骨科克赛VS拜瑞妥.ppt

骨科VTE预防之抗凝药物探讨 一 骨科手术如何选择合适的抗凝药物 二 低分子肝素都是一样的吗 三 如何平衡抗凝与出血风险 我们追求每一台完美手术 VTE 特别是肺栓塞 是骨科大手术后一个致死性的并发症 一 面临各种预防措施 我们如何选择 ACCP9指南 骨科患者的VTE预防 全髋 THA 或全膝关节置换术 TKA 的患者 推荐给予以下预防措施至少10 14天 低分子肝素 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素利伐沙班 阿哌沙班 达比加群调整剂量的华法林阿司匹林 以上均为1B推荐 间断充气加压装置 1C 髋部骨折手术 HFS 的患者 推荐给予以下预防措施至少10 14天 低分子肝素 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素调整剂量的华法林阿司匹林 以上均为1B推荐 间断充气加压装置 1C Chest2012 141 e278S e325S ACCP9指南 骨科患者的VTE预防延续了LMWH用于骨科VTE预防的一线地位 全髋 THA 或全膝关节置换术 TKA 的患者 无论其治疗时间 也无论是否联合应用间断充气加压装置 推荐LMWH优于磺达肝癸钠 低剂量普通肝素 阿哌沙班 达比加群与利伐沙班 2B 也优于华法林和阿司匹林 2C 髋部骨折手术 HFS 的患者 无论其治疗时间 也无论是否联合应用间断充气加压装置 推荐LMWH优于磺达肝癸钠 低剂量普通肝素 2B 也优于华法林和阿司匹林 2C Chest2012 141 e278S e325S 为何ACCP指南将LMWH作为一线推荐 该指南中所有的推荐都是基于 预防措施能在降低重要临床静脉血栓事件 致死性PE 症状性PE 症状性DVT 和升高出血风险之间实现净获益 在所有的预防措施中 LMWH同时拥有如下特性 与其他预防措施相比 具有相似或者更好的疗效 出血风险低 广泛的临床用药经验 术后预防时间延长至35天 能进一步降低症状性VTE 同时安全性不降低 与术后预防时间10 14天相比 3 YngveFalck Ytter etal Chest2012 141 e278S e325S 二 低分子肝素是一样的吗 国际权威机构及临床指南均认为低分子肝素是不能够互换的药物临床选用低分子肝素应依据每种低分子肝素各自的临床证据和被批准的适应症 克赛 独特的 指纹结构 拥有良好药理学特性的基础 克赛 良好的生物利用度和清除半衰期 依诺肝素vs 那屈肝素 P 0 001 依诺肝素vs 达肝素 P 0 001 LMWH不同 端基结构不同 VTE PE 三 如何选择抗凝药物 如何平衡抗凝与出血风险 如何选择 只选对的 不选贵的 利伐沙班说明书 依诺肝素钠注射液说明书 利伐沙班在骨科的适应症局限 利伐沙班的所有临床研究仅在TKR和THR患者中进行 因此没有髋部骨折手术患者的循证证据和适应症 中国骨科VTE指南中也明确指出这点 2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 利伐沙班预防THR后PE的疗效并不优于依诺肝素 RECORD1研究为一项随机双盲研究 纳入4541例全髋关节置换术患者证实 利伐沙班预防PE的疗效并不优于克赛 而且与利伐沙班相比 依诺肝素更有减少PE发生的趋势 NEnglJMed2008 358 2765 75 利伐沙班有增加大出血的趋势 利伐沙班和依诺肝素的荟萃分析 13 000例 显示 利伐沙班有增加大出血的趋势 RR1 65 p 0 09 EurJClinPharmacol 2010Sep2 依据实践验证 实现骨科大手术后安全抗凝 无论与UFH和利伐沙班相比 依诺肝素均不增加大出血风险1 2 与磺达肝癸钠相比 依诺肝素预防全膝关节置换术后PE 大出血风险更低3 1 ClinOrthopRelatRes 1995 321 p 19 27 2 NEnglJMed 2008 358 26 p 2765 75 3 NEnglJMed 2001 345 18 p 1305 10 利伐沙班无特殊患者剂量调整 利伐沙班说明书 依诺肝素有特殊患者剂量调整 依诺肝素钠注射液说明书 出血怎么办 1mg鱼精蛋白 100抗肝素单位 可以拮抗100AxaIU的肝素 依诺肝素钠注射液说明书 利伐沙班说明书 CohenM etal Circulation 2000 102 826 CohenM etal JThrombThrombolysis 2000 10 241 246 SimoonsML etal EurHeartJ 2001 22 13 MontalescotG etal NEngJMed2006 355 10 1006 17 TheFRAXISstudygroup EurHeartJ1999 20 1553 62 ShermanDG etal Lancet2007 369 1347 55 TheSYNERGYTrialInvestigators JAMA2004 292 45 54 依诺肝素拥有目前最充分的循证证据抗凝领域超过10年的循证医学证据 1 依诺肝素是目前循证医学依