急性格林巴利综合征的治疗PPT课件.ppt

2020 1 4 1 病例汇报 患者 男 46岁 主诉 四肢麻木无力进行性加重3天 现病史 3天前感冒 腹泻后出现四肢麻木无力 以四肢远端为主 双侧呈对称性 双上肢持物笨拙 双下肢抬腿 迈步费力 站立不稳 伴有声音嘶哑 胸闷 双小腿肌肉疼痛 症状呈进行性加重 行走困难 既往史 慢性肠炎病史20年 大便次数多 1周前出现咳嗽 咳痰 鼻塞等感冒症状 且有大便带粘液 辅助检查 1 四肢肌电图 四肢多发神经损害 累及四肢运动及感觉神经 以轴索损害为主 伴脱髓鞘损害 左侧为重 考虑多发性运动感觉轴索性神经根神经病 2 脑脊液常规 蛋白定性 有核细胞计数 10 106 L3 脑脊液生化均正常 2020 1 4 2 诊断 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 2020 1 4 3 定义 又叫格林 巴利综合征 Guillain Barresyndrome GBS 是以周围神经和神经根的广泛脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞和巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫性疾病 以神经根 外周神经损害为主 伴有脑脊液中蛋白 细胞分离 任何年龄和男女均可得病 但以男性青壮年为多见 2020 1 4 4 GBS的发病机制 分子模拟 外源性感染因子上存在与正常组织成分结构相同和相近的共同表位 抗感染免疫去除感染因子的同时产生自身抗体 损害神经组织 空肠弯曲菌 Campylobacterjejuni CJ 是探索GBS发病机制的一个重要线索 某些特定的血清型可能在特定的遗传背景下诱发自身抗体 神经节苷脂 正常的神经成分 在Ranvier节附近和终板附近的轴索和髓鞘上丰富 具有相对的组织特异性 与GBS的临床受累相关 抗神经节苷脂抗体影响钠离子通道 CJ的某些血清型和某些神经节苷脂有共同表位 2020 1 4 5 分子模拟 病原体入侵 机体免疫识别错误 产生自身免疫性T细胞和自身抗体 产生免疫反应 周围神经髓鞘脱落 神经根炎症 2020 1 4 6 临床表现 前驱感染史 病前1 4周有胃肠道或呼吸道感染症状或疫苗接种史起病形式 急性或亚急性起病 男多于女 有两个发病高峰 16 25岁和45 60岁 我国以儿童青壮年为主 2020 1 4 7 病理分型 病变部位 神经根 周围神经近 远端病理改变 水肿 神经内膜淋巴细胞及巨嗜细胞浸润 节段性脱髓鞘 轴突瓦勒样变性 2020 1 4 8 病理分型 髓鞘脱失 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎 AIDP 累及运动及感觉神经轴索变性Miller Fisher综合征 MFS 急性运动轴索性神经病 AMAN 累及运动神经 急性运动感觉轴索性神经病 AMSAN 累及运动及感觉神经 2020 1 4 9 临床表现 起病 1 急性或亚急性 2 病前1 6周有非特异性感染 3 各年龄均可发病 3 6岁最多 夏秋季较多 4 农村多于城市 农村88 2 2020 1 4 10 临床表现 肢体运动障碍 1 从下至上 少数呈下行性 2 从远端到近端 3 进行性 从不完全麻痹到完全麻痹 肌力检查分级 3 对称性 两侧基本对称 4 弛缓性 肌张力降低 腱反射降低或消失 5 绝大多数进展不超过4周 2020 1 4 11 临床表现 颅神经瘫痪 1 对称或不对称的颅神经麻痹 2 以后组颅神经 IX X XII 麻痹多见 约50 语音低 进食呛咳 吞咽困难 3 面神经常受累 20 周围性面瘫 2020 1 4 12 临床表现 呼吸肌麻痹 1 发生率约20 2 可出现周围性呼吸困难 吸气及呼气性 呼吸浅表 咳嗽无力 声音微弱 3 肋间肌或 和膈肌麻痹肋间肌麻痹 胸式呼吸消失膈肌麻痹 腹式呼吸消失 矛盾运动 2020 1 4 13 临床表现 感觉障碍 1 早期 短暂 一过性 程度较轻 2 主要表现 神经根痛 皮肤感觉过敏 肢体远端感觉异常 手套 袜套样感觉障碍 3 可出现颈强直 kerning征阳性 恐惧牵拉神经根加重根痛 2020 1 4 14 临床表现 植物神经功能障碍 1 早期 一过性 大多轻微 2 主要表现 多汗 面潮红 心律紊乱 心动过速 过缓 心律不齐 血压轻度增高 括约肌功能障碍 发生率20 不超过12 24小时的尿潴留 2020 1 4 15 实验室检查 脑脊液 蛋白 细胞分离 1 蛋白含量增高 细胞数计数和其它均正常 2 见于80 90 的病例 3 1 2周出现 2 3周达高峰 2倍以上 2020 1 4 16 实验室检查 神经电生理检查 1 髓鞘脱失 AIDP 运动和感觉神经传导速度延长 电位波幅减低不明显 2 轴索变性为主 AMAN 运动神经电位波幅显著降低 传导速度基本正常 3 轴索变性为主 AMSAN 运动和感觉神经电位波幅显著降低 传导速度基本正常 2020 1 4 17 病程 单相病程 多在数日 数周达到高峰 第4周开始恢复 85 90 病人基本完全恢复 10 有后遗症 3 5 死亡 多死于呼吸肌麻痹 心跳骤停 感染 2020 1 4 18 诊断 病前1 4周有前驱感染史 急性或亚急性起病 临床表现 四肢对称性迟缓性瘫痪 感觉障碍 脑神经麻痹 脑脊液 蛋白 细胞分离现象 电生理检查 F波和H反射消失延迟 NCV减慢 远端潜伏期延长 波幅正常 2020 1 4 19 鉴别诊断 低钾性周期性麻痹 四肢无力反复发生 无感觉和脑神经症状 血钾降低 脑脊液正常 补钾有效 脊髓灰质炎 也叫小儿麻痹 由于脊髓灰质炎病毒累及脊髓前角灰质 发病时多有发热 瘫痪为不对称节段性 多为一个下肢 无感觉障碍 无脑神经症状 脑脊液蛋白 细胞均多 无分离 急性重症全身型重症肌无力 起病缓慢 症状波动 晨轻暮重 无感觉症状 脑脊液正常 疲劳试验 新斯的明试验阳性 2020 1 4 20 一般治疗 2020 1 4 21 一般治疗 呼吸道的管理 气管切开的指征 如果患者需要辅助呼吸长达10 14天以上 护理 很重要 保持切开部位的清洁 可在气管内滴入生理盐水和碳酸氢钠 以利于痰液稀释 使用的呼吸机的湿化功能是保证辅助呼吸成功的关键 呼吸肌功能的恢复的指征 可参考呼吸运动以及由邻近神经根支配的肌肉 如颈部肌肉和斜方肌的肌力 通常它们肌力的恢复与呼吸肌的恢复平行 2020 1 4 22 一般治疗 呼吸道的管理 呼吸机 SIMV方式 PEEP在5 10mmH2O 注意对血压的影响 尤其是容量不足时 有呼吸恢复的迹象时 逐渐减少呼吸机提供的呼吸频率 6次 分以下时可考虑脱机试验 可气管内滴入抗生素治疗感染 2020 1 4 23 一般治疗 呼吸道的管理 终止辅助呼吸的条件 需要逐步进行 首先堵管 观察患者是否有自主呼吸 并逐渐训练患者的自主呼吸使脱机时间逐渐延长 仔细观察患者是否有心率加快和紫绀 患者能够自主呼吸而没有上述现象比较长时间后 可堵管几天 没有明显不适可脱机 2020 1 4 24 一般治疗 抗感染 抗感染的意义 不仅防止感染造成的发热 心肺功能的影响和败血症等并发症 还能够减少致病性抗体的产生和致病性细胞因子的产生 促进早日恢复 抗感染的内容 消化道感染 清除CJ 去除致病性抗体的来源 可用大环内酯类抗生素 呼吸道和泌尿道 其他 2020 1 4 25 一般治疗 植物神经系统 心血管 所有患者从诊断之日起均应该给予持续心电监护直到恢复期开始 窦性心动过速 很常见 通常不需要治疗 心动过缓 一些可能与吸痰有关 应该用阿托品治疗 并且可以用吸引前给氧预防 严重的心脏传导阻滞和窦性停搏 少见 但需要立即植入临时起搏器 高血压 可能与失神经支配后 受体上调有关 可用小剂量 受体阻断剂治疗 静脉注射血管扩张剂 钙离子拮抗剂 相对禁忌 因为可导致血压下降 低血压 可以用胶体液或者头位向下 2020 1 4 26 一般治疗 植物神经系统 胃肠道出血和梗阻 常见 尤其在使用激素时 可对症治疗 低钠血症 部分 10 出现由抗利尿激素异位分泌所致 因此需要保证电解质平衡和足够的入量 尿潴留 并不常见 但是患者插入导尿管有利于护理 进食障碍 应该尽早给予鼻饲高营养高维生素饮食 因为患者处于高代谢状态 肌容积损失很快 褥疮和挛缩 经常翻身并保持褥单平整以及被动活动 静脉血栓 皮下应用低分子肝素 每天给予5000U两次 和弹性长袜以及给予适当的肢体被动活动以防止 2020 1 4 27 一般治疗 疼痛的处理 疼痛是GBS常见的症状 可能的因素有 神经根炎神经炎由于不能活动造成的肌肉疼痛很容易低估疼痛的严重性 而一些患者疼痛折磨着他们常常延缓恢复 肌肉性疼痛 一些经典的镇痛药物 如非甾体类抗炎药物 是有效的 神经性疼痛 对这些治疗部分有效 部分反应不佳 并且卡马西平和阿米替林也无效 国外有学者甚至采用吗啡 短期应用大剂量激素有时也有效 2020 1 4 28 一般治疗 心理方面的干预 应该注意治疗中患者心理方面的因素 辅助呼吸的患者不能说话 瘫痪也十分严重以至于手指滑动也不可能时 患者很快觉得沮丧 他们觉得恢复再也无望总得依靠别人了 他们可感到难以控制的疼痛和不适 可能出现视觉幻觉 并且ICU中正常的睡眠节律被打断 抑郁很常见 可以早期识别并得到适当的治疗 2020 1 4 29 一般治疗 心理方面的干预 三环类药物用来治疗抑郁 目前有5 HT摄取抑制剂 如百忧解 可用 三环类药物也常常用来治疗神经性疼痛 阿米替林在失眠时有时也有效 因为它有一定的镇静作用 可以每天晚上给药一次 注意其副作用 抗胆碱能作用最明显 所有医护人员应该总是保持对患者鼓励的态度 经常安慰患者虽然恢复比较缓慢但可以完全恢复 2020 1 4 30 一般治疗 营养 足够的碳水化合物 足够的蛋白质 B族维生素 维生素B1和B12肌肉注射 维生素C 电解质 钠离子 低血容量和低血压 钾离子 神经肌肉兴奋性和临床观察 胃肠道营养的重要性 菌群定植和菌群失调及全身感染的关系 胃肠道功能的维持 2020 1 4 31 一般治疗 营养 营养物质 容易消化的食物 鸡蛋和米汤 纤维素 胃管抽吸 胃肠道出血 消化情况 胃肠道反流 胃肠道保护 制酸剂硫糖铝保护剂和预防菌群失调 2020 1 4 32 免疫治疗 2020 1 4 33 免疫治疗的意义和目的 意义 GBS多为自限性 临床上于2 4周开始恢复 很少复发 因此应该尽早开始免疫治疗 以期 减轻致病性因素损害神经的作用 促进神经组织的修复和再生 减少瘫痪 呼吸衰竭和植物神经损害对患者生理状况的影响 目的 调节免疫网络的平衡 减少致病性因素的形成 去除致病性因素 减少对周围神经的损害 2020 1 4 34 激素治疗 原理 抑制免疫反应 以往的报告 包括激素治疗有效 与安慰剂比较没有差异甚至恶化的经验 实际上 激素的使用与疗效的关系十分复杂 涉及到使用的时机 激素的品种 剂型 剂量和给药方法等因素的影响 各报告之间没有严格的可比性 要对此作出评论还是比较困难的 2020 1 4 35 激素治疗 Katz 1984 提出的脉冲学说 合理的激素疗法要求药物浓度的高峰发生在用药后的 小时 而在24小时内恢复到基线 基于这种学说 选择短效激素是有利的 经验表明 大剂量激素治疗也许以选择青年 于发病早期治疗有效 甲基强的松龙 MP 开始剂量为500 1000mg 天 一次或二次点滴 天后剂量倍减 到120mg 天时可改为口服强的松60mg 天 迅速减量 总疗程为 周 部分患者用MRI发现GBS急性期有神经根水肿 因此在这部分患者可用一定作用 但必须在早期 此外可减轻疼痛 2020 1 4 36 激素治疗 荟萃分析的结果 1999年2月3日 HughesRAC vanderMech FGA CorticosteroidtreatmentforGuillain Barr syndrome CochraneReview In TheCochraneLibrary Issue3 1999 Oxford UpdateSoftware 结果 6个随机试验共包括195名采用激素治疗的GBS患者和187名对照患者 其中一个试验的人数为243名 63 并未发现激素和安慰剂组之间在功能恢复和预后方面存在差异 结论 不应该使用激素治疗GBS 如果GBS患者由于其他原因需要激素治疗 也并不会带来害处 IVIG和IVPM联合治疗的随机试验正在进行 2020 1 4 37 血浆置换 PE 目的 去除致病性抗体和细胞因子 减少对神经的损害 恢复免疫网络的平衡 疗效和方法 三个双盲对照试验 500例 肯定了PE的疗效 通常置换的总量为200 250ml kg体重 分4 6次 隔日 置换液可用5 白蛋白 以减少使用血浆的并发症 通常疗效在置换后1 2天即出现 临床上可见肌力改善或病情发展停顿 伴有致病性抗体水平的下降 2020 1 4 38 血浆置换 最少的置换 法国556名患者的试验 采用恢复时间和随访中残障发生率评价 发现 轻度 能够行走但是不能跑 患者2次优于0次 中度 不能站立但不需要辅助呼吸 患者4次优于2次 而重度 需要辅助呼吸 患者6次并不优于4次 日本的一个小规模研究也得到了类似的结论 并且发现超过2次后PE使致病性抗体水平下降的幅度就变得不明显了 置换的时机 发病2周内 超过3周的与安慰剂的疗效相似 预后指征 患者年龄小和置换前CMAP的幅值没有明显降低 2020 1 4 39 血浆置换 并发症 血液传播疾病 低蛋白血症和低血压 反跳 通常在停止PE后5 10天出现 只发生于一部分患者 可能与免疫反应仍然进展有关 再次PE部分仍然有效 禁忌症 严重感染 心律失常 心功能不全或有凝血系统疾病 2020 1 4 40 血浆置换 荟萃分析的结果 RaphaelJC ChevretS HughesRA AnnaneD PlasmaexchangeforGuillain Barresyndrome CochraneReview CochraneDatabaseSystRev2001 2 CD001798PE是与支持治疗相比最早发现有效和唯一证实有效的治疗 包括感染和心律失常发生率 故成为金标准 轻微GBS 两次治疗优于不治疗 中度GBS 4次优于2次 严重GBS 6次并不优于4次 作为置换液 白蛋白优于冰冻血浆 发病后7天内PE最好 但是还不明确发病后30天内患者是否同样有效 一个试验发现不如7天内 12岁以下儿童的疗效不明 2020 1 4 41 静脉注射免疫球蛋白 IVIG 目的 调节免疫网络的平衡 阻断抗体介导的免疫损害作用 促进神经再生 兼有保护全身性体液免疫抗感染的作用 疗效 与PE比较疗效没有差异 因此开始用于GBS的治疗 以后有大规模双盲对照试验验证了疗效 并进一步观察疗效的预测指标 MFS和泛植物神经功能均有效 在儿童患者 IVIG的疗效均比较好 2020 1 4 42 静脉注射免疫球蛋白 机制 干扰辅助性T细胞的激活 通过抑制可溶性HLA II基因产物和可溶性CD4分子的表达 干扰超抗原诱导的B细胞激活 通过抗毒素抗体 下调B细胞产生抗体 通过抗CD5抗体下调CD5 的B细胞 诱导抑制性T细胞 下调IL 2 IFN TNF 和TNF 等细胞因子的产生 抑制细胞因子的作用 通过抗细胞因子抗体 抗独特型抗体 阻断巨嗜细胞上的Fc受体 加速IgG的降解 通过饱和Fc片段 干扰抗体介导的细胞毒作用 ADCC 抑制和中和补体介导的攻膜效应 促进髓鞘再生 2020 1 4 43 静脉注射免疫球蛋白 方法 总剂量可高达2g kg 天 静脉点滴 分5次 隔日 一般从慢速开始 如40ml 小时 以每30分钟增加10 15ml的速度逐渐增加到100ml 小时 治疗时机 及早 最好在发病2周内 Saida 但是没有最晚时间的报告 部分其他治疗无效的患者仍然有效 2020 1 4 44 静脉注射免疫球蛋白 禁忌症 以前对IVIG过敏或者先天性缺乏IgA型抗体 副作用 不足10 自限性 发热 头痛 面红 皮疹 荨麻疹以及全身不适 可以通过减慢输液速度使之减轻 非甾体类抗炎症药物有效 肾衰或脑梗塞 可能与血液粘度增高有关 通过减慢点滴速度预防 无菌性脑膜炎 各例报告 肝功能损害 法国100例 停药后3个月可恢复 并非传播HBV所致 原因不明 安全性 没有HIV和HCV传播的报告 有意加入的病毒被制剂过程消除 制剂过程中加入除垢剂并使pH 4 2020 1 4 45 IVIG的疗程 疗程 在急性GBS患者 可用足一个疗程 大多数不必再次治疗 也有为了防止反跳而逐渐减量的疗法 用3 4周即可停止 是否需要再次治疗 如果IVIG治疗3周后没有疗效或疗效不佳 只有少量患者在发病3 4周后应用IVIG重新治疗 部分取得了疗效 但是还不明确是IVIG的疗效还是GBS的自然恢复 2020 1 4 46 PE和IVIG的比较以及两者的联合 383名GBS患者随机分三组 分别PE IVIG和PE后注射IVIG 随访观察48周 发现三组之间疗效没有显著差异 PlasmaExchange SandoglobulinGuillain BarreSyndromeTrialGroup Lancet 1997Jan25 349 9047 225 30 一个有369名患者的研究发现 无论患者的电生理类型和病前感染因素如何 PE IVIG以及联合治疗的疗效在三组之间没有差异 HaddenRD CornblathDR HughesRA etal AnnNeurol 1998 44 5 780 788 2020 1 4 47 IVIG荟萃分析的结果 HughesRA RaphaelJC SwanAV vanDoornPA IntravenousimmunoglobulinforGuillain Barresyndrome CochraneReview CochraneDatabaseSystRev2001 2 CD002063 只有一个研究不足以与支持治疗比较 PE已经成为GBS治疗的金标准 3个PE与IVIG比较的试验 最大的两个有398名患者合并比较 PE与IVIG治疗疗效同等 2个PE或免疫吸附治疗后给予IVIG与单独PE比较的试验 PE后给予IVIG并不比单独PE有效 目前在轻症患者和发病后2周是否有效还不明 最佳剂量还需要确定 2020 1 4 48 IVIG与甲基强的松龙联合 IVIG与甲基强的松龙联合治疗的大规模研究正在进行 早期一个有25名患者的开放试验采用IVIG 0 4mg kg 天 与甲基强的松龙 500mg 天 治疗 连用5天 与当时报告的一个有76名患者的IVIG试验比较 4周后功能评分以及能够恢复独立行走的平均时间方面 联合治疗优于单独应用IVIG治疗 2020 1 4 49 治疗方法的选择 PE和IVIG的费用均比较高 费用相近 需要结合疗效 费用 治疗的便利以及患者的喜好来决定选用哪一种 IVIG目前作为首选 相对简便易行 不需要复杂的设备 对心血管的影响比较小 尤其是在老年患者 但是PE和IVIG治疗的患者仍然有仍然有1 3和1 4在发病后前两周之内继续进展 这并不表明无效 因为需要一段时间来逆转