肝性脑病教学查房ppt课件.ppt

1 病例讨论 2 男性 56岁 有乙肝病史多年 双下肢水肿 腹胀 腹水 皮肤粘膜出血两月余 一周前出现夜间失眠 白天昏睡 一天前食鸡蛋后出现言语含糊 答非所问 体检 T36 P80次 分 R18次 分 Bp100 70mmHg 嗜睡 构音困难 对答不切题 注意力及计算力减退 定向力差 消瘦 慢性肝病面容 巩膜黄染 扑翼样震颤 腹壁可见静脉曲张 脾肋下2cm 腹部移动性浊音 双下肢可见淤斑 实验室检查 肝功AST 71u l ALT 92u l TBil 58 6umol L DBil 36 3umol L A G 29 45g L 血氨 150umol L 脑电监测 EEG 示散在性慢波 偶有三相波 心电监测无异常 头颅CT无异常 B超示肝纤维化 3 可能的诊断 1 慢性乙肝肝硬化 肝功能失代偿期2 肝性脑病3 门脉高压症 4 肝性脑病 hepaticencephalopathy 5 继发于严重肝病的神经精神综合征 称为肝性脑病 一 概念 6 二 病因及分类 7 三 发病机制 毒物 肝功能衰竭 门 体分流 大量毒物入血 NS功能代谢障碍什么毒物 what 严重肝病时为什么增多 why 如何引起NS功能代谢障碍 how 8 一 氨中毒学说 学说论点 严重肝病时尿素合成障碍 致使血氨升高并通过血脑屏障 引起脑功能障碍 学说依据 9 1 氨的形成和代谢肠肾骨骼肌心肌尿素谷氨酰胺运动NH3pH 6pH 6NH3入血NH4从血液转至肠腔 肾小管腔肝肺脑肝肾粪 尿排泄尿素谷氨酸和谷氨酰胺肾尿 1 氨的形成和代谢肠肾骨骼肌心肌尿素谷氨酰胺运动NH3pH 6pH 6NH3入血NH4从血液转至肠腔 肾小管腔肝肺脑肝肾粪 尿排泄尿素谷氨酸和谷氨酰胺肾尿 10 11 尿素 AA NH3 NH3 NH3 尿素 NH3 脑 体循环 肝 肠 侧支循环 鸟氨酸循环 12 2 氨对脑的毒性作用 1 干扰脑细胞能量代谢ATP生成 消耗 2 使脑内神经递质发生改变兴奋性递质 谷氨酸 乙酰胆碱 抑制性递质 谷氨酰胺 氨基丁酸 3 抑制神经细胞膜干扰钠泵 影响细胞膜离子转运NH3与K 在神经细胞膜上有竞争作用 13 14 1禁食蛋白质及粗糙食物2灌肠或导泻清除肠内积食 积血3抑制肠菌生长 口服新霉素4口服乳果糖5静点谷氨酸钠合用精氨酸以降低血氨 治疗方案 降血氨 15 氨中毒学说的挑战 1 20 肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢复正常后 昏迷程度无相应好转3 暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性4 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复 16 学说依据 左旋多巴 L DOPA 可使肝性昏迷患者的神志迅速恢复 假性神经递质学说 17 二 假性神经递质学说 1 假性神经递质的概念 与正常神经递质结构相似 但生理效能极弱的一类物质 称为假性神经递质 FNT 18 苯丙AA 酪AA 苯乙胺 酪胺 单胺氧化酶 MAO 分解 苯乙醇胺 羟酪胺 2 FNT的产生 脱羧酶 羟化酶 19 3 FNT的致病机制 FNT增多 竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺 但效能弱 网状结构上行激动系统功能障碍 大脑功能抑制 昏睡乃至昏迷 20 4FNT取代NNT的部位 网状结构上行激动系统 昏迷 纹状体 扑翼样震颤 21 使肾排氨及尿素 5治疗方案 应用左旋多巴 L DOPA 机理 1使正常神经递质生成 L DOPA 脑 脱羧和羟化 NE DA 2改善肾功能 22 假性神经递质学说的挑战 1 大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少 动物仍清醒2 大鼠脑室内 羟苯乙醇胺 不昏迷3 肝性脑病患者BCAA AAA较正常人显著 4 纠正BCAA AAA 部分患者中枢神经功能得到改善 23 三 血浆氨基酸失衡学说 3 3 5正常时 0 6 1 2肝性脑病时 BCAA AAA 24 BCAA 1 血浆氨基酸失衡的原因 AAA 2 氨基酸失衡与肝性脑病的关系 25 26 血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展 与假性神经递质学说相比 该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道 也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成 并强调真性神经递质减少的作用 27 口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液 2治疗方案 28 氨基酸失衡学说的挑战 1 肝病 无脑病 患者BCAA AAA均降低2 部分肝性脑病患者 BCAA 纠正失衡 脑病未见改善3 实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高4 肝性脑病患者脑内GABA受体增加 29 严重肝病时 1 肠源性GABA大量入脑 2 GABA BZ复合受体增多 它不仅能与GABA结合 也能与巴比妥类和苯二氮卓类 BZs 药物结合 Cl 内流 超极化阻滞 神经传导抑制 四 GABA 氨基丁酸 学说 30 正常时GABA来源及代谢 31 1肝分解GABA减少2上消化道出血 GABA生成增多3血脑屏障通透性增高 严重肝病时脑内GABA增高原因 32 GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质 突触后抑制 GABA的毒性作用 33 1抑菌2防止上消化道出血3慎用止痛 镇静 麻醉药 防止诱发肝性脑病 因血脑屏障通透性增高 4受体拮抗剂 氟马西尼 falumazenil 治疗方案 34 五 神经毒素及其作用 35 肝性脑病的发生机制复杂 研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联 促进或加重肝性脑病 特别是高血氨的致病性非常重要 六 当前观点 36 四 肝性脑病的常见诱因 BADPASSICU BBleeding上消化道出血AAscities放腹水DDiuretic大量排钾利尿PProtein高蛋白饮食AAnesthesia麻醉药SSleepingpill安眠镇静药SSurgicaloperation外科手术IInfection感染CConstipation便秘UUremia尿毒 37 肝硬化 腹水腹壁静脉曲张 38 五 临床症状与分期 39 40 明显黄疸出血倾向肝臭感染HRS脑水肿 伴随征象 41 检测方法 心理智能测验 语言测试 数字连接试验 签名试验等行为测验血氨检测 动脉血比静脉血检测准确诱发电位 VEP AEP SEP脑电图 有诊断价值 并可判断预后 42 数字连接试验Numberconnectiontest NCT NCTANCTB 43 Digitsymboltest Digitsymboltest 44 神经生理测定 视觉诱发电位Visualevokedpotentials VEPs 脑干听觉诱发电位Brainstemauditory evokedpotentials BAEPs 躯体感觉诱发电位Somatosensory evokedpotentials SSEPs 较心理智能检测更客观不受年龄和教育的影响需要复杂仪器 45 肝性脑病严重程度的判定 高级别的肝性脑病意识水平低 不能合作需要住院治疗相当于 级和 级的肝性脑病低级别的肝性脑病包括轻微肝性脑病 级和 级肝性脑病不需住院治疗进一步分类是通过客观的指标 如诱发电位和临界闪烁频率 46 六 诊断 严重肝病和 或广泛门体分流智能下降或意识改变 行为失常相关诱因的存在明显肝损或血氨增高肝震颤和 或典型的EEG改变 47 七 鉴别诊断 精神症状为主者 器质性精神病 乙醇性脑病 肝豆状核变性嗜睡 昏迷者 水中毒 低血糖 高血糖相关事件 尿毒症 脑卒中 镇静剂过量 脑部感染 48 八 治疗 治疗原则 治疗原发疾病消除诱因减少肠内毒物的生成和吸收降低血氨纠正氨基酸失衡拮抗GABA BZ复合受体对症支持 防治相关并发症肝移植 49 消除诱因 慎用麻醉药 止痛 安眠 镇静类药物 或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定防治消化道出血 促进肠道积血排出保持大便通畅和肠道微生态平衡合理利尿和放腹水积极纠正水电和酸碱失衡积极防治感染 50 蛋白质的摄入 以往每天少于40克的蛋白质摄入的措施易导致负氮平衡 继发增加的内源性蛋白质的分解 内源性蛋白质的分解与限制蛋白摄入相比更易引起失代偿肝硬化患者的氨基酸失衡 加重肝性脑病 对肝性脑病患者的营养处理的重点不应放在蛋白的限制上 应进一步寻找最耐受的蛋白质来源来预防营养不良 补充BCAA 51 减少肠内毒物生成和吸收 合理饮食 禁止或低蛋白饮食 植物蛋白为主 但需保证热量正平衡 并尽早恢复适量蛋白饮食起初 20g d 以后可每隔48hr增加10 20g d 直到40 60g d灌肠及增加肠道酸度 稀醋 乳果糖通便 导泻 乳果糖 胆宁片 硫酸镁恢复肠道微生态平衡 抗生素 益菌剂 52 纠正代谢紊乱 降低血氨 谷氨酸盐 盐酸精氨酸 门冬氨酸尿氨酸 乙酰谷酰胺 门冬氨酸钾镁调整血氨基酸平衡 BCAA为主CoAA口服或静滴 但需保证热量供给拮抗GABA BZ复合体 氟马西尼 环丙沙星纠正假性神经递质 疗效不肯定溴隐亭 左旋多巴