新生儿呕吐的鉴别诊断.ppt

新生儿呕吐的鉴别诊断 一 疾病概述 呕吐是指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上 自口腔排出的反射性动作 是消化道机能障碍的一种表现 新生儿的呕吐动作不典型 为生后即吐 喂奶后呕吐加重 为非喷射性呕吐 呕吐物为泡沫粘液样 含血液者则为咖啡色液体 多于生后1 2天内 将吞入的羊水及产道内容物吐尽后 呕吐即消失 二 病因病理 引起新生儿呕吐的疾病很多 如喂养不当 胃粘膜受刺激 胃肠道功能失调 肠道内外感染性疾病 中枢神经系统和遗传代谢性疾病 胃肠道发育畸形等 有些疾病 如胃穿孔 迷走血管压迫食管 环形胰腺 消化道重复症 嵌顿疝 肠套叠 阑尾炎等 也可以引起呕吐 二 病因病理 解剖生理原因 胚胎时期各脏器分化和发育的异常 容易造成消化道的畸形 胎儿出生时的刺激 如吞咽了大量的羊水 血液 以及出生后内外环境的急剧变化 也容易诱发新生儿呕吐 新生儿呕吐中枢发育不完善 容易受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激引起呕吐 二 病因病理 容易引起脱水 电解质紊乱和酸碱平衡失调 较长时间的呕吐可以导致营养不良 生长发育障碍 新生儿的咽喉反射机能较差 出现呕吐时甚至将呕吐物吸入呼吸道 引起吸入性肺炎和窒息 三 临床表现 溢乳不属于真正的呕吐 不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程 溢乳在出后不久即可出现 主要表现为喂奶后即有1 2口乳水返流入口腔或吐出 喂奶后改变体位也容易引起溢乳 一般认为 溢乳的原因是新生儿食管的弹力组织及肌肉组织发育不全所致 无需给予特殊处理 三 临床表现 吞咽动作不协调也不属于真正的呕吐 主要见于早产儿 或见于有颅脑和颅神经病变的患儿 是咽部神经肌肉功能障碍 吞咽动作不协调所致 表现为经常有分泌物在咽部潴留 吞咽时部分乳汁进入食管 部分从鼻腔和口腔流出 部分流入呼吸道 引起新生儿肺炎 三 临床表现 喂养不当喂奶次数过频 喂奶量过多 乳头孔过大或过小 乳头下陷 致使吸入大量空气 奶头放入口腔过多 刺激了咽部 牛奶太热或太凉 喂奶后剧烈哭闹 喂奶后过多过早地翻动小儿等 都容易引起新生儿呕吐 呕吐物为奶水或奶块 不含胆汁 改进喂养方法则可防止呕吐 三 临床表现 咽下综合征在分娩过程中 如有过期产 难产 宫内窘迫或窒息 胎儿吞入过多的羊水 污染的羊水 产道中的分泌物或血液 可以刺激胃粘膜引起呕吐 呕吐可以表现为生后即吐 喂奶后呕吐加重 为非喷射性呕吐 三 临床表现 胃内出血新生儿出血症 应激性消化道溃疡 弥漫性血管内凝血等引起的胃肠道出血时 血液刺激胃粘膜可以引起新生儿呕吐 呕吐时往往伴有原发病的症状和体征 选择适当的实验室检查 可以做出明确诊断 三 临床表现 药物作用苦味药物可以刺激胃粘膜引起新生儿呕吐 如某些中药制剂 有些药物如红霉素 氯霉素 二性霉素B 吐根糖浆 氯化钙等本身就可以引起呕吐 一般停用后自然缓解 三 临床表现 感染感染引起的呕吐是新生儿科最常遇到的情况 感染可以来自胃肠道内或胃肠道外 以胃肠道内感染多见 胃肠道内的几乎所有感染都可以引起新生儿肠炎 呕吐为新生儿肠炎的早期症状 呕吐物为胃内容物 少数含有胆汁 随后出现腹泻 容易合并水 电解质紊乱 经治疗后呕吐多先消失 三 临床表现 新生儿坏死性小肠结肠炎目前认为感染在本病发病过程中起主要作用 多见于早产儿和低出生体重儿 以腹胀 腹泻 呕吐和便血为主要表现 感染中毒症状严重 重者常并发败血症 休克 腹膜炎 肠穿孔等 三 临床表现 胃食管返流很多新生儿都出现过返流现象 但有明显征象的约占1 300 1 1000 其原因可能与食管神经肌肉发育不全有关 有时和食管裂孔疝并存 90 以上的患儿生后第一周内即可出现呕吐 常在平卧时发生 呕吐物为乳汁 不含胆汁 呕吐物内可混有血液 三 临床表现 贲门失弛缓多发生在青春期和成人 4岁前儿童仅占5 以下 表现为间歇性吞咽困难 喂奶后可有乳汁溢出 体重增长缓慢 钡餐透视下可见食管扩张 贲门狭小 食管无或少蠕动波 食管内有时可见液平 胃内少或无气体 三 临床表现 幽门痉挛为幽门的暂时性功能失调所致 多在生后一周内发病 呈间歇性喷射性呕吐 并非每次喂奶后都吐 呕吐物为奶水 可有奶块 不含胆汁 三 临床表现 新生儿便秘多为肠道蠕动功能不良所致 少数新生儿3 5天才排便一次 以牛奶喂养儿多见 便秘时间延长 则出现腹胀和呕吐 呕吐特点与胎粪性便秘相似 通便后症状解除 不久后又出现 大多数于满月后自然缓解 三 临床表现 颅内压升高新生儿较多见 新生儿颅内出血 颅内血肿 缺氧缺血性脑病 各种感染引起的脑膜炎 脑炎等 均可以引起颅内压增高 颅内压增高时的呕吐呈喷射状 呕吐物为乳汁或乳块 一般不含胆汁 有时带咖啡色血样物 患儿往往伴有烦躁不安或嗜睡 昏迷 尖叫 前囱饱满 颅缝开裂等神经系统症状和体征 三 临床表现 遗传代谢病 1 氨基酸代谢障碍 2 糖代谢障碍 3 先天性肾上腺皮质增生症 有很多种类型 如21 羟化酶缺乏 11 羟化酶缺乏 18 羟化酶缺乏 18 氧化酶缺乏等 其中以21 羟化酶缺乏最为典型 三 临床表现 过敏性疾病小儿对药物 牛奶蛋白 豆类蛋白过敏时可以出现呕吐 新生儿比较常见的是对牛奶蛋白过敏 常在生后2 6周发病 主要表现为喂给牛奶后24 48小时出现呕吐 腹胀 腹泻 三 临床表现 食管闭锁及食管气管瘘发生率为1 3000 1 4500 早产儿约占1 3 本病分为5种类型 型 型胃肠道不充气 型胃肠道均充气 临床上以 型最多见 约占全部患儿的85 90 由于胎儿食管闭锁 不能吞咽羊水 母亲常有羊水过多呛咳 青紫及吸入性肺炎 甚至发生窒息 三 临床表现 膈疝发生率国内3 1 1000 国外1 2200 临床分为后外侧膈疝 胸骨后疝和食管裂孔疝 后外侧膈疝又称胸腹裂孔疝 占所有膈疝的70 90 多发生在左侧 常伴有肠旋转不良 先天性心脏病和肺发育不良等 出生后出现阵发性呼吸急促和紫绀 如伴有肠旋转不良或进入胸腔的肠曲发生嵌顿 表现为剧烈呕吐 重者全身状况迅速恶化 病死率很高 三 临床表现 食管裂孔疝它是一种先天性膈肌发育缺陷 使部分胃通过食管裂孔进入胸腔 食管裂孔疝分为食管裂孔滑动疝 食管旁疝和混合型 85 患儿生后第一周内出现呕吐 10 在生后6周内发病 立位时不吐 卧位时呕吐明显 可呈喷射性呕吐 呕吐物为乳汁 可含有棕色或咖啡色血液 有的患儿可引起继发性幽门痉挛 临床极似幽门肥厚性狭窄 1 3婴儿可以出现吸入性肺炎 三 临床表现 肥厚性幽门狭窄占先天性消化道畸形的第三位 发病率0 3 1000 1 1000 多见于足月儿 有遗传倾向 呕吐始于生后第二周左右 呕吐呈持续性 进行性 逐渐发展为喷射性呕吐 呕吐物为奶水和奶块 量多 有酸臭味 有胆汁 每次喂奶后不久或喂奶过程中呕吐 患儿食欲好 饥饿感强 反复呕吐后 患儿体重不增 大小便减少 腹部检查可见到明显的胃型和顺 逆两个方向的胃蠕动波 三 临床表现 幽门前隔膜为较少的先天发育异常 隔膜多位于幽门疝1 5 3cm处 多数隔膜中央有孔 无孔隔膜生后即出现上消化道完全梗阻的症状 隔膜孔较小时在新生儿期就可发病 表现为进食后呕吐 常呈喷射状 呕吐性状和内容物类似肥厚性幽门狭窄 但腹部触诊摸不到肿物 三 临床表现 胃扭转胃扭转分为两型 器官轴型扭转和网膜轴型扭转以器官轴型多见 约占85 新生儿因胃的韧带松弛 胃呈水平位 故容易发生胃扭转 多于生后即有吐奶或溢奶史 也可以在生后数周内开始呕吐 呕吐轻重不一 呈喷射状呕吐或非喷射状呕吐 多在喂奶后呕吐 喂奶后移动患儿时更为明显 呕吐物不含胆汁 三 临床表现 先天性肠闭锁是新生儿期肠梗阻的常见病因 约占1 3 1 4 男婴多于女婴 发生率1 1500 1 2000 尤以低出生体重儿多见 闭锁可发生于肠管的任何部位 以回肠最多 占50 十二指肠占25 空肠较少 结肠罕见 三 临床表现 其他表现 肠狭窄肠旋转不良胎粪性腹膜炎先天性巨结肠肛门及直肠畸形 四 诊断与鉴别 新生儿全身各系统疾病均可出现呕吐症状 对呕吐的病因诊断须密切结合病史 母亲的孕产史 喂养史 仔细的体格检查和必要的辅助检查 以及密切观察呕吐的情况 加以全面分析 才能得出明确的诊断 四 诊断与鉴别 四 诊断与鉴别 呕吐性质 1 溢乳溢乳不属于真正的呕吐 不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程 2 典型呕吐具备有上述呕吐动作的三个步骤 临床最多见 主要见于非梗阻性消化道疾病 消化道外感染性疾病等 3 喷射性呕吐为剧烈的典型呕吐 大量胃内容物由口鼻喷涌出 见于各种颅内病变和消化道高位梗阻 四 诊断与鉴别 呕吐物内容 1 呕吐物不含胃酸和乳凝块应考虑食管梗阻性疾病 2 呕吐物含有胆汁一般较轻的呕吐不含胆汁 呕吐量大且含有胆汁时 提示梗阻在十二指肠壶腹部以下 3 粪性呕吐物见于低位器质性肠梗阻 4 血性呕吐物或呕血见于新生儿自然出血症 全身出血性疾病 严重的感染性疾病 以及少见的先天性胃壁肌层缺损等 四 诊断与鉴别 呕吐与进食的关系消化道的病变部位越高 呕吐距离进食后发生的时间越短 食管和贲门疾病 通常于进食过程中或进食后立即发生 消化道外疾病所致的呕吐与进食无明显关系 四 诊断与鉴别 呕吐与体位的关系胃食管返流 食管裂孔疝 胃扭转等 常在卧位时呕吐明显 改变体位可以缓解 消化道梗阻 颅脑病变时呕吐与体位没有明显的联系 四 诊断与鉴别 伴随症状和体征应注意是否有其它消化道症状 如腹痛 腹泻 胎便排出延迟 便秘 便血等 有无全身症状 如精神状态 食欲 生长发育 发热 哭闹等情况 四 诊断与鉴别 母亲的孕产史母亲孕早期的感染 有可能影响胚胎的分化和发育 形成消化道和全身多脏器的畸形 羊水过多提示胎儿消化道闭锁 产时的宫内窘迫和窒息 可以造成颅脑损伤 引起呕吐 四 诊断与鉴别 喂养史应询问喂奶情况 母亲和新生儿的服药史 喂养不当可以引起呕吐 四 诊断与鉴别 体格检查对每一个呕吐的新生儿都应该进行全面的体格检查 观察有无全身感染的体征 神经系统疾病的征象和代谢性疾病的迹象 重点应注意腹部和神经系统体征 四 诊断与鉴别 辅助检查 1 鼻导管检查 2 X线检查 3 超声检查 4 胃镜 五 治疗与预防 病因治疗积极处理原发疾病十分重要 有先天畸形或腹部外科情况应适时进行手术治疗 因肠道内 外感染所致者 须及时应用有效的抗感染药物 如因喂养不当 应指导正确的喂养方法 药物引起呕吐者 应停用有关药物 若急性中毒 应及时洗胃和选择特效的拮抗剂 有水和电解质平衡紊乱者 需及时予以纠正 五 治疗与预防 对症治疗呕吐严重者须禁食4小时 除胃穿孔外 可用生理盐水或1 2 碳酸氢钠液洗胃 注意侧