护理查房---肠扭转

护理查房 肠扭转 概述肠扭转是肠管的某一段肠襻沿一个固定点旋转而引起 常常是因为肠襻及其系膜过长 肠扭转后肠腔受压而变窄 引起梗阻 扭转与压迫影响肠管的血液供应 因此 肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性 饱餐后体力劳动或剧烈运动常是肠扭转的诱发因素 为一种闭襻型梗阻 扭转肠襻极易因血循环中断而坏死 是机械性肠梗阻中最危险的一种类型 大多数肠扭转发生在小肠 小肠扭转好发于20 40岁间的青壮年 盲肠扭转好发于40岁以下的成年 而乙状结肠扭转则好发于40 70岁的中老年 男性的发病率高于女性 一 疾病介绍 病因 解剖因素 肠系膜长度比肠管两端间的距离相对的过长 即容易发生扭转 儿童肠扭转多见于先天性肠旋转不良 物理因素 肠管功能紊乱和 或肠内容物增多时 如饱餐 便秘 蛔虫集团 肿瘤等 容易促使扭转的发生 动力因素 病人姿式的突然改变 或在某种姿式下增加腹压 如推车等负重劳动 也是发病因素 特别是在饱餐后做上述劳动 对小肠扭转发病更具有意义 一 疾病介绍 临床表现肠扭转起病较一般梗阻更为急聚 腹痛剧烈为持续性痛阵发加重 疼痛可放射腰背部 早期出现频繁呕吐 腹胀显著但不因呕吐及胃肠减压而减轻 早期听诊肠鸣音亢进 当绞窄严重或肠坏死后肠鸣音消失 起病后不久由于呕吐过频和肠内渗血过多 即出现脱水 全身情况迅速衰竭 由于肠腔内感染及毒素外渗后吸收 可出现中毒性休克 一 疾病介绍 患者 81岁 男 患有晚期帕金森病 由疗养院转至医院 主诉 痉挛性 腹痛1天 中度疼痛 大部分位于左下腹 患者同时指出 胃部似乎比平时更加 臃肿 该患者长期便秘 入院前最后一次大便是2天前 体检示身体体征在正常范围内 在脐周区触诊出现中度压痛 无反弹 直肠检查没有发现任何粪便 该患者的腹部X光片如右图所示 诊断是乙状结肠扭转 一 病例导入 一 查房前准备1 用物准备 病历夹 体温计 血压计 听诊器 叩诊锤 手电筒 压舌板 手表 记录单 笔等相关用物 2 环境安静整洁 室温适宜 光线明亮 注意保护患者隐私 3 责任护士选择查房目标应为病情典型 诊断明确 病情较为特殊的患者 事先与患者沟通 取得患者的合作 提前2 3天通知科室护理人员预习相关资料 4 护士衣着整洁 态度和蔼 了解查房站位 主查人在患者右侧 被查人在患者左侧 实习生在床尾 一 护理常规 二 流程 1 查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的 2 责任护士对患者进行病情汇报 包括床号 姓名 性别 年龄 主诉 入院日期 时间 诊断 来时T P R BP及主要的症状体征 重要的阳性 阴性辅助检查结果 手术 给予的基本治疗等 3 护理体检 全体人员共同到病房 由责任护士对患者进行护理体检 从上到下的顺序 询问患者年龄等 同时测量生命体征 了解患者意识状态 在测量生命体征的同时可观察到患者的体型 营养状况 面容与表情 局部皮肤弹性颜色 温度和湿度 是否水肿 有无损害等 卧床病人的体位 能下床活动者的步态等 一 护理常规 颜面部 a 眼睑 结膜 巩膜 角膜等有无异常 眼球运动 左 左上 左下 右 右上 右下 瞳孔大小及对光反射 b 两耳外形有无红肿 外耳道情况 听力状况等 c 鼻部外形及有无压痛 d 口唇颜色 红润光泽 口腔粘膜 光洁呈粉红色 牙齿有无松动 扁桃体有无肿大 口腔有无特殊气味等 一 护理常规 颈部 a 头部能否正常抬起 有无颈项强直 b 颈静脉是否怒张 颈动脉在安静状态下能否看到搏动c 气管是否位于颈前正中部 胸部 a 胸廓呈椭圆形 有无异常改变 b 乳房皮肤 颜色等 c 叩诊双肺是否呈清音 听诊有无干 湿啰音等 d 观察心前区外形与右侧相应位置是否对称 有无异常隆起或凹陷 触诊有无抬举性心尖搏动 左室肥大 和震颤 器质性心脏病 叩诊呈浊音 听诊心音无异常 一 护理常规 腹部体征 a 视诊 腹部双侧对称 腹部皮肤无皮疹 腹壁静脉不显露 一般看不到肠型及蠕动波等 b 听诊 肠鸣音每分钟4 5次 腹部无血管杂音 空腹无振水音 c 叩诊 腹部除肝 脾 增大的膀胱和子宫所占据的部位及两侧腹部近腰肌处为浊音或实音外 其余部位叩诊均呈鼓音 d 触诊 腹壁触之柔软较易压陷 触压时不引起疼痛 无反跳痛 一 护理常规 观察会阴部 双下肢有无水肿等异常情况4 提出患者目前的护理问题 采取的护理 治疗措施 提出目前尚未解决的护理问题 即本次查房的讨论重点 5 讨论 主查人对责任护士进行护理体检指出问题 主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论 漏提的护理问题 护理措施执行不到位的地方 该病人护理文件记录中存在的问题 提高护理效果的措施还可有哪些 对患者目前尚未解决的护理问题进行讨论 包