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规范护理记录内容提高护理记录书写质量 1 医疗事故处理条例 第十条规定 护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录 护理记录的概念 2 关于主观客观资料 主观资料客观资料 3 关于主观客观资料 误区护士不是不可以记录主观资料 但要明确主观资料的界限 主观资料主要是对护理活动及行为的主观判断 但不包括对病情和疗效的观察 4 一般护理记录 记录原则 写你所做的 做你所写的 记患者陈述的 写你观察到的 书写原则 客观 真实 准确 及时 完整 简短扼要 字迹清楚 符合格式 记录重点 能反映病情变化与治疗护理过程 能反映护理人员准确 及时执行医嘱过程 5 一般护理记录单 根据医嘱和护理级别的要求决定记录频次 病情有变化及特殊治疗 护理时随时记录 避免回顾性记录 新入院的病人连续记录三个班次 以后根据医嘱和护理级别的要求记录 出院应有出院记录 特殊检查 治疗前后各记录一次 有创检查 治疗有告知内容 手术前要记录术前准备情况 病人接走时间 手术当天及术后一日要有术后护理情况的记录 护理记录书写的频次 6 一般护理记录书写内容 记录患者现存的护理问题患者入院 转科的原因及时间 患者的主诉 护士观察到的临床症状和体征 简要叙述治疗原则 采取的护理措施及效果评价 7 一般护理记录书写内容 记录患者现存的护理问题及时客观的记录病情变化 以及所采取的治疗护理措施 并对护理措施进行效果评价 基础护理方面专科护理方面 8 记录患者现存的护理问题异常的辅助检查结果及药物过试验结果手术患者记录突发事件的发生及处理经过病情加重 由一般患者记录改为危重患者记录时 一般护理记录书写内容 9 记录医嘱中所涉及的护理问题医师开出的护理常规 医师开出的级别护理 特殊用药应记录药物的名称 时间 剂量 用法和注意事项 特殊检查前的准备 注意事项应详细记录 一般护理记录书写内容 10 对患者告知内容的记录患者入院时告知病区环境 各项规定以及主管医护人员的介绍等 住院期间告知各种检查 治疗 手术和用药等注意事项的告知 健康教育知识 出院指导等内容的告知 一般护理记录书写内容 11 关于危重护理记录 根据相应专科的护理特点书写 记录时间应具体到分钟 如因抢救需补记 应6小时内据实补记 危重护理记录书写原则 12 关于危重护理记录 生命体征出现变化时 要随时记录 有监测医嘱的按医嘱要求的时限记录 如病情平稳 可延长记录时间 危重护理记录单记录频次 13 关于危重护理记录 危重护理记录单书写内容 含一般患者护理记录的所有内容 详细记录各项治疗护理措施 及时详细记录生命体征的变化 准确记录24h出入量 准确记录抢救过程 14 关于危重护理记录 危重患者记录的各项内容 抢救时的各项治疗 护理措施的时间及效果等 抢救开始的时间 死亡时间 补写记录时应写明记录时间及执行医嘱时间 抢救护理记录的内容 15 关于危重护理记录 病情变化时间通知医生 家属时间抢救过程死亡时间 呼吸心跳停止时间 瞳孔散大时间 尸体料理 死亡护理记录内容 16 护理记录中存在的主要问题 对书写护理记录的重要性认识不足护理记录不规范内容和表达方式的问题护理记录不真实护理记录不准确护理记录不完整护理记录不及时 17 护理记录中存在的主要问题 护理记录连续性差主客观资料认识不清的问题缺乏动态观察记录医疗护理记录不一致护理记录不能体现护理行为护理记录没有体现因人施护和因病施护 18 应对措施 加强法律知识的学习规范护理记录书写标准提高护士的观察能力加强护理记录的质量管理及时性缺陷重视护士的继续教育 19 护理记录中缺陷干预 记录时要注重三个 及时 发现问题及时记录采取措施及时记录观察效果及时记录 20 护理记录中缺陷干预 记录时要注重四个 时间 准确记录病情变化的时间 通知医师的时间 采取措施的时间 对病人履行告知义务的时间 21 护理记录中缺陷干预 记录要做到 八重视 重视专业知识和能力的提高重视病人主诉 要求 病情变化及发生时间重视医嘱的尊严 严格记录医嘱时间 内容 执行时间 效果重视事件汇报时间 对象 事件和结果的及时妥当记录 22 护理记录中缺陷干预 记录要做到 八重视 重视可能的危险 纠纷及事件 进行及时 妥当记录重视尊重病人 知情同意权 处理前 中 后解释到位 并记录重视签字的严肃性重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性 23 关于不可预测的护理记录 抢救记录未记录 因患者家属要求封存所有记录应怎么做 建一病历 取一记录单写明 抢救记录因病历被封存 按规定6小时内据实补记 现补记如下 的字样 应详细 真实 客观 准确反映护理过程 24 关于不可预测的护理记录 因与患者家属发生纠纷 医疗护理病历被强行拿走应如何处理 1 及时与院有关部门联系 由医院解决或报警 说明情况 由公安部门解决 2 患者返还病历时勿接收 应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接收 25 关于不可预测的护理记录 如因液体中有异物 患者家属质疑应如何记录 可记录为 于16 00患者发现输液瓶内有一小块白色异物 考虑为瓶塞 家属有疑问 已通知总值班 并将输液瓶现场封存 26 关于不可预测的护理记录 患者自行离院护理记录 自行离院护理记录内容包括要求离院理由 告知主管医师时间 医师处理结果 记录离院时间及返回时间 27 患者入院评估及告知单 科室 床号 入院诊断 住院号 姓名 性别 男女 年龄 岁民族 婚姻 职业 入院时间 20年月日时分通知医生时间时分主管医师 入院方式 步行 轮椅 平车 扶入 抱入营养状况 良好 减退 差意识状态 清醒 嗜睡 昏迷辅助用具 无 有 拐杖 轮椅 自理能力 完全 部分 不能陪护 有活动 自如 障碍 进食 洗漱 排泄 偏瘫跌倒史 无 有心理状态 良好 焦虑 恐惧 原因 置管 无 有 名称 沟通能力 良好 困难 原因 食欲 正常 欠佳 增加 下降疾病认知 了解 部分 不了解吸烟 无 有患者视力 良好 模糊 减退 丧失饮酒 无 有皮肤状况 完整 水肿 压疮或破损 部位 疼痛 无 有 药物过敏 无 有 专科评估 评估时间 20年月日时患者或家属签名 备注 护士签名 28 患者入院评估及告知单 住院期间特殊检查 特殊护理操作告知告知时间护理操作项目患者或家属理解 知晓签名操作护士签名备注 告知项目按 护理工作指南 执行 29 结束语 护理记录是护理人员对患者在住院期间的整个护理过程 具