神经外科护理双语教学查房ppt学习课件.ppt

神经外科护理查房Neurosurgicalnursingrounds 1 一 病人资料 PatientInformation 二 主要病情 Themaincondition 三 治疗经过 Treatmentcourse 四 辅助检查 Auxiliaryexamination 五 护理问题及护理措施 NursingproblemsandInterventions 六 护理评价 Nursingevaluation 2 一 病人资料 科室 神经外科床号 16床姓名 王志强性别 男年龄 80岁民族 汉住院号199489护理级别 一级护理文化程度 初中宗教信仰 无营养状况 中等自理能力 轻度依赖入院诊断 慢性硬膜下血肿主管医生 宋忠伟责任护士 张雪 3 PatientInformation Bed16 WangZhiQiang male 80year sold NationofHan Hospitalnumberis199489Nurselevel onelevelEducationlevel juniorhighschoolNutritionalstatus mediumSelf careability MilddependenceAdmissiondiagnosis ChronicsubduralhematomaSupervisordoctor SongZhongWeiResponsiblenurse ZhangXue 4 二 主要病情 主诉 患者因双下肢乏力半月余 加重1天 于2016年3月26日14 41步行入院 既往史 既往身体健康无食物及药物过敏史 5 Themaincondition ChiefComplaint Thepatientwasadmittedtoourhospitalbecauseoflowerextremityweaknessmorethanhalf adding1Days onMarch262016 PastHealthHistory healthy noallergy 6 入院查体 T36 5 P69次 分R19次 分BP142 79mmHg患者老年男性 神志清楚 精神萎靡 言语可 反应略差 听力下降 双侧瞳孔等大等圆 直径约2 5mm 对光反应均灵敏 颈软无抵抗 双上肢肌力V级 双下肢肌力IV级 双侧巴氏征 跌倒坠床危险性评分 5分 压疮危险性评分 19分 7 PhysicalExamination T 36 5 P 69b mR 19t mBP 142 79mmHgthepatientis58 male Consciousisawareandlistlessnessl Pupilsisequalroundnesssamesize reactiontolightisnormal theneckisresistive Themyodynamiaofupperlimbsis5degree Whilethelowerlimbsis4degree BilateralBabinskisign Thescoreoffallingoutofbedratesis5 andthepressureulcerriskscoreis19 8 三 治疗经过 Treatmentcourse 入院后遵医嘱给予一级护理 持续吸氧 持续心电监测 血氧饱和度监测 上床档 每8小时监测并记录患者神志 瞳孔 血压变化 每日监测空腹血糖 嘱家属24小时留陪人 指导病人进食清淡易消化流质饮食并告知吸氧注意事项 遵医嘱静脉应用保护胃粘膜 改善脑代谢等药物治疗 9 入院第四日 2016 3 29 于8 30去手术室在全麻气管插管下行血肿钻孔引流术 完善好各项术前准备 如 心理护理 皮肤准备 术前一天剃干净头发并洗头 操作轻柔 以免刮伤皮肤 适应性锻炼 备血 术前抗生素的过敏试验 术前禁饮食 置尿管 术前30分钟按医嘱应用镇静药物等 手术过程顺利 因术后麻醉未醒转往ICU进行过渡治疗 10 于2016 3 30 术后第一日 10 40转回我科继续治疗 T36 5 P66次 分R17次 分BP107 54mmhg患者神志清 精神萎靡 呼吸平稳 头部包扎敷料干燥无渗出 双侧硬膜下引流管通畅 引流出暗红色血性液 双侧瞳孔等大等圆 直径2 5mm 对光反应均灵敏 胃管通畅 回抽无异常 导尿通畅 尿清呈淡黄色 四肢肌力约四级 活动可 转入后遵医嘱给予一级护理 鼻饲流质饮食 留陪人 持续吸氧 持续心电监测 血氧饱和度监测 吸痰护理 口腔护理bid 持续留置导尿 会阴擦洗bid 11 严密观察患者神志 瞳孔 血压变化 以及硬膜下引流管引流出的引流液颜色 性质和量 给予上床档上约束带 防止坠床 妥善固定各引流管 防止折叠 扭曲 脱管的发生 上气垫床防止压疮 遵医嘱静脉应用抗炎 营养神经 保护胃粘膜 补液维持水电解质平衡等对症支持治疗 术后复评患者 跌倒坠床危险性评分 10分 深静脉血栓评分6分 压床危险性评分 15分 误吸窒息评分5分 非计划拔管评分 3分 泌尿系感染评分 9分 12 3 31 术后第二日 患者神志清 精神不振 烦躁 治疗依从性差 生命体征平稳 医生给予停鼻饲流质饮食 患者经口进食 吞咽好 无呛咳 停口腔护理 导尿通畅 尿清呈淡黄色 四肢肌力为五级 活动好 医生给予头部切口处换药 伤口处愈合良好 头部包扎敷料干燥无渗出 持续硬膜下引流管通畅 引流出暗红色血性液24h约107ml 静脉药物应用同前 指导其床上适当功能锻炼 于9 27患者排便困难 遵医嘱应用开塞露 患者排便 分别于13 53 20 53患者烦躁明显 遵医嘱给予镇静 安眠等药物肌肉注射 半小时后患者安静入睡 13 4 1 术后第三日 患者神志清 略烦躁 生命体征平稳 头部包扎敷料干燥无渗出 硬膜下引流管通畅 引流出暗红色血性液24h约70ml 静脉药物应用同前 陪同患者复查头部CT 14 4 2患者硬模下引引流明显减少 医生给予拔除引流管 头部包扎敷料完好 监测血压改为每4小时一次 4 4患者偶有烦躁医生给予长期应用奋乃静改善症状 4 5医生给予停留置尿管 患者可自行排尿 颜色正常 给予头部刀口处换药 愈合良好 病人应用奋乃静后偶有出现血压偏低85 45mmhg左右 医生给予停用奋乃静后 血压维持在130 80mmhg左右4 6患者咳嗽有力 能自行咳痰 精神状况良好 医生给予停吸痰护理 停用约束带 加用乳果糖润滑肠道 保持大便通畅 复查头 胸CT 15 4 7患者生命体征平稳 医生给予停心电监测 血氧饱和度监测 改半流质饮食 4 9今日医生给予头部刀口处拆线 愈合良好 4 11病人开始高压氧舱治疗 改善脑供血 供养量 4 12病人不能耐受高压氧 故暂停高压氧治疗 复查头部CT 4 10医生给予停用抗生素 改二级护理 监测生命体征每6小时一次 16 四 辅助检查 Auxiliaryexamination 3 27胸部正侧位 右上肺野结节影 主动脉迂曲硬化4 1头部CT 双侧硬膜下血肿术后改变 双侧基底节区低密度影 梗死 4 6头 胸CT 双侧硬膜下血肿术后改变双侧基底节区低密度影 梗死 考虑双肺感染可能 双侧少量胸腔积液 肺气肿 17 异常化验 Laboratoryabnormalities 3 27 钾离子3 06mmol l 同型半胱氨酸21 38umol l CRP12 4mg l 中性粒细胞比率72 10 红细胞计数3 8110 12 l 血红蛋白123g l 尿潜血3 尿蛋白3 RPR阳性3 28 TPPA阴性3 31 白细胞计数10 9710 9 l 中性粒细胞比率84 50 红细胞计数2 9710 12 l 血红蛋白93g l 血沉79mm h PCT0 11ng ml pro bnp1808pg ml 总蛋白57 5g l 白蛋白28 5g l D 二聚体2 87mg l 18 4 3 总蛋白59 4g l 白蛋白31 3g l D 二聚体3 83mg l PCT0 07ng ml pro bnp1220pg ml 红细胞计数3 0110 12 l 血红蛋白95g l 血沉79mm h4 9D 二聚体3 76mg l 血沉105mm h 白细胞计数11 7510 9 l 中性粒细胞比率86 红细胞计数3 0410 12 l 血红蛋白95 0g l 血栓弹力图实验高 pru bnp578pg ml 19 五 护理问题及护理措施 NursingproblemsandInterventions 1 焦虑 anxiety 与环境的改变 手术后急于康复有关 relatedwiththeenvironmentchanges anxioustorecoverafteroperation 1 帮助患者尽快熟悉并适应住院环境 与临床病友建立友好关系 2 经常与病人沟通 了解病人焦虑原因 鼓励其表达心中感受 有针对性的采取疏导措施 给予安慰和支持 3 向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后 使病人了解治疗 护理 康复是循序渐进的过程 消除病人急进心里 4 进行各项操作前向病人解释清楚 动作轻柔 家属陪同使其放松 5 指导患者掌握放松心情的方法 如听轻音乐等 20 2 便秘 constipation 与术后卧床 肠蠕动较慢 饮食量较少有关 relatedwithlyinginbed slowenterokinesia lessdiet 1 合理安排膳食 保证每日饮食中蔬菜 水果 粗粮等高纤维食物的含量和充足的水分摄入 2 进行适当的腹部按摩 顺结肠走行方向作环行按摩 刺激肠蠕动 帮助排便 3 遵医嘱给予口服缓泻药物 如果导 乳果糖 4 使用简易通便剂 常用的是开塞露 5 必要时予以灌肠 排便后注意观察排便的次数 大便的颜色 性质和量 21 3 有坠床的风险 Riskoffallingoutofbed 与患者烦躁有关 relatedwiththeirritabilityofpatient 1 正确评估坠床危险因素 悬挂预防跌倒 坠床标识牌 提早预防 2 上床档 上约束带 24小时留陪人 告知患者家属看护的重要性 积极配合 如有需要 及时呼叫医护人员 3 每小时巡视病房 观察患者的意识 瞳孔 生命体征情况 尤其观察患者用药后的反应 4 外出检查时 患者应处于安静状态 有医生或护士陪同 并告知服务队注意事项 22 4 营养失调 Malnutrition 低于机体需要量 Lessthanbodyrequirements 与术后进食量少有关 relatedwitheatingless 1 鼓励患者进食 提供丰富的患者喜好的种类 以高维生素 高蛋白质 高纤维素 易消化的饮食为佳 少食多餐 鼓励患者多饮水 多食新鲜的蔬菜和水果 2 遵医嘱静脉补充营养治疗 必要时留置胃管给予肠内营养 23 5 有脱管的危险 Riskofpiperemoval 与患者烦躁 治疗依从性差有关 relatedwiththerestlessnessofpatient andpoortreatmentcompliance 1 正确评估患者非计划性拔管的危险性评分 告知患者及家属保持引流管通畅和防止脱管的重要性 悬挂警示牌 2 给予各引流管双重固定 如胃管固定于鼻腔和面颊部 尿管固定于气囊和大腿内侧处 3 护士应加强巡视 尤其晚夜班 4 必要时 遵医嘱给予上约束带 实行保护性约束 并向患者及家属做好解释工作 24 6 有皮肤完整性受损的危险 Riskofskinintegrity 与长期卧床 上约束带有关 relatedwithbedridden therestraintstrap 1 正确评估其危险因素 及早预防 2 保持皮肤和床单位清洁 干燥 每天用温水清洗皮肤 及时更换床单和衣物 3 使用厚枕 上气垫床 悬挂预防压疮标识牌 每2小时协助患者翻身 叩背 皮肤护理 避免皮肤局部组织长期受压 翻身时注意避免拖 拉 拽等动作以免形成摩擦力而损伤皮肤 4 注意肢体约束处的皮肤 每2小时松开约束带观察并按摩皮肤 约束带应松紧适宜 并做好衬垫 5 每日进行全范围关节运动 按摩受压皮肤 促进血液循环 6 加强营养 提高抵抗力 25 7 潜在并发症 Potentialcomplications 尿路感染 urinarytractinfection 1 保持尿道口清洁 每日行会阴护理二次 定期更换导尿管和引流袋 严