痔诊断和治疗指南.pptx

解读北京恒和医院外科 痔诊断和治疗指南 草案 解读 1 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 一 痔的分类二 痔的诊断三 痔的鉴别诊断四 痔的中医辨证五 痔的治疗 2 概述痔是常见 多发的疾病 痔的治疗方法较多 各有其适应证 禁忌证 若治疗不当会发生较严重的并发症和后遗症 2006年7月 在原 痔临床诊治指南 草案 的基础上 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组 中华中医药学会肛肠病专业委员会 中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会 再次就痔的病理生理以及对痔的诊疗方案进行了反复讨论 进一步修订了 痔临床诊治指南 草案 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 3 概述痔是一种常见疾病 是肛垫发生病理性肥大 移位 以及肛周皮下血管丛血液淤滞形成的团块 出现坠胀 疼痛 出血或嵌顿等临床表现 称为痔 摘自黄家驷外科学 第7版 人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和迂曲所形成的静脉团 称为痔疮 4 一 痔的分类 痔分为内痔 外痔和混合痔 内痔是肛垫 肛管血管垫 的支持结构 血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张 血流瘀滞 血栓形成或组织增生 根据组织的病理特点 外痔可分为结缔组织性 血栓性 静脉曲张性和炎性外痔4类 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 5 6 肛垫的构成与作用 位于直肠肛管结合处 亦称直肠肛管移形区 痔区 为一环状1 5cm的海绵组织带 富含血管结缔组织 弹性纤维与平滑肌纤维组织Treitz肌 似一胶垫协助括约肌封闭肛门 摘自 临床 三基 训练指南与习题集丛书外科分册 7 1 肛垫下移学说Thomson 1975 提出了肛垫下移学说 由三部分组成 1 窦状静脉 即动静脉吻合 窦状静脉淤血是内痔产生的解剖学基础 2 结缔组织 3 Treitz肌是介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌 它具有固定肛垫的作用 2 静脉曲张学说 由于门静脉系统无静脉瓣 加之直肠上 下静脉丛壁薄 表浅 支持组织少 并且粘膜下组织疏松 在这种条件下 长期遇腹压增高 如慢性便秘 咳嗽 前列腺肥大 妊娠等因素影响 则容易发生静脉回流受阻 出现静脉丛的淤血 扩张 迂曲形成内痔 另外肛隐窝及肛腺感染也可引起静脉失去弹性并扩张成痔 3 遗传 种族和饮食因素摘自黄家驷外科学 第7版 痔的发生 发展与以下因素有关 8 二 痔的诊断 一 临床表现1 内痔 主要临床表现是出血和脱出 可并发血栓 嵌顿 绞窄及排便困难 根据内痔的症状 其严重程度分为4度 I度 便时带血 滴血 便后出血可自行停止 无痔脱出 度 常有便血 排便时有痔脱出 便后可自行还纳 度 可有便血 排便或久站及咳嗽 劳累 负重时有痔脱出 需用手还纳 度 可有便血 痔持续脱出或还纳后易脱出 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 9 二 痔的诊断 2 外痔 主要临床表现为肛门部软组织团块 有肛门不适 潮湿瘙痒或异物感 如发生血栓及炎症可有疼痛 3 混合痔 主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在 严重时表现为环状痔脱出 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 10 二 痔的诊断 二 检查方法1 肛门视诊 检查有无内痔脱出 肛门周围有无静脉曲张性外痔 血栓性外痔及皮赘 必要时可行蹲位检查 观察脱出内痔的部位 大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿 糜烂和溃疡 2 肛管直肠指诊 是重要的检查方法 I 度内痔指检时多无异常 对反复脱出的 度内痔 指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织 肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 11 二 痔的诊断 3 肛门直肠镜 可以明确内痔的部位 大小 数目和内痔表面黏膜有无出血 水肿 糜烂等 4 大便隐血试验 是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段 5 全结肠镜检查 以便血就诊者 有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者 年龄超过50岁者 大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者 建议行全结肠镜检查 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 12 三 痔的鉴别诊断 即使有痔存在 也应该注意与结直肠癌 肛管癌 息肉 直肠黏膜脱垂 肛周脓肿 肛瘘 肛裂 肛乳头肥大 肛门直肠的性传播疾病以及炎性肠病等疾病进行鉴别 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 13 四 痔的中医辨证 1 风伤肠络证 大便滴血 射血或带血 血色鲜红 大便干结 肛门瘙痒 口干咽燥 舌红 苔黄 脉浮数 治以凉血止血 2 湿热下注证 便血色鲜红 量较多 肛门肿物外脱 肿胀 灼热疼痛或有滋水 便干或溏 小便短赤 舌质红 苔黄腻 脉浮数 治以清热燥湿 3 气滞血瘀证 肿物脱出肛外 水肿 内有血栓形成 或有嵌顿 表面紫暗 糜烂 渗液 疼痛剧烈 触痛明显 肛管紧缩 大便秘结 小便不利 舌质紫暗或有瘀斑 脉弦或涩 治以活血消肿 4 脾虚气陷证 肿物脱出肛外 不易复位 肛门坠胀 排便乏力 便血色淡 面色少华 头晕神疲 食少乏力 少气懒言 舌淡胖 苔薄白 脉细弱 治以益气升提 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 14 五 痔的治疗 治疗原则 无症状的痔无需治疗 治疗目的重在消除 减轻痔的症状 解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义 应视为治疗效果的标准 医生应根据患者情况 本人经验和医疗条件采用合理的非手术或手术治疗 一 一般治疗改善饮食 保持大便通畅 注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 15 二 药物治疗 药物治疗是痔治疗的重要方法 I 度内痔患者应首选药物治疗 1 局部药物治疗 包括栓剂 乳膏 洗剂 含有角菜酸黏膜修复保护和润滑成分的栓剂 乳膏对痔具有较好的治疗作用 含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状 但不应长期和预防性使用 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 16 二 药物治疗 2 全身药物治疗 常用药物包括静脉增强剂 抗炎镇疼药 1 静脉增强剂 常用的有微粒化纯化的黄酮成份 草木犀流浸液片 银杏叶萃取物等 可减轻内痔急性期症状 但数种静脉增强剂合用无明显优越性 2 抗炎镇痛药 能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛 3 中医药辩证治疗 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 17 三 硬化剂注射疗法 黏膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法 主要适用于I 度内痔 近期疗效显著 并发症有局部疼痛 肛门部烧灼感 组织坏死溃疡或肛门狭窄 痔血栓形成 黏膜下脓肿与硬结 外痔及妊娠期痔应禁用 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 18 1 胶圈套扎疗法 适用于各度内痔和混合痔的内痔部分 尤其是 度内痔伴有出血和 或脱出者 套扎部位在齿状线上区域 并发症有直肠不适与坠胀感 疼痛 胶圈滑脱 迟发性出血 肛门皮肤水肿 血栓性外痔 溃疡形成 盆腔感染等 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 四 器械治疗 19 四 器械治疗 2 中药线结扎 用丝线或药制丝线 纸裹药线缠扎在痔核的根部 使痔核坏死脱落 创面经修复而愈 3 物理治疗 包括激光治疗 冷冻疗法 直流电疗法和铜离子电化学疗法 微波热凝疗法 红外线凝固治疗等 主要适应证为I 度内痔 主要并发症为出血 水肿 创面愈合延迟及感染等 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 20 铜离子电化学疗法 将铜质电极刺入痔及其支持组织中 是在适当电场作用下 将铜针上的铜离子导入痔核内部 利用铜离子与血液中的有效成分发生电化学反应 使病变部位形成络合物 此物与电流共同作用引起局部微血栓和血管壁上皮细胞水肿 变性 产生无菌性炎症 组织机化 血管闭塞并导致周围组织纤维化使痔血管萎缩 闭塞 数目减少 达到止血作用 小血管的堵塞从止血意义上起到了痔切除的作用 由于痔及痔周围的粘膜萎缩 粘膜下发生粘连及纤维化 使脱出的松弛的支持组织和肛垫回缩粘连固定 从而产生治疗痔脱出的作用 以上机理共同起到了治疗出血和脱出的作用 21 2010年7月统计了近3年来 经过对北京 西苑医院 北大医院 二龙路医院 东直门医院 北医三院 朝阳医院 复兴医院 积水潭医院等 1300余例病人的使用 临床观察没有感染 出血 穿孔 形成瘘的危险 无明显不良反应 22 铜离子电化学疗法 铜离子电化学疗法治疗痔疮有如下特点 安全 可靠 简便 易行 不损伤肛垫等正常结构 避免了传统手术治疗带来的疗程长 痛苦大的不足 使用范围广 可以在心 肺 肝肾功能不全或年老体弱不能耐受手术或其他方法失效的患者中应用 是一种符合痔治疗原则 值得在临床上广泛推广的微创微痛的治疗方法 23 五 手术治疗 适应证 内痔已发展至 度 或 度内痔伴出血严重者 急性嵌顿性痔 坏死性痔 混合痔以及症状和体征显著的外痔 非手术治疗无效且无手术禁忌证者 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 24 五 手术治疗 痔的手术分为以下几种 1 痔切除术2 痔上黏膜环切钉合术 procedureforprolapsedhemorrhoid PPH 3 多谱勒引导下痔动脉结扎术4 其他痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 25 1 痔切除术 原则上将痔核完全或部分切除 常用手术方式 1 外剥内扎创面开放式 Milligan Morgan 手术 2 创面半开放式 Parks 手术 3 创面闭合式 Ferguson 手术 4 外剥内扎加硬化剂注射术 5 环形痔切除术 包括半闭合式环形痔切除术 Toupet手术 闭合式环形痔切除术 whitehead手术 但因并发症多 目前临床已基本摒弃 术中应注意合理保留皮肤桥 黏膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 26 开放式痔切除术 操作方法及程序 1 术前准备 术晨洗肠1 2次 采用骶麻 鞍麻 低位硬膜外麻者术晨禁食水 2 麻醉 可用局部浸润麻醉 骶麻 鞍麻或低位硬膜外麻醉 3 体位 可采用左侧卧位 截石位或折刀位 4 显露内痔 可采用肛管扩张法 纱布牵出法或内痔钳夹法充分显露内痔 5 血管钳夹住内痔并牵出肛门外 显露脱出内痔上部直肠粘膜 由肛周皮肤向上到肛管内切开一2 5 3cm的 形切口 6 用组织剪刀将外痔和脱垂的内痔组织由其下方的外括约肌皮下部和表面分离 向上达内痔的根部 7 可吸收线将痔蒂贯穿缝扎 切除痔组织 注意要保留0 5 1cm痔蒂残端 其他部位的痔以同法切除 检查无出血后将结扎的痔推至肛管内 临床技术操作规范 普通外科分册中华医学会编著 27 闭合性痔切除术 操作方法及程序 术前准备 体位 麻醉同 开放式痔切除术 1 组织钳夹住齿状线下外痔和 或 皮赘 用组织剪沿肛管方向剪开 显露其上方的外括约肌皮下部和内括约肌 继续向上剪开直到能够切除几乎所有的痔组织 至此分离到痔组织的最上端 2 用止血钳夹于痔蒂 用可吸收线将痔蒂贯穿结扎 然后切除痔组织 注意事项 1 手术时务必保留无病变或病变不严重的肛垫组织 2 分离外痔和内痔组织时注意不要损伤内 外括约肌 3 结扎痔蒂可靠 以防术后出血 4 术后给予适当抗菌素 渗透性粪便软化剂 保持大便通畅 5 便后温热坐浴 保持创面清洁 临床技术操作规范 普通外科分册中华医学会编著 28 外剥内扎创面开放式手术 29 五 手术治疗 2 痔上黏膜环切钉合术 procedureforprolapsedhemorrhoid PPH 用吻合器经肛门环形切除部分直肠黏膜和黏膜下组织 适用于环状脱垂的 度内痔和反复出血的 度内痔 术后应注意防治出血 坠胀 肛门狭窄 感染等并发症 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 30 痔上黏膜环切钉合术 PPH 操作方法及程序 1 病人取截石位或折刀位 2 保持痔原位脱出的情况下置入特制肛管扩张器 取出内栓并加以固定 3 放入荷包缝合辅助肛镜 根据痔脱垂的具体程度在距齿状线以上2 5 4cm做荷包缝合 荷包缝线应全部浅行黏膜下层并保持在同一水平 一般行单荷包缝合 也可据实际情况行双重荷包缝合 4 放入吻合器 按使用程序将荷包线收紧并打结5 旋紧吻合器 女性病人注意勿夹入阴道后壁组织 6 击发吻合器 30s后旋松并取出 注意检查切除黏膜的完整性 7 仔细检查吻合口 遇有搏动出血的部位必须缝扎止血 注意事项 1 注意观察术后出血 包括早期及1周左右的继发出血 2 围手术期可适当加用局部或全身性抗感染药物 临床技术操作规范 普通外科分册中华医学会编著 31 32 PPH手术过程示意图 33 痔上黏膜环切钉合术 PPH 1 圆形肛管扩张器导入肛管 使痔脱垂或肛管粘膜脱垂部分复位 移去内栓后 在会阴部12点和6点的位置 用两针缝线将圆形肛管扩张器固定 2 通过圆形肛管扩张器导入肛镜缝扎器 通过肛镜缝扎器开口缝合暴露的部分脱垂粘膜 缝线必须距齿线3cm以上 通过旋转肛镜缝扎器完成对整个肛管四周的荷包缝合 34 痔上黏膜环切钉合术 PPH 3 旋开圆形痔吻合器至最大位置 导入圆形痔吻合器并使其钉砧头深入至荷包缝线的上端 然后将缝线打结 在肛管扩张器的帮助下 将缝线的尾端从圆形痔吻合器的侧孔中拉出 拖至吻合器外的缝线打结或通过钳夹固定 将圆形痔吻合器的头部完全导入肛管 35 PPH术前与术后 36 痔上黏膜环切钉合术 PPH 注意事项1 荷包缝线应在齿线以上约2 5 4cm处 吻合口在齿线上2cm为宜 位置过低 使吻合部位涉及肛垫 由于肛垫内血管较多 术后容易出血 位置过高 手术所产生的对肛垫的向上牵拉和悬吊作用减弱 手术效果不明显 甚至无效 2 荷包缝合的深度应在粘膜下层 缝合过浅在牵拉时容易引起粘膜撕裂 过深容易损伤肠壁肌层 37 痔上黏膜环切钉合术 PPH PPH 又称吻合器痔上黏膜环切术 基于痔成因的新概念 肛垫下移理论 意大利Longo在1998年首先采用吻合器痔上粘膜环切术 目前作为一种专门用于治疗 度重痔 不破坏肛垫正常生理功能且显著缩短手术时间并极大减轻术后疼痛的痔吻合术 它通过对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除 有效治疗重度脱垂内痔 在中国自2000年开展 至今全世界已有百万痔疮患者成功实施了PPH手术 手术原理 利用特制的圆形吻合器经肛门插入直肠 环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织 并在切除同时进行吻合 使脱垂的肛垫上提 恢复肛垫的正常解剖位置 起 悬吊 作用 同时切断供应痔核的动脉血液分支 起 断流 作用 从而达到根治的目的 38 PPH的优势 1 由于不切除肛垫 术后精细排便功能不受影响 2 由于创口在齿状线上方 无脊神经感觉末梢 术后疼痛明显减轻 3 由于创口为一次吻合 无开放 愈合时间极度缩短 4 由于吻合口大小相对固定 而且位于直肠黏膜 理论上不会发生皮肤疤痕挛缩所致肛门狭窄 5 由于有配套的器械 手术操作简单而且标准化 便于推广及评价预后 39 PPH并发症 术后并发大出血 吻合口感染等 另外我们从一些报道也发现 有些并发症相当严重 包括肠瘘 直肠阴道瘘 盆腔感染引致败血症等 而且还有死亡的报道 国外有专家介绍说 部分病例16个月后 有复发 40 3 多谱勒引导下痔动脉结扎术 利用多谱勒专用探头 于齿状线上方2 3cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎 阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的 适用于的 一 度内痔 4 其他 对I 度出血性内痔伴内括约肌处于高张力状态的患者 可采用针对肛门内括约肌的手术方式 包括手法或借助球囊装置进行扩肛和肛门内括约肌后位或侧位切开术 并发症主要有肛管黏膜撕裂 黏膜脱垂 肛门失禁等 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 五 手术治疗 41 痔的围手术期处理 术前应常规作必要的物理和实验室检查 手术前的肠道准备可采用口服洗肠液 灌肠或其他促排便等方式进行 术前可预防性使用抗生素 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 42 术后并发症的防治 1 出血 各种痔手术都有发生出血的可能 部分患者手术后可有迟发性出血 应注意手术中严密止血和术后观察 必要时需手术止血 2 尿潴留 术前排空膀胱 控制输液量和输液速度 选择合适的麻醉方式可预防尿潴留的发生 如发生尿潴留可采用针刺关元 三阴交 至阴穴 还可用耳压 中药内服的方法治疗 必要时导尿 3 疼痛 采用局部黏膜保护剂和使用镇痛药可减轻痔手术后疼痛 包括复方利多卡因 复方薄荷脑 解热镇痛栓剂 硝酸甘油膏等黏膜保护剂局部用药和采用自控性镇痛泵 中药熏洗以活血消肿止痛 还可采用针刺龈交 二白 白环俞或肛周电刺激治疗 痔诊断和治疗指南 草案 2006年版 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会 43 4 肛缘水肿 坐浴 药物外敷 必要时手术处理 5 肛门直肠狭窄 由于痔术后有肛门狭窄的可能 手术时应注意保留肛管皮肤 治疗措施包括扩肛和肛管成形术 6 肛门失禁 过度扩肛 肛管括约肌损伤 内括约肌切开等治