麻醉病人过敏ppt课件.ppt

手术中出现严重问题比较罕见 0 4 但其中的1 3与麻醉有关过敏和类过敏反应是导致麻醉病人发生严重并发症和死亡的重要因素 1 麻醉病人过敏和类过敏反应特点 南京医科大学张国楼 2 围麻醉期过敏反应特点 用药种类多 过敏反应几率高 复合用药多 致敏原难寻找 病人主诉少 无 诊断靠指标 急救条件好 治疗成功率高 过敏史比过敏试验更重要 3 围麻醉期过敏反应特点 用药种类多 过敏反应几率高 复合用药杂 致敏原难寻找 病人主诉少 无 诊断靠指标 急救条件好 治疗成功率高 过敏史比过敏试验更重要 4 麻醉病人过敏 类过敏反应发生率 David etal AnesthAnalg 2003 97 1381 难以估计目前估计值1 3500 13000澳大利亚值1 10000 20000挪威报道值1 6000女性 男性3 1 5 相关致敏原 Laxenaire etal 2yrsinFrance BrJAnesth 2001 87 549 558 6 患者 女 18岁 硬膜外麻醉下阑尾切除术 术前无特殊 麻醉平面T4 S 切皮后5min静滴万古霉素1g 100ml 麻醉病人抗生素过敏性休克1例 朱伟 等 2005 江苏省人民医院 3min后诉胸闷 颈胸 下肢满是紅色風团 HR80 50 47bpmSpO2100 90 BP110 70 80 60 70 40mmHg治疗麻黄碱20mg 阿托品0 5mg 肾上腺素20 g琥珀酸氢化考的松100mg8min后生命指征渐趋平稳18min后皮疹渐退 思考 万古霉素属其他类抗生素 要求静脉慢滴 术中抗生素应当由谁应用 7 患者 男 66岁 全麻下拟行胃癌根治术 术前无特殊 无过敏史 麻醉平稳 准备切皮 抑肽酶过敏试验 5000KIU 激肽释放酶抑制单位 iv 抑肽酶过敏试验时心搏骤停1例 周刚 等 JofClinAnesthesiol2005 成都三院 随即 HR68 40bpm阿托品0 5mgiv 无效 室速 室颤按压 Lido100mg NE1mg无果 2min后EN2mg 3 除颤150 200J 室上心律 频发室早胺碘酮150mg窦性心律降温 脱水 后继复苏成功 5h拔管 次日清醒 10天后完全恢复 自动出院 思考 该例有无适应证 8 58个氨基酸组成 为非丝氨酸蛋白酶抑制药 抑制纤溶酶 激肽释放酶 保护血小板功能 从而减少出血 属异源蛋白 具有抗原性 可致 型过敏反应IgE IgG介导过敏反应发生率2 8 10 首次应用过敏反应发生率0 7 湖南肿瘤医院 2004 0 75 141 18776 抑肽酶过敏试验剂量2500 10000KIU观察10 15min 抑肽酶过敏 9 患者 男 31岁 肝包虫病 硬膜外麻醉 地塞米松20mg 手术进行14min后 显露囊肿 术野保护 粗针吸液 肝包虫囊液致过敏性休克1例 马海文 JofClinAnesthesiol2005 宁夏海原中医院 3min诉胸闷 烦躁 头皮痒 皮肤荨麻疹继之意识不清 HR120bpmBP 45 25mmHg 急救与结果麻黄碱20mg 5 碳酸氢钠40ml 706500ml10min后病情平稳 2h吸囊液约1000ml 10 围麻醉期过敏反应特点 用药种类多 过敏反应机率高 复合用药多 致敏原难寻找 病人主诉少 无 诊断靠指标 急救条件好 治疗成功率高 过敏史比过敏试验更重要 11 患者 女 36 28 岁 甲亢 甲状腺次全切除 术前无特殊 无过敏史 颈丛阻滞 0 25 布比卡因 总量30ml 布比卡因颈丛阻滯过敏反应2例 班荣球 JofClinAnesthesiol2005 广西河池市一院 注完8min诉胸闷烦躁大汗双肺哮鸣音17minSpO2 60 气管插管20minSpO2 88 31min出现粉红色泡沫痰 颈胸红斑球结膜水肿按过敏性肺水肿急救 结果 3h痰减少 4h肺哮鸣音消失 5h清醒拔管 3d完全恢复 12 患者 女 22岁 局麻下拟行双侧扁桃腺摘除术 6月前用过1 丁卡因做鼻腔手术 无异常 有木瓜过敏史 利多卡因致神经血管性水肿 休克1例 邓瑞锋 等 解放军保健医学杂志 2005 7 126 PLA252医院 1 丁卡因喷喉3次 每次间隔3min 1 利多卡因局麻 每侧7ml 随即诉全身发热 皮痒 颈面憋胀 睑下小风团皮疹地米10mg肌注 回病房后BP70 50mmHg EN1mg皮下15min后烦躁 头痛 吐1次 面肿如馒 神志糢糊 治疗 地米 速尿 甘露醇 洛塞克 2h后病情稳定 次日肿胀消退 思考 该例致敏原以1 丁卡因可能性更大 13 类过敏反应首次接触致敏原即激活肥大细胞和嗜碱粒细胞产生组胺释放反应 其临床表现和危害性难以与过敏反应相区別 过敏反应与类过敏反应概念 过敏反应免疫机体再次接触相同抗原时所发生的组织损伤和 或 功能紊乱 免疫应答过高 一般由IgE介导的抗原 抗体反应 14 髓系袓细胞 淋巴系袓细胞 红细胞 血小板 粒细胞 单核 巨噬细胞 巨核细胞 树突状细胞 T细胞 B细胞 自然杀伤细胞 NK 干扰素 肿瘤坏死因子 白介素 集落刺激因子 生长因子 趋化性因子 造血干细胞 HSC 15 淋巴系袓细胞 T细胞 B细胞 成熟B细胞 来源于骨髓 存在于血液 淋巴结 扁桃体 功能 产生抗体 Ab 抗原激活 B细胞增殖分化为浆细胞 产生抗体 特异性免疫应答反应 加工和递呈抗原给T细胞 16 免疫分子 免疫球蛋白 Ig IgE即反应素或亲细胞抗体正常人血请中含量极少主要在呼吸道和肠道淋巴结中合成是引发 型超敏反应的主要抗体 IgG是人体主要抗体某些自身抗体 如抗甲状腺球蛋白抗体致 型超敏反应的抗体 IgM IgD IgA 17 激活肥大细胞嗜碱粒细胞释放化学介质 抗原 IgE 复合物 过敏反应 类过敏反应 致敏原 直接 补体 组织胺 血管舒張 前列腺素 支气管收缩血管舒張 白三烯 水肿血管舒張 蛋白多糖凝集反应 DIC 蛋白酶 支气管收缩 18 围麻醉期过敏反应特点 用药种类多 过敏反应机率高 复合用药多 致敏原难寻找 病人主诉少 无 诊断靠指标 急救条件好 治疗成功率高 过敏史比过敏试验更重要 19 患者 女 43岁 左拇甲沟脓肿切开术 1 利多卡因指根局麻 利多卡因过敏休克1例 張卫锋 中国彡村医药杂志 2005 11 44 河北泥井镇医院 局麻后即诉头痛 头晕 心慌 以为紧张 未予重视 5min后症状加重 恶心 大汗淋漓 呼之不应 BP30 20mmHg 急救肾上腺素1mg皮下注射 地塞米松10mgVc3g 葡萄糖酸钙1g静滴30min后意识清醒 BP110 80mmHg 追问有过敏史 安痛定 朴热息痛 表现为烦躁 头痛 气短和大汗 20 患者 女 65岁 全麻下拟行胆囊切除术 常规诱导 静注阿曲库铵0 5mg kg 25mg min 阿曲库铵过敏2例 沈伟民 等 药物不良反应杂志 2005 PLA401医院 插管后气道阻力 面胸潮红 双肺布满哮鸣音HR86 120bpm BP150 96 89 56mmHg 治疗地米10mg 氨茶碱0 125 0 1g iv 西地兰0 2mg iv 喘定0 5g 林格液250ml静滴 40滴 min 15min后恢复平稳 追问有过敏史 术后阿曲库铵皮试 7d后手术 21 围麻醉期过敏反应特点 用药种类多 过敏反应机率高 复合用药多 致敏原难寻找 病人主诉少 无 诊断靠指标 急救条件好 治疗成功率高 过敏史比过敏试验更重要 22 临床诊断过敏病史反应特征病人主诉皮肤体征循环系统表现呼吸系统表现诊断试验在体过敏试睑离体血浆酪氨酸酶水平试验 诊断 23 过敏反应临床表现 David etal AnesthAnalg 2003 97 1381 24 73 6 69 6 100806040200 循环 皮肤 麻醉病人过敏反应症状发生率 44 2 支痉 David etal AnesthAnalg 2003 97 1381 25 诊断试验 在体 过敏试睑 常用于肌松药 丙泊酚和局麻药 刺皮试睑皮内注射 皮内注药浓度应为刺皮的1 10 至少0 2 0 3ml 以诱发深层的肥大细胞反应 诊断 26 诊断试验 离体 血清酪氨酸酶水平 回顾性诊断 试验放射变应原吸附试验 RAST 检测血清特异性IgE抗体嗜碱粒细胞组胺释放试验 尚在研究中 可用于肌松药和丙泊酚引起的IgE反应检测 诊断 27 诊断试验的临床价值有过敏反应史者 皮试阳性有预测价值无麻醉药物过敏史者 常规皮试不推荐存在亚临床IgE致敏作用刺皮试验本身即激活表皮肥大细胞 非特异性刺激 假阳性反应 普通人群肌松药皮试阳性率9 3 可检出四价铵离子特异性IgE 诊断 28 诊断试验的临床价值血清酪氨酸酶 肥大细胞蛋白酶 测定特异性高 过敏反应第一征象出现后30min即可测到 但对大多数药物敏感性很低 其浓度增加并不能区别过敏与类过敏反应其水平不高也不能排除过敏反应药物也可以导致肥大细胞酪氨酸酶释放引起直接非免疫介导的肥大细胞激活 诊断 29 诊断试验的临床价值过敏反应消耗过敏介值 故皮试宜在过敏反应后4 6周进行过敏试验有诱发过敏反应的潜在危险组胺的半衰期仅几分钟 血组胺测定不能常规应用 发作后测24h尿组胺含量有一定参考意义 诊断 30 警惕过敏反应的发生比实施过敏试验更重要 31 患者 男 50岁 风心 全麻下换二尖瓣 行抑肽酶过敏试验 278KIU 20ml iv 1ml 14u 观察10min无异常 抑肽酶过敏试验阴性过敏性休克1例 景卫山 等 河南外科学杂志 2004 PLA153医院 随即 静脉缓注抑肽酶至1668KIU时BP骤降至60 40mmHgHR 42bpmSpO2测不出Pawy38cmH2O面部潮红 急救 苯肾200 g 血压不升肾腺素0 2mg 血压回升苯海拉明20mg 葡萄糖酸钙1g后恢复 过敏试验并不可靠 32 患者 女 50岁 全麻下乳癌根治术 术前无特殊 无过敏史 静复全麻平稳 70min 切皮后 开始输血定安 出血约300ml 4 琥珀明胶过敏性休克1例 钟京 等 JofClinAnesthesiol2005 21 215 PLA306医院 20min后 BP降至70 50mmHg HR增至120bpm气道阻力增大 拟为容量不足 加快输注 共800ml 麻黄碱10 15mg 多巴胺3mgBP继降至40 20mmHg HR增至148bpm面潮红 上肢肩大片荨麻疹 考虑过敏反应 治疗EN0 5mg 地米20mg 氢考100mg 葡萄糖酸钙1gBP HR迅速恢复平稳 33 患者 男 8岁 全麻扁桃腺摘除术 术前无特殊 无过敏史 诱导用咪唑 依托 琥珀胆碱后插管顺利 琥珀胆碱类过敏反应1例 方开云 等 中华麻醉学杂志2005 25 477 贵阳医学院附院 听诊双肺呼吸音弱 明显哮鸣音 气道阻力大 SpO2100 80 拟为导管过深 拉出少许 静注地米5mg 哮鸣音渐消 SpO280 100 医生要求手术 又注琥珀胆碱50mg 支痉复现 考虑类过敏反应 手术暂停 34 患者 女 9岁 全麻 拟肠穿孔 剖腹探查术 术前无过敏史 但长期发热 T40oC ECG有T波改变 肺炎 诱导用咪唑 芬 依托 阿曲库铵后 面罩给氧困难 阿曲库铵类过敏反应1例 方开云 等 中华麻醉学杂志2005 25 477 贵阳医学院附院 明显哮鸣音 气道阻力大 SpO295 80 37 HR85 42bpm 室颤复苏成功 静注地米5mg 20min后好转 因必须手术 又注阿曲库铵10mg 支痉复现 静注地米5mg好转 改吸异氟醚完成手术 考虑类过敏反应 术后阿曲库铵0 1mg ml皮试阳性 35 患者 男 16岁 ASD修补术 心功能 级 术末停CPB顺利后静注魚精蛋白10mg 观察3min 无异 继注预定量魚精蛋白 魚精蛋白延迟性过敏性肺水肿1例 陈宇 等 2005 江苏省人民医院 20min气道压报警Pawy16 40cmH2OSpO2100 80 SBP100 40mmHgHR110 40bpm甲强龙500mg EN2mg 紧急心外膜起搏 HR100 SBP60 气管导管內涌出大量淡红色泡沫液 约1000ml SpO260 二次CPB1h 停机 再给魚精蛋白 险情复显 EN0 05 g kg min 正压通气 病情稍稳送ICU 结果第3天关胸 第5天肾衰 第8天自动出院 36 雄性鮭魚精子低分子蛋白质 70 为多肽类氨基酸 作用 与肝素结合 抑制抗凝血酶 AT 肝素失活直接抑制室房结 可致冠脉痉挛 属异源蛋白 具有抗原性 可致严重过敏反应 血液动力学变化类型 型 快速低血压反应 1min出现 4min高峰 持续5 15min 型 速发性过敏或类过敏反应 少见 型 肺A高压反应 发生率0 2 型 延迟性非心源性肺水肿反应 1 6h出现 支痉 大量泡沫痰 严重循环抑制 死亡率高 魚精蛋白过敏 龙村 体外循环临床实践 北京 人民卫生出版社 2000 156 37 型 速发性过敏或类过敏反应少见 属抗原 抗体反应 III 型为肝素 魚精蛋白复合物 致血小板和中性粒细胞聚集 栓塞肺血管 血流受阻 并引起血栓素 TX A2升高 肺血管收缩 同时激活补体 产生过敏毒素 C3a C5a 扩张外周血管 亦可致组胺 白三烯 血管内皮舒张因子等释放 魚精蛋白过敏 龙村 体外循环临床实践 北京 人民卫生出版社 2000 156 38 围麻醉期过敏反应特点 用药种类多 过敏反应机率高 复合用药多 致敏原难寻找 病人主诉少 无 诊断靠指标 急救条件好 治疗成功率高 过敏史比过敏试验更重要 39 停止可拟致敏原阻断抗原引发释放介质的作用早期应用肾上腺素 1作用 维持血压 2作用 舒张支气管平滑肌用量低血压者0 2 g