癌症疼痛规范化处理.ppt

癌症疼痛规范化处理 内容提要 一 概述二 癌痛的评估三 癌痛治疗 一 概述 癌症疼痛治疗现状 定义 癌症疼痛是指癌症 癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛 癌症疼痛常为慢性疼痛 发生率 晚期癌症患者的疼痛发生率约50 60 其中1 3为中度疼痛 重视癌症疼痛治疗的意义 对病人给予减轻疼痛为主的姑息治疗 对家属给予安慰 改善病人及家属的生活质量 对医护人员提高综合处理及人文关怀的能力 癌症疼痛治疗现状 全世界每年新发癌症患者1000余万 死亡600万以上据WHO统计 全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25 出现疼痛接受治疗的50 癌症患者有不同程度的疼痛70 的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状 30 具有难以忍受的剧烈疼痛 癌痛是慢性疼痛 癌症患者常伴有疼痛 严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛受多方面因素影响除躯体因素外 与心理 社会 经济等因素相关 癌痛的原因 癌痛的原因 躯体因素 恐惧 焦虑 抑郁 愤怒 孤独 手术治疗后 手术切口疤痕 神经损伤幻肢痛化疗后 栓塞性静脉炎 中毒性周围神经病变放疗后 局部损害 周围神经损伤纤维化 放射性脊髓病 骨关节炎 动脉瘤 糖尿病性末梢神经痛等 癌肿压迫 骨 神经 内脏 皮肤和软组织的浸润和转移 与癌症治疗有关8 2 由癌症本身引起78 2 与癌症有关6 与癌症无关7 2 衰弱 卧床不起 便秘 褥疮 肌痉挛等 社会 心理因素 癌痛对癌症患者的影响 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制 加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解 会发展成为顽固性癌痛 成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一 癌痛控制目标 WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防 早期诊断 根治治疗和姑息治疗四项重点工作在姑息治疗中 WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位癌症的早期一般无疼痛 一旦出现疼痛 往往已向周围侵犯 甚至进入晚期 治疗原发病灶很困难 将症状治疗放在首位 以期达到无痛状态 提高生活质量 消除疼痛是患者的基本人权 2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出 疼痛列入第五大生命指征 2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识 疼痛被列入五大生命指征 呼吸 血压 脉搏 体温 无痛状态 影响癌痛控制的主要障碍 医务工作者观念不正确 疼痛重视不够患者及家属教育不普及医药管理部门政策落实不到位 管理不合理 影响癌痛治疗的因素 医务人员1 不重视癌痛治疗癌痛评估不足 未常规使用癌痛评估方法镇痛药物和辅助药物知识不足 影响癌痛治疗的因素 医务人员2 对镇痛药物 辅助药物知识不足选择药物不合理对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足用药时机及制定方案盲目不熟悉政策 过度担心滥用及流弊误认为非阿片类药物更安全不够重视非阿片类药物不良反应误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者误认为度冷丁是首选强效镇痛药过度恐惧阿片 成瘾 呼吸抑制对镇痛辅助用药认识不足 影响癌痛治疗的因素 药品供应及管理 镇痛药品种不全 不能充分满足临床需要患者获取阿片类药物不够方便镇痛药品费用较高 难以承受长期治疗部分镇痛药未列入基本保险用药过度担心 成瘾 滥用 忽视保障镇痛药物合理医疗用药 影响癌痛治疗的因素 患者及家属 缺乏癌痛治疗知识担心阿片类药物成瘾 不良反应等 吸毒 成瘾 精神异常 过早 用阿片今后无法控制疼痛 用阿片类药物意味接近死亡 担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力拒绝承认病情 不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗误认为接受阿片类药物是吸毒 是医生放弃治疗不愿告诉医生止痛治疗无效宗教 社会观念及教育影响 忍受疼痛 以 WHO三阶梯止痛原则 为核心的规范化癌痛治疗 三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物 辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 轻度 疼痛 中度 重度 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 按阶梯给药口服及无创途径给药按时给药个体化给药注意具体细节 按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林 扑热息痛第二阶梯代表药为可待因第一 二阶梯用药有 天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物 无天花板效应 现在强调选择药物的原则是达到最大的镇痛效应 最小的副作用 最好的功能 最高的生活质量 口服或无创给药 是主要的 首选的给药途径简单 经济 易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量 更有自主性不易成瘾 不易耐药 按时给药 即按照规定的间隔时间给药 如每隔12小时一次 无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解 现在更主张对持续性疼痛给与控缓释药物 对暴发性疼痛临时加用起效快 作用强的速释药物 镇痛药的给药原则 过量镇痛疼痛 持续预防疼痛疗法 疼痛病人需要新的药量 时间 时间 疼痛发作 需要服止痛药 PRN给药方案 给药不仅要按时 还应足量 小量分次逐渐增量的给药方式不足取 个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大 所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量按阶梯给药法并非一成不变 对一个就诊时就呈剧烈疼痛的患者 应立即给予强效镇痛药物骨转移性疼痛 神经病理性疼痛在用阿片类药同时 根据患者疼痛原因加用辅助药物 注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护 密切观察其反应目的 患者获得最佳疗效而发生的副作用最小 提高患者的生活质量 三阶梯止痛方案的疗效 80 以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解75 以上的晚期癌症患者疼痛得以解除 树立正确观念是成功推行WHO三阶梯止痛原则的关键 对待晚期癌症病人的态度对癌痛的认识对病人疼痛主诉的态度对吗啡的一些看法 过去 错误的 现在 正确的 基本上是放弃的态度无任何工作可作即使做些工作 也徒劳无益道德观念上的错误 认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解 医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定 易产生 成瘾 视生理依赖为 成瘾 怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛 应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明 要相信病人主诉应以病人主诉为根据 用量表 用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解 疼痛可缓解 90 以上可完全缓解疼痛应控制满意 并尽早使用 科学评估疼痛是规范化治疗的关键癌痛的评估是癌痛处理极为重要的第一步 二 癌痛的评估 疼痛评估的原则 相信患者的主诉询集全面 详细的疼痛病史注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查评估患者疼痛的程度 并要定期 全面 动态评估疼痛程度 癌痛评估内容 疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史 癌痛评估方法 疼痛强度评估数字分级法 NRS 根据主诉疼痛的程度分级法 VRS 目测模拟法 VAS 脸谱法 Wong Baker脸 评估疼痛程度的分级法 1 简易疼痛强度分级法 VRS 0级 无痛1级 轻度 虽有疼痛但可忍受 能正常生活 睡眠不受干扰2级 中度 疼痛明显 不能忍受 要求服用止痛剂 睡眠受到干扰3级 重度 持续的剧烈难以忍受的疼痛 必须用止痛剂 睡眠受到严重干扰 可伴有植物神经紊乱或被动体位 评估疼痛程度的分级法 2 视觉模拟法 VAS 划线法 无痛 最痛 评估疼痛程度的分级法 3 数字分级法 NRS 0为无痛 1 3为轻度痛 4 6为中度痛 7 10为重度痛 无痛 最痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0246810 Wong Baker面部表情量表 无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛 控制疼痛的标准 3 3标准 数字评估法的疼痛强度 3或达到024小时疼痛危象次数 324小时内需要解救药物次数 3阿片类剂量滴定时间最好在2 3天完成 癌症三阶梯止痛治疗指导原则是癌症疼痛治疗的基本共识癌症疼痛治疗的复杂程度远远超过对疼痛程度的三级划分 三 癌痛治疗 思想观念的转变是治疗癌痛的基本前提 癌痛能否被完全控制 癌痛治疗的最终目标是什么 是医生和患者及家属都需要转变的观念要求止痛是病人的权利为病人减轻痛苦是医生应尽的责任和必须承担的义务 癌症疼痛治疗的主要目的 持续有效地消除疼痛降低药物的不良反应将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量 癌痛治疗的最终目标 疼痛完全消失 持续无痛 白天能安静休息 夜间能平稳入睡日常能自由活动 生活质量恢复正常晚期肿瘤病人能在平静和尊严中去世 癌痛的规范化治疗 GoodPainManagement 定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法 进行癌痛治疗原则早期 持续 有效地消除疼痛限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量 癌痛治疗的基本思路 去除疼痛的来源改变中枢对疼痛的感受改变疼痛向中枢的传导阻断疼痛向中枢传导的路径 常见癌痛治疗方法 针对肿瘤病因的治疗 手术 化疗 放疗等方法 使肿瘤体积缩小 减轻疼痛 镇痛药物治疗 癌痛治疗的主要方法 WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则 可使80 以上的患者达到满意的镇痛效果其它 针灸 理疗 神经电刺激 神经外科手术精神心理疗法 常见癌痛治疗方法 镇痛药物治疗是癌痛治疗的主要方法 止痛药物的选择与用药步骤 第一步 选镇痛药物 非甾体类 阿片类 或复方制剂 第二步 选用辅助药物 止痛药物分类 非阿片类即非甾体抗炎药 NSAIDs 作用机制 减少感觉伤害性刺激 达到止痛效果花生四烯酸前列腺素 白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制 与感觉神经元上的阿片受体结合 抑制P物质释放 阻断疼痛感觉传入大脑 达到止痛效果 环氧化酶 NSAIDs 非阿片类药物 非阿片类药物 NSAIDs癌痛治疗基础用药解热 止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性 天花板效应 如近限制量疗效不佳 改用或合用阿片类药物 非甾体抗炎药不良反应 血液系统 COX 1抑制了血栓素A2的生成 引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用 临床上可致出血胃肠道反应 前列腺素受抑制后 胃酸增高可致溃疡 胃出血对肾脏的影响 前列腺素可调节肾血流 水 钠平衡等作用 前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩 肾血流下降 肾滤过下降 个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加 超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人 体内代谢能力下降 而致血药浓度上升COX 2抑制剂 可致肾功能损害及心肌缺血 阿片类药物分类 临床分类 强阿片药物 弱阿片药物按对受体的作用分类 激动剂 吗啡 羟考酮 芬太尼 哌替啶 可待因部分激动剂 丁丙诺菲拮抗剂 纳络酮 弱阿片类药和强阿片类药是两类不同的药 弱阿片类药 增加剂量不会变成强阿片类药 阿片类药物 阿片类药物 癌痛治疗基础用药供选择种类多 剂型也多无剂量极限性 无天花板效应 剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药 阿片类药虽无封顶作用 现在强调区分疼痛性质 注重多模式的联合镇痛 阿片类药物使用的注意事项 按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化 包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成 最好3天内完成 阿片类药物初始剂量滴定 口服吗啡为例 即释吗啡滴定方案 第一天 固定量 吗啡即释片5 10mgq4h解救量 吗啡即释片2 5 5mgq2 4h第二天 总固定量 前日总固定量 前日总解救量 总固定量分6次口服 即q4h 解救量 当日总固定量的10 依法逐日调整剂量至疼痛 2 改用等效量控释吗啡 阿片类药虽有多种药物供选择 但吗啡仍是标准的供其他药物类比的强效镇痛药 控释吗啡滴定方案 第一天 固定量 吗啡控释片10 30mgq12h解救量 吗啡即释片2 5 5mgq2 4h第二天 总固定量 前日总固定量 前日总解救量 总固定量分2次口服 即q12h 解救量 当日总固定量的10 依法逐日调整剂量至疼痛 2 阿片类药物初始剂量滴定 口服吗啡为例 口服控缓释阿片TIME原则 Titrate如有必要 24 36小时剂量滴定一次Increase如有必要 每次剂量增加25 50 不需增加给药次数 疼痛评分在7 10分可以按50 100 增加 高剂量阿片类转换 应在此基础上减50 70 Manage突发性疼痛发作时给予相当于1 4 1 3Q12h剂量的即释阿片类药物Elevate如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次 需要增加每次剂量 阿片类药物剂量换算表 10mg 辅助药物的使用 辅助用药 辅助镇痛作用 适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢 除皮质醇类外 缺乏统一用药标准 辅助药物类型 皮质类固醇 抗炎镇痛 增加食欲 减轻脑水肿抗惊厥药 神经病理性疼痛有效抗抑郁药 灼痛 麻木痛 神经病理性疼痛有效 改善睡眠NMDA受体拮抗剂 提高吗啡疗效抗心律失常药 神经病理性疼痛有效 关于阿片类药 成瘾性 的几个问题 耐药性 定义 阿片类药短期内重复应用 药效下降 作用时间缩短 需逐渐增加剂量或缩短给药时间 才能维持其治疗效果 称为产生了耐药性 耐受性是阿片类药物的正常药理学现象 随着用药时间的延长 患者逐渐适应 镇痛效果和副作用均减弱 不得不提高剂量以恢复原镇痛水平 这是的副作用减弱有利于继续用药 躯体依赖 躯体依赖是一种生理状态的改变 表现为用药一段时间后 突然停用阿片药后出现的