肝脏占位病变的诊断ppt课件.ppt

1 肝脏占位病变的诊断 2 原发性肝癌居中国内陆癌症相关死亡原因第二位 近年来肝癌的早期筛查诊断较大提高了肝癌的手术切除率 改善了总体预后 然而迄今仍有不少误诊漏诊 因此对于筛查中发现肝占位病变及时作出正确诊断十分重要 3 超声发现肝占位 询问病史体检辅助检查 AFP 400 g L或AFP阴性 临床诊断HCC 影像学检查CT MRI DSA 肝功能分级肝储备功能 全身情况评估 肝穿刺活检 定期影像学检测 良性病变 继发性肝癌 原发性肝脏恶性肿瘤 随访或治疗 治疗评估 寻找原发灶及治疗评估 筛查其他肿瘤标志物 AFP 400 g L 排除慢性肝炎 肝硬化 妊娠和生殖系统肿瘤 4 常见肝脏占位性病变原发性肝癌转移性肝癌肝血管瘤肝囊肿 5 原发性肝癌 6 原发性肝癌分类 病理形态分类 巨块型 直径 5cm结节型 直径 5cm 单个或多个弥漫型 结节小 弥漫分布现在新的分类 微小肝癌 直径 2cm小肝癌 直径 2cm 5cm大肝癌 直径 5cm 10cm巨大肝癌 直径 10cm 7 巨块型 8 结节型 9 弥漫型 10 原发性肝癌的临床表现 肝区疼痛消化道症状全身表现 11 原发性肝癌的诊断 1 血清AFP 400 g L排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌 影像学检查提示肝癌特征性占位性病变 12 2 AFP 400 L 但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变 或其它酶学或肝癌标志物 如异常凝血酶原 谷氨酰转肽酶 II AFP异质体 岩藻糖苷酶等两种以上高于正常 影像学检查有肝实特征性占位病变者 原发性肝癌的诊断 13 3 AFP的局限性约30 40 的原发性肝癌其AFP阴性活动性肝炎 肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺肿瘤 少数胃肠道肿瘤AFP可升高 原发性肝癌的诊断 14 原发性肝癌超声诊断 肿瘤外周 声晕征 B超 15 原发性肝癌彩色超声诊断 低回声及血流信号 16 原发性肝癌彩色超声诊断 等回声及血流信号 17 原发性肝癌彩色超声诊断 高回声及血流信号 18 转移性肝癌 19 转移性肝癌 身体其他部位的肿瘤转移到肝 并在肝内继续生长 发展及其组织学特征与原发肿瘤相同 常常发生肝转移的癌肿有结肠癌 胆囊癌 肝外胆管癌 胰腺癌和胃癌等 20 转移性肝癌 癌转移到肝的途径有 经门静脉转移 如消化道及盆腔肿瘤 经肝动脉转移 如肺癌 乳腺癌 鼻咽癌等 经淋巴回流转移 如胆囊癌 直接蔓延 如胃癌 胆囊癌 21 转移性肝癌超声特征 局限性病变 靶形或牛眼征 22 转移性肝癌的CT表现 CT 大部分多发结节影 少数单发 呈软组织密度 增强可出现牛眼征 环形增强 几乎不形成门脉瘤栓 23 肝血管瘤 24 肝血管瘤临床表现 早期无症状增大后 肝肿大或压迫症状偶可或因外伤诱发出现破裂出血症状 25 肝血管瘤 26 肝血管瘤的诊断 女性病人较多见 年龄30岁 50岁 AFP不升高 B超及CT检查多能诊断 27 强回声型 边界清晰 锐利 浮雕样 细筛网状低回声型 边界清晰 外周稍强回声带包绕混合回声型 边界基本清晰 强回声与低或无回声不规则相间 多见于较大的海绵样血管瘤 肝血管瘤B超特征 28 肝血管瘤CT表现 CT平扫低密度影 增强表现为 1 动脉期均匀强化 强化程度与主动脉密度相近 门脉期延迟期始终高于肝实质 2 动脉期周边强化逐渐向中心扩展 延迟期完全被造影剂充盈 3 动脉期瘤体无强化 门脉期延迟期周边结节性增强 填充缓慢 29 肝囊肿 30 肝囊肿的分类非寄生虫性肝囊肿 单发或多发 多囊肝 寄生虫性肝囊肿 如肝棘球蚴病 31 肝囊肿的诊断 影像学检查 1 非寄生虫性肝囊肿2 肝细粒棘球蚴病 肝包虫病 X线检查 大的包虫囊致肝影增大 右膈肌抬高 外囊可显示环形或弧形钙化影 B超 CT MRI与X线检查有类似发现 对母子囊型可见有囊中子囊征象 包虫囊液皮内试验阳性 32 肝囊肿CT平扫 33 转移性肝癌 34 继发性肝癌 secondarylivercancer 又称转移性肝癌 metastaticcanceroftheliver 肝是最常见的血行转移器官 几乎囊括全身癌肿的1 3 半数的胃 乳房 肺和结肠 其它常见的原发部位如食管 胰 还有恶性黑色素瘤等 前列腺和卵巢转移到肝的少见 传统的观念认为 当癌肿已有远处扩散 应视为全身性疾病 局部手术切除无效 如肺 乳房 胰腺 胃 肾 前列腺 宫颈和卵巢癌转移到肝脏 说在前面 35 结肠和直肠癌仅有肝转移 根治性切除术后 有长期存活甚至治愈的可能性 小肠类癌和胃 胰腺的神经内分泌癌肝转移 容易切除 可长时间缓解症状与存活 肝转移性类癌和神经内分泌癌患者 经过严格选择 可行肝移植术 转移性类癌肝移植也能取得良好疗效 5年生存率为69 说在前面 36 结肠癌肝脏转移 多不伴发肝硬化 37 结肠癌肝脏转移手术切除 无新辅助化疗 38 结直肠癌转移的自然规律 结直肠癌常仅向肝脏转移 同步 synchronous 转移的占患者的15 30 3年内异时 metachronous 转移的占患者的15 30 未治病例中位存活通常报道为6 18月 没有自然长期存活者 39 肝外转移对手术的影响 最常见部位 结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证 淋巴结转移肝蒂 是 刮除术腹腔动脉或它处 否 腹膜转移 否 肺转移如果能切除 是如果不能切除 否 骨转移 否 40 结直肠转移癌肝切除后5年存活率 41 结直肠癌 肝转移 获益5年存活率30 40 可切除的10 20 不可切除的80 90 静脉化疗 动脉化疗 其他 42 作者LeviFowlerBismuthGiachettiAdamWeinRivoireRothAlbertsIchouPozzo 年份19921992199619992001200120022002200320032004 患者98 3303897015313128392656 化疗Fu Fol OxaliFu FolFu Fol OxaliFu Fol OxaliFu Fol OxaliFu FolFu Fol OxaliFu Fol Ox IrinoFu Fol OxaliFu Fol Ox IrinoFu Fol Irino 二次切除18 19 1153 16 77 20 95 14 6 11 57 43 6 21 14 36 14 54 13 33 5年生存 40 50 39 不能切除的肝转移癌在全身化疗后切除之 43 病例 多病灶不能切除Fu Fol Oxaliplatin十个疗程分二期肝切除2 5年后因为复发第三次肝切除4年出现肺转移化疗 肺切除肺复发7 2年死亡 44 Years 20 40 60 80 100 0 1 2 3 4 5 PatientsatriskNo1yr2yrs3yrs4yrs5yrsOnly1hepatectomy4162671691208360Only2hepatectomies13980372719133hepatectomies60493115106 1 2和3次肝切除术后存活情况 自最后一次肝切除算起 3hepatectomies Only1hepatectomy Only2hepatectomies 89 46 32 88 54 36 82 42 28 AdamRetal AnnSurg2003 45 化疗对肝脏的影响淤血纤维化 46 门静脉栓塞 入路 47 48 49 74 59 60 41 53 32 46 25 44 23 33 14 26 9 24 8 19 5 17 4 11 2 6 1 5 0 2 0 1 0 0 0 Coxetal Regressionmodelsandlifetables JR StatSoc1972 癌灶 10cm 直肠癌 转移灶 2 Ca19 9 100 3年 5年 存活情况 0因素 1因素 2因素 3因素 4因素 影响存活的4个因素 50 技术上难以切除 肿瘤缩小 新辅助化疗 门静脉栓塞 切除 冷冻手术 射频消融 分二期肝切除 51 1 当前的化疗使13 的患者通过肝切除获救 2 这些患者获益全部都差 5年与10年