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ECMO在ICU中的应用 1 内容 2 ECMO 体外膜肺氧合 ExtracorporealMembraneOxygenationPLS 生命支持系统 PersistentLifeSupportECLS 体外生命支持 ExtracorporealLifeSupport ECMO ECLS 3 ECMO基本装置 离心泵 空氧混合器 ACT监测仪 血气仪 套包 动静脉插管 肝素泵等变温水箱 4 ECMO模式 VV ECMOVA ECMOVAV ECMOAV ECMO 5 VVECMO 6 VVECMO工作原理 7 VAECMO 8 9 VAV ECMO VA转流时 未氧合的上腔静脉血经过肺后灌注冠状动脉 右上肢和头部 在呼吸功能障碍时 这部分血液未充分氧合 可导致上述部位氧供减少 此时将V A转流分为二部分 其中一部分通过上腔静脉回输到右心 形成V A V转流 达到改善上肢及头部氧供 10 A VECMO PumplessECMO RengMetal TheLancet2000 356 15 低阻力 低驱动压 10 15mmHgA V压力驱动 不需pump无PUMP并发症 操作更简单血流量较低 1 2L min有效排除CO2 轻度改善氧合抗凝更容易 ACT120 150S可与肺保护性通气早期联合应用 11 ECMO的应用原则 常规治疗效果不理想病人心肺部病变能够逆转或有相应的后续治疗措施 12 任何循环 呼吸功能衰竭患者心 肺部病变逆转 有可治疗的诊断学依据 ECMO通过有效的辅助 为进一步治疗争取时间 ECMO适应症 13 ECMO适应症 对循环的作用 支持 维持有效循环休息 心脏负荷药物应用 14 对循环的辅助 VA ECMO 15 心脏循环的辅助 适应症 AMI心肌炎心脏呼吸骤停低心排术后心肌顿抑心脏移植前后 16 适应症 对呼吸的作用 全身炎性反应 支持 有效气体交换休息 高氧损伤机械损伤 17 对肺的辅助 VV ECMO 18 适应症 ARDS肺水肿 渗出性病变肺移植前后急性肺栓塞哮喘气道肿瘤或手术邻近组织器官病变 19 对肺和循环同时的辅助 VAV ECMO O2Saturation PossibledifferentialHypoxiaMonitorrightradialarterygasesPulseOximeteronrighthandorforehead 改善右上肢及头部氧供 20 急救及其他 创伤中毒呼吸道烧伤器官供体其它 21 ECMO治疗 不能治疗原发病使严重的心功能 呼吸功能衰竭不成为病人的直接死因为病人争得了较充分的改进治疗的时间对严重的以累及心肺功能的创伤 中毒 感染及危重的手术病人提供了部分保障 22 内容 23 ECMO建立 建立流程 ECMO方式及插管途径选择患者准备 插管前5分钟给患者肝素 ACT 300秒ECMO系统连接及预充预充后ECMO系统试运行建立插管ECMO运转前设备检查 机电部分 管道部分ECMO启动 24 ECMO建立 建立插管 切开插管技术半切开插管技术经皮穿刺插管 25 切开插管技术 锁骨上一横指切口 暴露颈动脉鞘 分离血管 建立插管 ECMO建立 26 经皮穿刺插管 动脉 静脉置管都可以采取穿刺方式 ECMO建立 27 内容 28 目的 提供有效的循环 呼吸辅助减少并发症加快患者恢复降低患者治疗费用 管理特点 管理的复杂性治疗的综合性方法的多变性撤离勿操之过急 使用勿过度依赖 29 设备管理 正常情况使用交流电源 内置电池 模式调节 流量校零 报警设置 紧急驱动装置 离心泵 接口 离心泵头进出口 氧合器进出口 三通连接口 插管接口 管路 易于连接 管路走向平滑易于操作 易于抽取标本 观察易于护理 方便护士操作 护理避免管道打折 尽量不要盘折避免管道挤压 不要拖地 30 气 血流量管理 V AECMO 辅助流量依据心功能状况辅助开始可以高流量 逐渐减流量根据血压 尿量 血管活性药物调整一般不建议长时间全流量辅助FiO2 0 6气 血 1 1 0 5 1 V VECMO 高流量辅助 成人4 5L min氧浓度相对较高肺休息 调整呼吸机参数 压力 FiO2 FiO2 0 6 1 0气 血 1 1 2 1硅胶膜肺 10L min 根据血液PCO2调节气流量根据血液PaO2 PvO2 SvO2调节氧浓度 31 抗凝管理 预充液内肝素100U 100ml体内肝素50 100U kg ACT 300秒 插管 持续滴注肝素20 60U kg h 无活动出血 ACT维持在160 200s有活动出血 ACT维持在130 160s低流量辅助时需维持ACT在高限水平高流量辅助 脏器出血 ACT可维持在低限水平 预防出血和凝血 32 内环境管理 鼻咽温35 5 36 5 防止低温预防低温的同时警惕感染引起持续低热 注意分析原因 防止掩盖病情不干涉发热 适时阻止高热 体温管理 水 电解质酸碱管理 动 静脉血电解质 钠 钾 钙PH 7 3PaO2 80 120mmHgPaCO2 35 45mmHgSvO2 65 75 病情稳定后3h检测一次经皮血氧饱和度监测 左手 灌注右手 心肺功能 33 内容 34 ECMO撤离 脱机指征 V AECMO 心脏 SaO2 血压 心电图正常超声 心脏收缩舒张正常ECMO流量小于心输出量的10 药物用量较低 V VECMO 肺脏 各种检查结果好转 X片 CT 肺顺应性改善PaO2 PaCO2 气道峰压 减小或停止气流后 患者相关指标无明显变化 撤离是一个逐渐降低ECMO支持的过程 撤离后有再次转机的风险V AECMO 血流量逐渐降低 加强ACT值的监测V VECMO 血流量保持不变 逐渐降低气体流量 35 撤离 建立要快 撤除要慢 阶段性撤离有病变好转的诊断学依据 移植等情况除外 辅助流量 血 气 降低 患者自身可维持正常代谢具体情况具体分析 循序渐进 不能操之过急 也不要过度依赖 36 ECMO脱机 拔管 切开技术插管 半切开技术插管静脉的处理插管时静脉上缝置荷包线 拔管后结扎荷包线止血有条件的可以修补静脉动脉的处理一般情况拔管后需要修补血管壁穿刺技术插管静脉的处理拔除插管后需要压迫止血20 30min 沙袋压迫12h以上 同侧肢体制动动脉的处理同上 压迫或外科止血 37 ECMO 生命的最后一道防线用金钱向上帝买时间精诚团结 通力协作 38 病例 简要病史患者老年女性 73岁 急性起病 因 突发神志不清 心肺复苏术后8小时 于10 31入住我科 患者8小时前在缙云县钭氏医院住院期间上厕所时出现神志不清 呼之不应 伴心跳 呼吸骤停 立即予持续胸外按压 间断肾上腺素针静推等心肺复苏 予气管插管 多功能呼吸机应用 一直心跳未恢复 间断有室性逸搏心律 请本院徐俊龙主任会诊后考虑 肺栓塞 6小时前予 阿替普酶针50mg静滴 溶栓 溶栓后约10分钟转为窦性心律 但神志深昏迷状态 血压需大剂量去甲肾上腺素维持 无尿 考虑病情危重 拟 肺栓塞 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病 转我科继续治疗 39 病例 既往史既往14天前因摔倒致 左侧髋部骨折 在缙云县钭氏医院行 左髋关节置换术 术后一直予低分子肝素针预防血栓 术后恢复可 4天前在缙云县钭氏医院行 胸12 腰1椎体成形术 手术顺利 否认慢性疾病病史 40 病例 查体T37 8 HR135次 分 R25次 分 BP117 84mmHg 去甲肾上腺素3 8ug kg min 昏迷 疼痛刺激左上肢有轻微的内收 自主呼吸弱 气管插管 双侧瞳孔5mm 对光反射弱 颈软 双肺呼吸音略粗 可闻及少许湿罗音 心律齐 心音低钝 未及病理性杂音 腹软 肝脾肋下未及 移动性浊音阴性 四肢肌张力低 肌力无法检查 腱反射消失 病理征未引出 41 病例 辅助检查入院急诊心脏彩超提示右心系统增大 肺动脉高压 估测肺动脉收缩压35mmhg 床旁心电图 右束支传导阻滞 血凝分析 PT65s 部分凝血活酶时间86 3s 纤维蛋白原 急诊 0 35g L D 二聚体测定462330 g L 入科时床旁血气分析示 pH7 122 PaO2308mmhg PaCO236 9mmhg 乳酸18mmol L 血色素8 2g L 42 病例 辅助检查血常规示 白细胞计数29 5E9 L 中性粒细胞相对值0 817 血红蛋白82g L 肝功能 谷丙转氨酶558U L 谷草转氨酶1289U L 总蛋白49 6g L 白蛋白28 7g L 总胆红素28 1 mol L 直接胆红素18 8 mol L 前白蛋白104mg L 心梗三项 CK MB175 4 g L MYO 1000 g L 肾功能示 肌酐 急诊 165 mol L 43 病例 入院诊断肺栓塞心肺复苏术后多脏器功能障碍综合征左髋关节置换术胸12 腰1椎体成形术 44 病例 10 31治疗予气管插管 多功能呼吸机应用亚低温治疗肾脏替代治疗予哌拉西林 他唑巴坦针4 5静滴q8h预防感染低分子肝素钙针5000U皮下注射qd抗凝等综合治疗 45 病例 11 1治疗可见无意识睁眼 颜面部可见小的抽搐 自主呼吸存在 双瞳孔5mm 对光反应弱 血压需去甲肾上腺素针10ug kg min 肾上腺素1ug kg min 血压维持在110 85 40 70mmHg 复查血凝分析 PT24s APTT55s 建立PICCO血流动力学监测 CI1 3 1 5 SVRI1200 ITBVI950 EVLWI9 5 复查血乳酸波动在20 25mmol L 46 病例 11 1治疗复查胸片提示两肺纹理模糊 增多 复查心脏彩超 右心系统增大 左心室受压变小 EF62 三尖瓣轻度返流 47 病例 11 2治疗予行ECMO治疗 V A模式 动脉管置于左侧股动脉 静脉管置于右侧股静脉 转速3500转 分 血流量3 2 3 9升 分 气流量3 5升 分 APTT控制在60s 70s 呼吸机支持 CRRT支持 血气分析示pH7 34PaO277 4mmhg PaCO224 5mmhg 48 病例 11 2治疗 ECMO后 去甲肾上腺素针0 8ug kg min 多巴酚丁胺针15ug kg min 血压维持在101 90 45 60mmHg 乳酸逐渐下降 最低8 9mmol L 中心静脉血氧饱和度波动在63 72 HGB波动在85 92g L 降钙素原升至120ug L 予加用万古霉素针1g静滴q12h抗感染 49 病例 11 3病情11 3患者意识障碍加重 深昏迷状态 无自主呼吸 双侧瞳孔4mm 对光反应消失呼吸机支持下FIO260 末梢血氧饱和度85 复查胸片提示两肺渗出增多 右肺局灶性肺不张 50 病例 11 3治疗纤维支气管镜下可见右肺上叶气道开口处少量血液 管壁充血糜烂 及时吸出 呼吸机条件逐