨质疏松症一、骨质疏松症（OP）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。OP的风险因素有：高龄、绝经后女性、低体重、性激素低下、咖啡及碳酸饮料、少动和制动、膳食中钙和（或）VD缺乏、光照少（户外活动少）、吸烟、酗酒（2次/d）和药物等。可引起或加重OP的药物有：锂盐、抗癫痫药、糖皮质激素、肝素、苯妥英、质子泵拮抗剂（1年）、甲状腺素（过度替代或抑制的剂量）、选择性-5羟色胺再摄取抑制剂等。骨密度：T值降低提示骨质疏松补充维生素D治疗时需长期口服维生素D，推荐剂量为400800IU/d二、治疗：补充钙剂和维生素D我国营养学会制定的成人每日钙摄入推荐量800mg是维护骨骼健康的使用剂量。饮食中钙供给不足选用钙剂补充，绝经后女性和老年人每日钙摄入推荐量为1000-1200mg.我国老年人平均每日从饮食中获得钙约400mg，每日应补充元素钙量为500-600mg.维生素D成人每日摄入推荐量为800IU肾功能减退时，用阿法骨化醇或骨化三醇。三、骨质疏松症的治疗1、一般采用联合用药方案，其药物包括：促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D；骨吸收抑制剂：双膦酸盐、雌激素或雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）、鲑鱼降钙素（明显缓解骨痛）骨形成刺激剂：甲状旁腺素（特立帕肽）氟制剂等。2.不同病因所致骨质疏松的治疗1）老年性骨质疏松：“三联药物”治疗：钙制剂维生素D骨吸收抑制剂（双膦酸盐）2）绝经后骨质疏松：激素替代治疗（HRT）：钙制剂维生素D雌激素（或雌激素受体剂）雷洛昔芬是已被批准用于绝经后女性骨质疏松防治。不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。3）高尿钙继发甲亢症：可用氢氯噻嗪以减轻尿钙丢失，另外可选择双膦酸盐或降钙素4）糖皮质激素双膦酸盐+补钙+维生素D5）抗癫痫药：长期口服维生素D6）接受去势治疗的前列腺癌患者骨密度提示骨质疏松、有骨折史、年龄80岁，需应用双膦酸盐治疗四、用药注意事项与患者教育雌激素注意事项：同19章降钙素注意事项： 对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，用前宜做皮肤敏感试验，对有皮疹、支气管哮喘者慎用。妊娠期妇女慎用。双膦酸盐应用注意事项（1）为减少不良反应，不要同时使用2种双膦酸盐药。（2）食管炎为主要不良反应，粪潜血阳性，有食管孔疝、消化性溃疡者不宜应用。为避免消化道不良反应也可静脉给药。（3）低钙血症者禁用；心血管疾病、儿童、妊娠及哺乳期妇女、驾驶员慎用；对双膦酸盐类药过敏者禁用。（4）与抗酸药、铁剂或含二价金属离子的药物合用，会降低本药的生物利用度。建议在服用双膦酸盐后1h才可服用抗酸药、钙剂等。（5）严重肾功能不全者禁用。高浓度快速注入时，血液中可能与钙形成复合物导致肾衰竭。（6）早晨空腹给药，足量水送服，服后30min内不宜进食和卧床。不宜饮牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙饮料。维生素D及其衍生物应用注意事项（1）考来烯胺、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D 的吸收。雌激素增加钙吸收，应相应减少活性维生素D用量。（2）降钙素与维生素D同用可抵消前者对高钙血症的疗效。（3）高磷血症伴肾性佝偻疾病者禁用；妊娠期使用过量导致胎儿畸形、甲状旁腺功能抑制而使新生儿长期发生低血钙性抽搐，应慎用。患者教育保持健康生活习惯摄入富含钙、蛋白质和低盐的均衡膳食，适度运动，戒烟限酒，少饮咖啡和碳酸饮料。日光照可以使皮肤维生素D合成增加，促进骨钙沉着。预防跌倒和外伤，降低骨折风险女性65岁，男性70岁，或有骨折的65岁以上男性至少需要检查1次骨密度。补充钙剂以清晨和睡前备用1次为佳，如采用3次/日的用法，最好于餐后1小时服用，以