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第一章内分泌总论 内科学 第七篇 大纲要求 掌握 内分泌系统的定义激素的分泌方式激素的分类内分泌系统的调节内分泌疾病的诊断原则内分泌功能减低 亢进的原因及激素的敏感性缺陷内分泌疾病的防治原则常见激素的英文名称内分泌系统 器官组织 内分泌器官的生理功能内分泌及代谢疾病的分类 病因 功能和定位诊断 诊断及治疗 常见症状和体征 功能状态 大纲要求 了解 内分泌学的研究阶段内分泌系统与神经系统 免疫系统的关系激素的降解与转换激素的作用机制 组织学 结构 功能 第一节内分泌系统疾病EndocrineSystemDisease 一 概论二 激素分类与生化 三 内分泌系统的调节 四 内分泌系统疾病 五 内分泌疾病诊断原则 六 内分泌疾病防治原则 一 概论 一 内分泌系统定义 二 激素分泌方式 三 内分泌学的研究阶段 一 内分泌系统定义 内分泌腺 内分泌组织 激素分泌细胞 体液调节系统 神经系统 免疫系统 释放 激素 调节 代谢过程 脏器的功能 生长发育 生殖与衰老 维持内环境相对稳定 适应体内外的变化 激素 内分泌腺体 内分泌组织细胞 内分泌系统的组成 激素 具有调节机体代谢 生长 发育 生殖 运动 思维 防御等多种功能的生物活性物质 内分泌腺体 endocrinegland 下丘脑和垂体后叶垂体前叶和中叶 腺垂体 松果体甲状腺 thyroidgland 甲状旁腺性腺胰岛肾上腺 adrenalgland 内分泌组织细胞 心血管胃肠 肾脂肪组织脑 尤其下丘脑 心脏 心钠素肺脏 多肽类 5 羟色胺胃肠道 胃泌素 胰泌素 胰酶素 胰多肽 P物质 肠抑胃肽 神经降压素 舒血管肠肽 糜蛋白酶素肾脏 肾素 胰舒血管素 红细胞生成素 前列腺素A1 A2 1 25 OH 2D3脂肪组织 瘦素 抵抗素 脂联素 肿瘤坏死因子 粗面内质网 是合成蛋白质大分子 并把它从细胞输送出去或在细胞内转运到其他部位 滑面内质网 脂类合成的重要场所 它往往作为出芽的位点 将内质网上合成的蛋白质或脂类转运到高尔基体 高尔基体 将内质网合成的蛋白质进行加工 分类 与包装 然后分门别类地送到细胞特定的部位或分泌到细胞外 线粒体 是细胞中制造能量的结构 是细胞进行有氧呼吸的主要场所 粗面内质网 高尔基复合体 分泌颗粒 滑面内质网 线粒体 脂滴 胆固醇 二 激素分泌方式 内分泌 通过血液传递 旁分泌 通过细胞外液局部或邻近传递 自分泌 分泌物质直接作用于自身细胞 胞内分泌 细胞内的化学物质直接作用在自身细胞 三 内分泌学的研究阶段 2500年以前黄帝曰 其有天宦者 未尝被伤 不脱于血 然其须不生 其何故也 宦者独去何也 愿闻其故 歧伯曰 宦者去其宗筋 伤其冲脉 故须不生 三 内分泌学的研究阶段 1849年 睾丸的移植 德国 格丁根 柏尔陶德 A A Berthold 雄鸡阉割 鸡冠变小 不能啼鸣 雄性特征逐渐消失将自身睾丸移植回腹腔 可使雄性特征免于消失推断睾丸可能释放某些物质入血 维持雄性的行为和副性征 三 内分泌学的研究阶段 1 腺体内分泌学研究 内分泌腺切除 观察切除前后的生理生化改变 以及激素补充后的恢复情况 2 组织内分泌学研究 激素的提纯及抗体制备 放射免疫测定 荧光免疫染色对定位的研究 3 分子内分泌学研究 激素与其受体的基因克隆 表达 转录和翻译的调控以及基因点突变 基因缺失 敲除和插入研究 探讨激素作用机制及对细胞代谢 增生 分化 凋亡的调节效应 胰岛素分离研究小组 1921年夏天多伦多大学生理性教授外科医生医学院学生 一 概论二 激素分类与生化 三 内分泌系统的调节 四 内分泌系统疾病 五 内分泌疾病诊断原则 六 内分泌疾病防治原则 二 激素分类与生化 一 激素分类 二 激素降解与转换 三 激素的作用机制 一 激素分类 1 肽类激素 peptidehormones 甲状旁腺素 胰岛素 降钙素 2 氨基酸类激素 aminoacidhormone 甲状腺素 三碘甲状腺原氨酸 3 胺类激素 amineshormone 肾上腺素 去甲肾上腺素 5 羟色胺 4 类固醇类激素 steroidhormone 糖皮质激素 盐皮质激素 雄性激素 1 肽类激素 甲状旁腺素 胰岛素 降钙素由氨基酸通过肽键联接而成最小的肽类激素可由三个氨基酸组成 如促甲状腺激素释放激素 TRH 1 激素靶细胞肝肾2 水溶性激素 肽类 半衰期短3 非水溶性激素 甲状腺激素 类固醇激素 半衰期长4 激素分泌 在血中与蛋白质结合 降解激素水平的动态平衡激素的生成和分泌率 血液 淋巴液和细胞外液 代谢降解 灭活 决定 二 激素降解与转换 三 激素的作用机制 1 激素发挥作用的方式 转变为活性激素 受体识别微量激素并结合 在细胞内转变为生物活性信号2 激素受体分类 1 细胞膜受体 2 细胞内受体 细胞核受体 细胞质受体类固醇激素 甲状腺激素 1 25 OH 2D3 维A酸 胰岛素 生长激素肽类激素神经递质胰岛素样催乳素神经递质氨基酸生长因子细胞因子前列腺素 膜受体激素的作用机制 细胞质 细胞核受体 活化的类固醇受体复合体 类固醇复合体 核受体和细胞质受体的作用机制 类固醇反应元件 染色质DNA mRNA前体 mRNA mRNA 核糖体 粗面内质网 蛋白质合成 生物反应 受体 结合和转位 类固醇 结合 一 概论二 激素分类与生化 三 内分泌系统的调节 四 内分泌系统疾病 五 内分泌疾病诊断原则 六 内分泌疾病防治原则 三 内分泌系统的调节 内分泌系统 神经系统 免疫系统 人体为适应不断变化的外界环境 保持机体内环境的相对恒定 必须依赖神经系统 内分泌系统和免疫系统的共同调节 以完成代谢 生长 发育 思维 运动等功能 抵御各种内外不良因素与病理变化的侵袭 维持人体的身心健康 一 神经与内分泌系统的相互调节 二 内分泌系统的反馈调节 三 免疫系统和内分泌功能相互调节 生长素 GH 促皮质素 ACTH 促甲状腺激素 TSH 黄体生成素 LH 促卵泡素 FSH 生长激素 催乳素 PRL 一 神经与内分泌系统的相互调节 下丘脑 垂体 靶腺 生长素释放激素 GHRH 促皮质素释放激素 CRH 促甲状腺素释放激素 TRH 促性腺激素释放激素 GnRH 生长抑素 SS SRIF 多巴胺 DA 类胰岛素生长因子 1 IGF 1 皮质醇 甲状腺激素 T3 T4 睾酮 雌二醇 孕酮 抑制素 LH FSH 性类固醇激素 神经内分泌 内分泌系统由神经系统通过下丘脑调节 神经系统也受内分泌系统的调节 神经 内分泌调节轴 1 指下丘脑 垂体与靶腺 甲状腺 肾上腺皮质和性腺 之间的反馈调节 2 反馈调节 feedbackregulation 是内分泌系统的主要调节机制 较远腺体相互联系 机体内环境稳定 克服病理状态 3 分为负反馈 常见 和正反馈 4 负反馈 通过先兴奋后抑制达到相互制约保持平衡的机制 二 内分泌系统的反馈调节 1 内分泌对免疫的影响糖皮质激素 性激素 前列腺素E等抑制免疫应答生长激素 甲状腺激素 胰岛素促进免疫应答2 免疫对内分泌影响IL 1促进CRH分泌IL 2促使PRL TSH ACTH LH FSH和GH等释放3 免疫相关性内分泌病桥本甲状腺炎 Graves病 1型糖尿病 Addison病等4 内分泌相关免疫病自身免疫病多见于女性 肾上腺皮质激素治疗有效 三 免疫系统和内分泌功能相互调节 桥本甲状腺炎 高效价的抗甲状腺抗体甲状腺显著肿大50 伴有临床甲减 Graves病 毒性弥漫性甲状腺肿临床表现并不限于甲状腺 而是一种多系统的综合征 包括高代谢症候群 弥漫性甲状腺肿 眼征 皮损和甲状腺肢端病 1型糖尿病 多发生在儿童和青少年起病比较急剧体内胰岛素绝对不足 必须用胰岛素治疗才能获得满意疗效 否则将危及生命容易酮症酸中毒 Addison病 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症肾上腺无法分泌足够的皮质醇所引发的疾病全身皮肤色素加深 一 概论二 激素分类与生化 三 内分泌系统的调节 四 内分泌系统疾病 五 内分泌疾病诊断原则 六 内分泌疾病防治原则 四 内分泌系统的疾病 一 激素产生过多 二 激素产生减少 三 激素在靶组织抵抗 四 内分泌系统的疾病 1 按病理和病理生理分类功能亢进功能减退功能正常2 按疾病发生在下丘脑 hypothalamus 垂体或靶腺分类原发性继发性 一 激素产生过多 1 内分泌腺肿瘤 各种垂体肿瘤 甲状腺腺瘤 甲状旁腺腺瘤 胰岛素瘤 insulinoma 醛固酮腺瘤 嗜铬细胞瘤等2 多内分泌腺瘤1型 2A型 2B型3 异位内分泌综合征4 自身免疫 甲亢5 外源激素过量摄入6 激素代谢 metabolism 异常 严重肝病时雌激素增加7 基因异常致激素合成与释放调节的异常及激素分泌过量 嗜铬细胞瘤 起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤 主要分泌儿茶酚胺某些患者可因长期高血压致严重的心 脑 肾损害或因突发严重高血压而导致危象 危及生命 二 激素产生减少 1 内分泌腺破坏 自身免疫病 肿瘤压迫 感染 放射损伤 手术切除或者损伤等2 内分泌腺激素合成缺陷 如侏儒症 呆小病 3 发生在激素 激素受体 转录因子 酶及离子通道的基因突变4 内分泌腺以外的疾病 肾脏破坏 三 激素在靶组织抵抗 激素敏感性缺陷 1 激素受体突变或受体后信号转导系统障碍导致激素在靶组织不能实现生物学作用2 临床大多表现为功能减退或正常 但血中激素水平异常增高3 生长激素受体突变 Laron侏儒Gs 基因突变 假性甲状旁腺功能减退 a型的甲状旁腺功能减退脂肪细胞信号的影响 2型糖尿病的胰岛素抵抗 一 概论二 激素分类与生化 三 内分泌系统的调节 四 内分泌系统疾病 五 内分泌疾病诊断原则 六 内分泌疾病防治原则 五 内分泌疾病诊断原则 库欣综合征 肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇所产生的一组症候群向心性肥胖 满月脸 皮肤紫纹 痤疮 毛发多和高血压 甲状腺肿大 巨人症 18世纪西班牙名画 宫廷中的侏儒弄臣 呆小症侏儒症 呆小症与侏儒症的最大区别是 A 身体更矮B 内脏增大C 智力低下D 肌肉发育不良E 身体不成比例 肢端肥大症 病例摘要 刘 男 40岁 农民 因多食 多饮 消瘦2个月就诊 患者2个月前无明显诱因逐渐食量增加 由原来的每天450g到每天550g 最多达800g 而体重却逐渐下降 2个月内体重减轻了3kg以上 同时出现口渴 喜欢多喝水 尿量增多 与当地口服中药调理一个多月 未见明显好转 为进一步诊断治疗来我院就诊 病后大小便正常 睡眠一般 既往体健 无药物过敏史 个人史及家族史无特殊 查体 T36 P80次 分 R18次 分 BP120 80mmHg 皮肤无黄染 淋巴结无肿大 瞳孔正大等圆 甲状腺 心肺 腹平软 肝脾未触及 双下肢无水肿 腱反射正常 Babinski征 实验室检查 Hb120g L WBC7 6 109 L PLT267 109 L 尿常规 尿蛋白 尿糖 空腹血糖10 78mmol L 女 32岁 多食 多汗 易怒1年 劳累后心慌 气短2个月 1年前与家人生气后 感心慌 易饥 食量由原来的5两 日增至1斤 日 同时怕热多汗 说话多 易怒 失眠 逐渐发现双眼突出 梳头困难 蹲下站起时困难 查T3600ng dl RIA法 T420 5 g dl TSH 0 015IU ml 给予口服他巴唑30mg 日 分三次口服 1月后病情好转 半年前自行停药 2个月前再次出现多汗 多食 劳累后心慌 气短明显 夜间有时憋醒 病后大便每日两次 成形便 体重减轻8kg 既往体健 无药物过敏史 月经初潮14岁 4 6天 30天 近一年闭经 家中无类似患者 查体 T37 P110次 分 R26次 分 Bp110 60mmHg 发育正常 消瘦 自动体位 皮肤潮湿 浅表淋巴结不大 眼球突出 闭合障碍 唇无紫绀 甲状腺 肿大 质软 无结节 两上极可及震颤 可闻血管杂音 无颈静脉怒张 双肺正常 心界稍向左扩大 心率150次 分 律不齐 心尖部可闻及 6级收缩期杂音 腹软 无压痛 肝脾肋下未及 无移动性浊音 肠鸣音正常 双下肢不肿 双膝 跟腱反射亢进 双Babinski征 甲亢 患儿某某 女 40天 因 生后皮肤黄染至今未褪伴吃奶差 收入院 患儿系G1P1 其母妊娠41周剖腹产娩出 出生体重4 0kg 生后一般情况尚好 Apgar评分9分 生后2天出现黄疸 至今未褪 伴喂养困难 吃奶差 遂来我院就诊 入院查体 T 35 6 P 120次 分R 30次 分Wt4 5kg女性患儿 呼吸平稳 发育营养欠佳 哭声嘶哑 反应差 面部及躯干部皮肤轻度黄染 四肢皮肤发花 前囟约2X2cm 平坦 咽无明显充血 双肺呼吸音粗 心率120次 分 律整 心音有力 未闻及病理性杂音 腹胀 未触及包块 肝脾不大 脐疝 四肢肌张力低下 双侧克氏征阴性 双侧巴氏征阳性 辅助检查 暂缺 初步诊断 黄疸原因待查 败血症观察入院后辅助检查 血常规 WBC15X109 L N30 L60 Hb140g L PLT356X109 L肝功 ALT42U LGGT75U LAKP587U LTP44 8g LALB26 7g L GLB18 1g LTBIL102umol LDBIL22umol LIBIL80umol LAST43U LGLDH15U L乙肝五项 阴性 血生化正常 腹部B超 无异常甲功 FT31 2pg mlFT4 4pmol lTSH 100 IU ml血培养无异常胸片 无明显异常颅脑CT 无明显异常 甲减 病史收集和体格检查 身高过长和矮小肥胖与消瘦多饮与多尿高血压伴低血钾皮肤色素沉着多毛与毛发脱落皮肤紫纹和痤疮男性乳腺发育突眼泌乳和闭经 一 功能诊断 1 临床表现2 实验室检查及资料分析 1 代谢紊乱证据 2 激素血液浓度测定 3 动态功能测定兴奋实验 分泌功能减退时 估计激素的贮备功能 如ACTH TSH TRH CRH 胰高血糖素兴奋实验抑制实验 分泌功能亢进时 观察正常的反馈调节是否消失 有无自主性激素分泌 secretion 增多 如 可乐定抑制试验观察儿茶酚胺分泌情况 二 定位诊断 1 影像学检查 垂体瘤 pitutarytumor 二 定位诊断 2 放射性核素检查 甲状腺明显肿大多个冷温并存结节 二 定位诊断 3 细胞学检查 肾上腺皮质腺瘤 螺内酯小体 二 定位诊断 4 静脉导管检查 三 病因诊断 1 自身抗体检测2 染色体检查3 HLA鉴定 抗微粒体抗体免疫荧光法检测阳性 一 概论二 激素分类与生化 三 内分泌系统的调节 四 内分泌系统疾病 五 内分泌疾病诊断原则 六 内分泌疾病防治原则 六 内分泌疾病防治原则 可防可治1 缺碘性甲状腺肿 碘化食盐2 席汉综合征 加强围生期医疗保健3 内分泌疾病危象 加强教育 早诊断 遵循治疗 消除诱发因素 一 治疗内分泌腺功能亢进 1 手术切除2 放射治疗3 药物治疗针对内分泌腺体 抑制激素合成分泌 如奥曲肽 溴隐亭 赛庚啶 酮康唑 抗甲亢药针对激素受体 米非司酮 阻断糖皮激素受体酚妥拉明 阻断肾上素能受体针对内分泌肿瘤的化疗 米托坦 肾上腺皮质癌4 放射性核素 131I 射线 二 治疗内分泌腺功能减退 1 外源性激素替代治疗或 replacementtherapy 补充治疗 substitutiontherapy 甲状腺功能减退 甲状腺素肾上腺皮质功能减退 皮质醇男性性腺功能减退 睾酮类制剂垂体性侏儒症 人生长激素制剂2 直接补充激素产生的效应物质甲状腺功能减退 钙 活性维生素D3 内分泌腺组织移植糖尿病 胰岛细胞 胰腺移植甲状腺功能减退 甲状旁腺组织移植 问题 如果男生不长胡须 女生不来月经 如果我们连续好多天不睡觉会怎样 如果看见汽车迎面而来 无动于衷 后果 如果我们的甲状腺功能紊乱 如果脑垂体呢 课堂小结 重点掌握1 内分泌系统的定义2 激素的分泌方式3 激素的分类 思考题 1 Whatisparacrine 2 激素的分泌方式有哪些 3 激素的分类有哪些 第二节营养 代谢性疾病 一 概论二 营养和代谢的生理三 病因和发病机制四 分类五 临床特点六 诊断原则七 防治原则 一 概论 新陈代谢 定义 指在生命机体中所进行的众多化学变化的总和 是人体生命活动的基础 包括 分解代谢和合成代谢合成代谢 营养物质进入体内 参与众多化学反应 合成为较大的分子并转化为自身物质 是需要能量的反应过程 其中三大营养物质以糖原 蛋白质和脂肪的形式在体内合成和储存 分解代谢是体内糖原 蛋白质和脂肪等大分子物质分子物质的降解反应 是产生能量的变化过程 新陈代谢 中间代谢 营养物质进入人机体后在体内合成和分解代谢过程的一系列化学反应 营养疾病 营养物质不足 过多或比例不当 都能引起营养疾病 代谢性疾病 中间代谢某一环节出现障碍 都引起代谢性疾病两者关系密切 往往并存 二 营养和代谢的生理 一 营养物质的供应和摄取 中国营养学会对营养素分类 宏量营养素 微量营养素 维生素 其他膳食成分 人体所需的营养物质 糖类 可在体内合成 但大部分由体外供给蛋白质 必需氨基酸 异亮 亮 赖 蛋 苯丙 苏 色 缬 半必需氨基酸 组 精 非必需氨基酸脂类 必需脂肪酸 亚油酸亚麻酸花生四烯酸 非必需脂肪酸矿物质 常量元素 微量元素 维生素 水溶性维生素 脂溶性维生素膳食纤维 水 二 营养物质的消化 吸收 代谢和排泄 消化 食物 胃肠道在消化液 酶作用下吸收 单糖 氨基酸 短链和中链脂肪酸 甘油水 盐 维生素 吸收入血中性脂肪酸 多数长链脂肪酸 经淋巴入血代谢 受基因控制 多种因素参与调节 排泄 以水 CO2 含氮物质或其它代谢产物的形式 经肺 肾 肠 皮肤 粘膜等排出 三 病因和发病机制 一 营养性疾病 1 原发性营养失调 摄取营养物质不足 过多或比例不当引起2 继发性营养失调 器质性或功能性疾病 1 进食障碍 入口 咽 食管疾病 2 消化 吸收障碍 如消化道疾病或某些药物 3 物质合成障碍 如肝硬化 4 机体对营养需求改变 如发热 甲亢 5 排泄失常 如多尿 腹泻 二 代谢性疾病 不中间代谢某个环节障碍所引起的疾病遗传性代谢病 基因突变 特异酶催化反应消失2 获得性代谢病 可由环境引起 或遗传因素和环境因素相互作用所致合适的食物 药物 理化因素 创伤 感染 器官疾病 精神疾病等是造成代谢障