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疾病预后研究的设计与评价 中国医科大学第一临床学院临床流行病学教研室 第七章 临床医学研究方法 2 病人及其家属的问题 有无危险性 是否传染 治疗方法 治疗中有无痛苦 需治疗多长时间 需要花多少钱 有无并发症 有无后遗症 能否复发 影响工作和生活 能存活多长时间 能不能死于该病 如何提高生存质量 3 医生的问题 疾病的进程 影响因素 危险因素 保护因素 什么样结局 各种结局概率 什么时候发生 结局 4 1 概念医生对患者所患疾病未来结局的事先估计 常以概率表示 如 生存率 治愈率 复发率等 1疾病预后研究的基本概念 一 疾病的预后 好转 缓解 无变化 迁延等复发 合并症 残疾 恶化等 治愈 死亡 5 实际上 临床研究主要集中在预后因素和疗效评价上 如 相同疾病的不同病人 同时入院 同样治疗 为什么会有不同结局 患同一恶性肿瘤 为什么生存年限差别很大 同一种外科疾病有多种术式 如何选择术式 6 2 预后研究的目的为病人选择更合理的康复策略 1 了解各种疾病的发生 发展规律 2 判断各种不同结局发生的概率 3 研究影响结局发生的各种因素 4 评价不同治疗方案对预后的影响 5 选择最优治疗方案 帮助临床医生对不同疾病采取相应治疗决策 6 改善疾病预后 提高临床治疗水平 7 1 预后因素概念预后因素 prognosticfactor 指影响疾病结局的一切因素 是强调患者具有某些因素 其病程发展中可能伴有某种结局的发生 二 预后因素 8 嗜好 吸烟 饮酒饮食习惯 高盐等 2 预后因素的种类 1 疾病本身的生物学特性1 病期2 病程3 类型4 部位5 转移情况 临床类型病理类型 无 有 淋巴转移 血行转移 9 如 感染性疾病侵入机体的病原体数量质量入侵门户定位毒力大小侵袭能力繁殖能力 种类 10 又如 非感染性疾病 癌症 脑出血 心肌梗塞癌瘤大小出血部位梗塞部位倍增时间出血量梗塞范围生长部位出血后有无休克生长方式就诊时间心律情况浸润深度转移方式 11 2 患者的机体状况1 年龄2 性别3 营养状态4 行为状态分级5 内分泌 6 心理状况免疫状况7 既往史8 治疗史9 家族史 12 3 医疗干预指临床医生为了改善患者疾病的预后所采取的一切方法 包括治疗方法 用药种类 药物剂量水平 药物副作用有无等 单一治疗1 治疗时机 措施得当与否综合治疗近期疗效2 首次治疗的单位剂量效应3 治疗中的不良反应4 医院内感染 13 4 患者及医护人员的依从性指医 患对医嘱的执行程度 完全依从分为部分依从拒绝依从好的临床治疗方案若要达到好的治疗效果 前提是患者与医 护配合 对于不同预后结果的分析 除了考虑治疗方法外 还要考虑依从性问题 14 5 早期发现早期诊断对预后影响很大 如 各种常见癌症 一般来讲 越早期发现其预后越好 反之就差 据美国报道 早期癌症存活5年 再存活10年的概率 胃癌60 80 结肠癌82 83 直肠癌77 82 乳腺癌85 子宫颈癌86 肺癌45 63 15 6 患者的一般情况1 经济状况2 文化水平3 种族 民族4 婚姻状况5 行为因素6 居住条件 16 除上述因素外 社会因素对预后也会产生一定影响 如 医疗制度 社会保障制度等 17 3 预后因素与危险因素的区别 1 危险因素指能增加患某病危险的条件 即指健康人群中可使患病危险性增加的条件 2 二者区别危险因素 健康患病预后因素 患病结局 18 例 急性心肌梗塞的危险因素和预后因素之间的差别 年龄 年龄男性女性高血压低血压吸烟吸烟 胆固醇梗塞部位糖尿病充血性心衰室性心律不齐 健康急性心梗发作结局 死亡 恢复 心绞痛等 危险因素 预后因素 一致 相反 相反 一致 19 三 疾病自然史 naturalhistory 指在没有医学干预情况下 疾病自然发生 发展直至最终结局的过程 包括 易感期 症状出现前期 临床表现期与结局发生期 不同疾病的疾病自然史演变过程不尽相同 有的 简单 阶段清楚 变化小 结局不复杂 如 背部脂肪瘤 急性感染性疾病的预后 有的 较复杂 甚至不清楚 如 恶性肿瘤 心血管疾病 糖尿病等 自然史较长 某一阶段不完全清楚 临床变化多 结局复杂 20 要清楚了解疾病自然史 必须通过对大量病人的疾病过程全貌的研究才能实现 预后的判断只有在了解疾病自然史基础上才能做出可靠而准确的估计 疾病自然史可通过采取干预措施使其改变 临床上采取的治疗措施的根本目的是为了改变某种疾病的自然规律 从而达到治疗的目的 这是清楚了解每种疾病自然史的真正目的所在 21 四 疾病预后研究的现状正确估计预后的意义 采取合理的治疗方案 对个体预后的判定一般要建立在对该病群体预后研究的基础上 否则 难以准确判断预后 目前 我国临床预后研究所占比例不大 80年代中期 中华内科杂志预后研究比例仅为8 0 近年来 随着预后研究方法学的进展 内科 儿科 妇科等也采用了相应生存分析方法对观察时间较短的疾病进行了预后分析 扩大了研究内容 特别多因素分析方法 如 Cox模型 Logistic回归模型 在临床研究中得以广泛应用 22 纵向研究队列研究随机对照试验病例对照研究 2疾病预后研究的常用方法及指标 研究设计方案 一 疾病预后研究常用的设计方案或方法 根据不同研究目的采用不同研究设计方案 23 1 纵向研究 longitudinalstudy 描述性研究 对某期间确定的某组病人经过一定时期随访 观察其各种率 如 生存率 病死率 致残率 复发率等及预后过程 上海医大附属肿瘤医院1965年总结了1955 1964年该院乳腺癌切除术后随访的607例患者 经10年随访 其1年存活率为89 15 3年存活率为59 09 5年存活率为38 68 10年存活率为8 33 生存率呈现逐渐下降趋势 24 2 队列研究 cohortstudy 将符合研究标准的某病病例 按接受干预措施 因素 的不同分为 暴露组 和 非暴露组 随访两个队列一定时间后 比较两组预后结局的差异 以此得出结论 采用队列研究 必须保证受试者接受的处理不是研究者决定的 是受一定条件制约形成的 暴露组和非暴露组不是随机分配的 可采用前瞻性队列研究或历史性队列研究 队列研究可用于评价不同医院某种手术方法预后的差异 也可用于不同临床治疗方案的选优 25 3 随机对照试验 RandomizedControlTrial RCT与队列研究相同点 均为前瞻性研究 RCT与队列研究不同点 RCT将病人随机分为试验组及对照组 人为施加治疗措施 如 要评价放疗与化疗对肺癌生存的影响 首先选择符合诊断标准的合格病人 按年龄 病期 病理类型等因素分层随机 组成两组 由研究者根据随机原则决定哪一组接受放疗 哪一组接受化疗 最后观察两组各自的生存率 比较哪种疗法更优 26 4 病例对照研究 casecontrolstudy 根据同类疾病患者的不同结局分为 病例组 和 对照组 如 死亡 恶化 并发症 复发等作为 病例组 将无此类表现患者作为 对照组 比较两组病人过去所接受的治疗措施的差异性 找出影响不同预后的措施或因素 可用生存时间较短者为 病例组 生存时间长者为 对照组 比较两组过去治疗措施差异性 有显著意义措施可能是影响预后的因素 27 所选用研究设计方案不同 研究结果可以相差很大 如 泌尿系结石的复发率20 100 溃疡性结肠炎癌变的机会3 10 相差数倍 偏倚 注意 28 二 疾病预后研究与评价的常用指标生存死亡症状改善病理变化生理 生化变化生活自理情况工作能力等 预后评价的指标较多 选择时要尽可能科学 明确 客观 预后评价 生存数量 生存质量 29 1 生存率 survivalrate 1 概念指接受某种治疗的病人或患某病的人中经过一段时间随访 通常为1 3 5年 后 尚存活的病例数占观察病例的百分比 2 适用于病程长 病情较重 致死性较强疾病的远期疗效观察 如 恶性肿瘤 心血管疾病 结核病等 30 2 病死率 fatalityrate 表示一定时期内 患某病的全部病人中因该病死亡者的比例 用于短时期内可见到结局的疾病 如 各种急性传染病 脑卒中 心肌梗死及迅速致死的癌症 急性粒细胞白血病 等 3 治愈率 curerate 指患某病治愈者人数占患该病总患者数的比例 多用于病程短不易引起死亡的疾病并且疗效较为明显的疾病 31 4 缓解率 remissionrate 指某病患者经过某种治疗后 病情得到缓解的患者占治疗总人数的比例 临床分完全缓解 部分缓解和自身缓解 多用于表示病程长 病情重 死亡少见 但不易治愈的疾病 在整个患病期间 疾病的临床过程比较复杂 5 复发率 recurrencerate 指某病患者中在缓解或病愈后的一段时期内又复发者所占的比例 多用于病程长 反复发作 不易治愈的疾病 32 6 致残率 disabilityrate 指出现肢体及器官功能障碍者占观察者总数的比值 多用于病程长 死亡率低 病情重又极难治愈的疾病 7 反应率 responserate 指 干预 后出现某些改善证据者的比例 适用于轻度功能障碍性疾病 而此类疾病难以做出缓解 痊愈的判断 33 1 零时规定 zerotime 又称 零点 是对进入队列的患者被随访始点的规定 如 以症状出现 诊断时间或以治疗开始时间为始点 不同 零点 计算率 结果差异很大 如 乳腺癌胸部x线 乳腺触诊 乳腺癌病死率低于一般自然发现的病人 原因 零时 早 领先时间 早治疗 症状出现前与症状后的比较 三 预后研究中应用率指标的注意问题 34 2 随访时间规定随访时间应足够长 让所有 阳性 事件发生的机会充足 随访时间不足真实性降低 3 观察结局规定规定病例观察终点 如 死亡 致残 复发等 不采用统一终点 导致率不一致性 4 预后特征规定年龄 性别 病期 病程 病情等有关因素 从而保证研究队列的代表性 可比性及结论的外推性 5 率反映临床信息的差异 1 优点 简明 易记忆 易交流 2 缺点 传递信息少 有时相同率的预后结果内涵差异大 图7 1相同生存率内涵差异 36 3疾病预后研究的生存分析方法 解释疾病预后时 某病患者在任一时点平均发生某种结局的可能性有多大 率 作为分析指标无法取得这种信息 生存分析是将研究对象随访结局和随访时间两个因素结合起来获得有关某疾病任一时点平均发生的事件 37 一 生存率的计算1 直接法 Directmethod 粗生存率 Crudsurvivalrate 直接法计算生存率简便 在病例较多时误差不大 但病例数少时 会出现后一年比前一年生存率高的不合理现象 2 寿命表法 Lifetable 累积生存率 Cumulativesurvival 目的 估计各个观察组在任一特定随访时期病人的生存率 38 3 生存曲线法 Kaplan Meiercurve 以时间t为横轴 生存率P X t 为纵轴 表示时间与生存率关系的曲线 可直观地对某一病例任意时刻的生存率做出估计 若两个疗法 可再画一曲线以作比较 随访周数 累积生存率 图7 2急性白血病A疗法7周生存率 39 二 生存率的比较 Log ranktest 临床常对比不同病情 不同治疗方法对疾病预后的影响 以及对比不同时期预后的差别等 均需进行生存率的比较研究 1 最常用的方法Log Rank检验 又称时序检验 用来比较两个或多个生存率 2 不宜直接用率的 2检验该法虽简明 但不能反映有用的信息 40 3 原理Log Rank检验是运用 2检验分析实际观察值与理论值间的差别意义大小 4 Log Rank检验的不足 1 不考虑死亡在何时发生 2 不考虑病人随访时间的长短 3 不考虑观察期中的终检人数 41 4疾病预后因素分析的方法 一 临床随访研究的目的描述一个病人在任一时点生存概率的大小 探索和发现影响预后的因素 二 探讨预后因素的目的1 了解疾病的行为 特征 如 年龄 性别或疾病类型对生存率的影响及如何联合作用 2 预测病人的生存情况 3 控制预后因素比较各组病人生存 可获得更可靠的结论 42 三 疾病预后因素分析的方法1 单因素分析单因素分析必须采取一些方法以保证两组的可比性 如 设计阶段采用限制 配比 随机 分析阶段采用标准化及分层等方法等 影响疾病预后的因素在一次观察中不止一个 可能几个或更多 故单因素分析结果不一定可靠 2 多因素分析一般在单因素分析基础上 通过对预后因素的初筛再进行多因素分析 43 3 分析模型近年来 随着统计学方法的发展及计算机的应用 多因素分析方法有了很大发展 目前已有较多的统计模型用于疾病预后因素的分析 如 1 多元回归 multipleregression 又称协方差分析 用于定量反应分析 2 Logistic回归模型 Logisticregressionmodel 用于定性反应分析 3 Cox模型 Cox smodel 用于终检数据的生存分析 44 1972年由英国统计学家D R Cox提出的一种能处理多因素生存资料数据的回归模型 称比例风险模型 proportionalhazardmodel 简称Cox回归模型或Cox模型 Cox模型可以允许 终检 censoring 的存在 对生存时间分布形式没有严格要求 允许存在终检数据及随访时间迟早不一 长短不一等 Cox模型 45 D失访 A死于该病 C死于他病 F生存 加用其他疗法 B生存 随访满5年 H生存 加用其他疗法 同F G生存 随访未满5年 同E E生存 随访未满5年 012345 A B C D E F G H 图7 3终检人示意 46 5疾病预后研究的质量控制 是否存在偏倚 在哪个环节发生偏倚 发生主要的偏倚是什么 偏倚影响的大小 如何控制偏倚 偏倚的作用 表面有差异 实际无差异 实际有差异 看不出差异 预后研究偏倚的发生主要在队列收集 队列的迁移和结局的测量中 选择性偏倚测量性偏倚混杂性偏倚 47 1 收集偏倚 assemblybias 选择性偏倚 指收集的研究对象除研究因素外 因收集方法不同 掺入了未知的和不应存在的因素 这些因素可能决定了结局 单一医院收集的病例作为研究对象 仅用自己收集的患者作为研究对象 疾病的严重程度 病程的长短 有无合并症 病期 疾病型别 既往史及既往治疗史及个体特征等 一 偏倚的种类 48 2 移动偏倚 migrationbias 选择性偏倚 指随访观察期间患者退出 失访或从一个队列移至另一队列等各种变动引起的偏倚 变动的人数过多 必然会影响结论的真实性 不管各队列失访数目是否相同 若为随机退出 且其特征与另一队列退出者和失访者相类似 数量不大 一般不会引起偏倚 一般来说 失访者特征在各个队列中是不同的 因此 研究开始时原来可比的队列 随着时间推移 可比性越来越差 会产生偏倚 49 3 测量偏倚 measurementbias 队列研究随访过程中 由于采用的观察方法或测量方法不一致所致 如 某队列病例结局的检出机会多于另外一队列 有些疾病的结局 如 死亡 脑血管意外等明显 不易产生遗漏 有些疾病结局不十分清楚 如 特殊的死因 亚临床型患者的副作用或伤残及个别难以诊断的肿瘤患者 其结局的检出率可由研究者的努力程度不同而引起偏倚 通过盲法并严格执行预后结局的判定标准能减少测量性偏倚的发生 50 二 偏倚的控制方法疾病预后偏倚的控制主要在研究设计阶段 资料收集阶段及资料分析阶段实施 包括 1 限制 restriction 选择研究对象时 限制在具有一定特征的病人中观察 以排除其他因素的干扰 如 年龄急性心肌梗死的预后因素限制男性 无并发症的前壁心肌梗塞病人排除性别 心肌梗塞部位和并发症等因素的干扰和影响 但普遍性 代表性 推论女性 无并发症的心脏其他部位梗塞者 51 2 随机化 randomization 可使每一个病例有同等的机会进入每一个组 从而使所有因素 已知的和未知的 随机地分配到各组而达到相等 这种方法不可能用于预后研究 仅适用于研究治疗对预后影响的特殊情况 52 3 配比 matching 为观察组的每个病例匹配一个或几个具有同样特征的对照 然后比较两组的预后因素 配比能消除潜在的混杂因素 常配比的因素 年龄 性别 病期 疾病严重程度 既往治疗等 配比只能控制考虑到的可能影响预后的因素 较多的因素配比是不可能的 若配比各因素的分组很粗 在配比组之间可能存在相当大差异 如 Down氏综合征危险性研究 若以母亲年龄10岁为一组配对 那么 在一个组里大部分妇女30岁 另一组大部分39岁 与年龄有关的综合征发生率可能相差近10倍 53 4 分层 stratification 分层方法控制偏倚主要是在临床科研资料的分析阶段 是较常用的 考察有无混杂性偏倚的方法 分层是将科研资料按某些可能的影响因素分为数层 又称亚组 进行分析 观察研究因素在每层内两组间有否差异 以明确该研究因素是否系独立的预后因素 54 如 比较甲 乙两医院冠状动脉旁路外科手术的死亡率 总体看 甲医院手术死亡率为4 48 1200 乙医院为2 6 64 2400 甲医院术后病死率为乙医院的l 5倍 提示 乙医院外科医生手术水平高 是否如此 两医院病人其他方面一样吗 按年龄 心肌功能 梗塞程度和其它特征 将术前危险程度不同病人分成几个亚组 然后在同层里比较每一层手术的病死率 55 术前危甲医院乙医院险程度病人死亡 病人死亡 高500306400246中400164800324低30020 67120080 67合计12004842400642 6 表7 1两医院不同特征分层的冠状动脉旁路手术死亡率比较 56 根据病人术前危险程度分层后 同一层内两个医院的手术死亡率完全相同 术前危险度高组为6 中等组为4 低组为0 67 仅看粗率产生错误的原因是两个医院病人术前预后因素有较大的差别 术前 具有高危因素的病人在甲医院为41 7 500 1200 而乙医院只有16 7 400 2400 57 本例可用Mantel Haenszel法分析资料 通过分层 调整 按甲 乙医院病人术前危险程度分为高 中 低三层 然后计算其调整后的OR值 以分析甲 乙两医院手术死亡率有无差异 58 表7 2甲乙两医院按术前危险程度分层资料数据组别高危险中危险低危险死亡未死亡计死亡未死亡计死亡未死亡计甲30a1470b150016a2384b24002a3298b3300乙24c1376d140032c2768d28008c31192d31200计5484690021014901500n3 调整OR值计算公式 aidi ni bici ni调整OR 30 376 900 16 768 1200 2 1192 1500 470 24 900 384 32 1200 298 8 1500 l 两医院粗死亡率比较 甲医院为乙医院的1 5倍 4 2 6 经调整术前危险程度后两医院死亡危险性无差异 59 5 标准化 standardization 把影响结果的因素赋予相同的权数进行标准化 使两个率调整后可以比较 称为标准化 或调整 上例 甲医院中术前危险因素高的一层死亡率为6 它的权数是500 1200 0 417 乙医院这一层权数为400 2400 0 167 甲医院的粗率等于 500 1200 0 06 400 1200 0 04 300 1200 0 0067 0 04 乙医院的粗率等于 400 2400 0 06 800 2400 0 04 1200 2400 0 0067 0 026 60 假如两医院所用权数相等 如1 3 也可以是其它的任何数值 那么 甲医院的标准率 1 3 0 06 1 3 0 04 1 3 0 0067 0 036 这个标准率与乙医院的标准率完全相同 若以同样的权数处理每组的各层 排除了甲医院死亡率高的现象 两医院手术死亡粗率的差异是因两医院病人术前危险程度不同而导致的偏倚 若只注意了医院和外科医师 没注意到每一个病人本身特征 则会带来假的率的差异 标准化后的死亡率可比 两医院无差别是无偏倚 无混杂的死亡率 61 6 多变量分析 multiplicity 预后研究的效应常是多因素共同作用的结果 这些因素之间的联系很复杂 1 可彼此相关 2 与研究结局相关 3 一个因素的效应可能被其它因素所修饰 4 可两个或多个因素产生联合效应 多因素分析可同时处理多个因素与各因素间的关系 对它们进行调整或控制 62 从三个方面对预后研究进行评价 研究的真实性 实用性及生命质量 一 研究真实性的评价判断疾病预后研究结果真实性是一个很重要的问题 因为在疾病预后研究中 会发现结果不一致 甚至差别很大 因此 对任何一项预后研究的结果均应充分进行真实性评价 目前主要采用下列评价原则 6疾病预后的评价 63 1 明确疾病预后研究的始点始点又称 零点 zerotime 或起点 指在随访队列中的成员被随访的开始点 对预后的影响 疾病早期和晚期 如 恶性肿瘤采用不同始点 如 诊断日 住院日 手术日 治疗日 出院日等 不同始点所对应的病人状况有很大差别 应注意 相同始点 也不能保证每一病人均处在同一病程期 故要描述纳入病人某些特征 64 2 明确疾病预后的病例来源 1 哪一级医院的研究对象 疾病严重程度 2 具有该病总体的代表性 各种因素的构成 3 是否存在偏倚 集中性偏倚 centripetalbias 倾向性偏倚 popularitybias 转诊偏倚 referralfilterbias 诊断条件偏倚 diagnosticaccessbias 65 3 明确疾病预后研究结局的客观标准设计时规定研究对象的入选标准 排除标准 诊断标准 疗效判定标准等 随访的各种结局要有明确概念和判断标准 如 末次随访日 死亡日等 执行中不能轻易变动 结局的判定标准要客观 除死亡 存活外 可以用与疾病预后有关的实验检测结果替代临床结局 需临床分析后才能判断的结局 如 不稳定型心绞痛 心肌梗塞等疾病及难以判断的疾病结局 如 残疾的有无及程度等 应采用盲法以消除偏倚产生的影响 66 4 明确研究队列成员的随访时间和随访率在一项临床预后观察中 期望对初期进入队列的每一个观察对象随访至最终的结局出现 1 是否随访了全部病例 2 是否全部随访到研究预后的终点 3 是否有足够长的随访时间 要有足够长的随访时间 疾病病程短 随访间隔时间可短些 病程长 随访间隔时间可长些 随访时间过短与过长 67 4 失访率有多少 失访原因 对结果的真实性的影响如何 定群观察的最大偏倚是失访偏倚 失访率 5 时 结果可靠 失访率5 20 时 结果可参考 失访率 20 时 结果不可靠 68 5 失访的处理1 首先按死亡统计假定失访者均出现预定结局 得到了结局 最高 发生率 再从观察患者人数中删除 不予统计 2 假定失访者均未出现预定结局 得到结局 最低 发生率 3 比较 最高 和 最低 发生率 若两者相差不大 则结果可取 若两者相差很大 则研究结果不可靠 69 如 一项预后研究选择71名患者 其中复发者39人 观察期间6例失访 实际复发率为39 71 6 60 失访6例对结果有无影响呢 假设6例失访者均为复发病例 则最高复发率为 39 6 65 6 63 如果6例失访者无一例复发 则最低复发率为 39 65 6 55 从中看出 最高复发率与最低复发率均与实际复发率接近 故认为此6例失访对该结果无大影响 70 若计算病死率 假设在65人当中有1人死亡 则总的病死率为1 65 1 5 最高病死率为 1 6 65 6 10 最低病死率为1 65 6 1 4 从最高病死率可以看出 它比实际病死率约高7倍 与实际结果相差极大 因此 对该结果真实性有明显的影响 故应进一步追踪失访者 71 6 如何避免失访1 加强对患者及其家属随访意义的宣传 以提高随访的依从性 2 建立健全随访管理制度 随访要专人负责 并对失访者及时采取随访补救措施 3 积极回答患者来信要求 不失信于患者 4 注意随访信的格式与内容 不使用患者及家属反感的措辞 采用关心 体贴语言等 72 5 明确影响预后的其它因素的调整临床预后研究同样存在混杂因素的影响 如 甲乙两医院胃癌根治术后一年生存率各为82 和75 认为甲医院手术治疗水平高于乙医院 但深入比较发现乙医院胃癌患者术前淋巴结转移率明显高于甲医院 而影响了该医院胃癌的生存率 故下结论时 如果对这些影响因素经过校正处理和经多因素统计分析 则其结论比较可靠 尤其各研究亚组有不同预后结果时 更需要应用校正方法 73 预后因素的调整 对于较为简单 数量少的因素可采用分层分析 标准化方法 较为复杂的可采用多因素分析 如 多元回归 Logistic回归和Cox模型 除上述评价原则外 有时还要考虑预后结局概率的精确性 即可信区间 是整个病程的预后结局还是某一时点的结局 某一时点生存率及其生存曲线 在任何时点的生存率有何不同 还要考虑生存过程及预后研究结果的实用性 74 1 生命质量概念又称 生存质量 或 生活质量 WHO生命质量评估组综合诸多专家意见 提出如下定义 生命质量是个体在不同文化背景和价值体系下 与个体目标 期望 标准以及所关心的事物有关的生存状况体验 生命质量一般被认为是对自身身体 情感和社会功能的自我评价和对目前功能的满意度个体对现实生活经历的良好状态的主观感觉 二 生命质量 QualityofLife 评价 睡眠进食性功能躯体活动走动移动性大小便控制自我照顾操持家务胜任工作体育锻炼娱乐 压抑忧虑恐惧自尊心自我意识对他人态度躯体意向意识状态推理能力记忆力应变力孤独感对疾病态度 2 生存质量的内容 集体生活与他人交往家庭关系配偶关系社会支持闲暇生活同事关系上下级关系就业情况升迁机会经济状况 对治疗的态度对健康的判断对生活的态度进取心对前途的认识生活环境评判幸福感信仰 生理状态 心理状态 社会生活状态 总的积极反应 76 3 生命质量研究的方法 量表信度用该量表检测后所得的结果的可靠程度 效度量表测定的值与真值的符合程度 反应性量表在测定对象发生细微变化方面的能力 固有特性与应用条件 依从性 统计处理的难 易度等 77 常用生命质量的测定方法 1 访谈法 研究者通过对研究对象的交谈以了解有关情况 该方法适用面广 灵活 但主观性强 不易分析结果 2 观察法 由研究者对观察对象的疾病症状 副反应 心理行为等进行观察 适合特殊的病人 如精神病 危重病人等 3 自我报告法 该方法简单 易分析处理 但可靠性 综合性较差 4 症状定式法 当生存质量的测定主要限于疾病症状和治疗的毒副作用时 用此方法 5 量表评定法 采用有较好信度 效度和反应度的标准测定量表进行多维综合的评价 该法客观 可比性好 标准化并易操作 但评定量表的制定要求较高 目前最为常用 78 4 生存质量测定量表 按照使用对象可分为 普通量表 用于一般人群生存质量的测定特殊量表 针对某一疾病特定病人或某种功能的研究按照评定者的不同可以分为 自评量表 self administeredscale 由被测者