急性胰腺炎的诊治进展.ppt

急性胰腺炎的诊治进展 几个定义 急性胰腺炎 acutepancreatitis AP 临床上表现为急性 持续性腹痛 偶无腹痛 血清淀粉酶活性增高大 等于正常值上限3倍 影像学提示胰腺有 无形态改变 排除其它疾病者 可有 无其它器官功能障碍 少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高 轻症急性胰腺炎 mildacutepancreatitis MAP 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 而无器官功能障碍或局部并发症 对液体补充治疗反应良好 Ranson评分 3 或APACHE 评分 8 或CT分级为A B C 重症急性胰腺炎 severeacutepancreatitis SAP 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 且具下列之一者 局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿 器官衰竭 Ranson评分 3 APACHE 评分 8 CT分级为D E 腹腔室隔综合征 abdominalcompartmentsyndrome ACS 诊断标准 腹胀明显 严重肠麻痹经治疗不缓解 圆形腹征象 前后径与横径的比值大于0 80 B超提示肠腔内 外大量积液 肠壁增厚 肠管扩张 CT显示腹腔内大量渗液 后腹膜张力性浸润 下腔静脉有受压改变 肾脏可有受压或移位 Rason评分系统 MAP 3分 SAP 3分 临床用术语建议 1 对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为 早发性重症急性胰腺炎 earlysevereacutepancreatitis ESAP 又称暴发性胰腺炎 Fulminantacutepancreatitis FAP 其定义为 SAP患者发病后72h内出现下列之一者 肾功能衰竭 血清Cr 2 0mg dL 呼吸衰竭 PaO2 60mmHg 休克 收缩压 80mmHg 持续15min 凝血功能障碍 PT45秒 败血症 T 38 5 WBC 16 0 109 L BE 4mmol L 持续48h 血 抽取物细菌培养阳性 全身炎症反应综合征 SIRS T 38 5 WBC 12 0 109 L BE 2 5mmol L 持续48h 血 抽取物细菌培养阴性 2 临床上不使用病理性诊断名词 急性水肿性胰腺炎 或 急性坏死性胰腺炎 除非有病理检查结果 临床上废弃 急性出血坏死性胰腺炎 急性出血性胰腺炎 急性胰腺蜂窝炎 等名称 3 临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断 分级诊断 并发症诊断 例如 急性胰腺炎 胆源性 重型 ARDS 急性胰腺炎 胆源性 轻型 4 急性胰腺炎临床分级诊断 如仅临床用 可应用Ranson s标准或CT分级 临床科研用 须同时满足APACHE 积分和CT分级 急性胰腺炎诊断流程 一 急性胰腺炎临床表现腹痛是AP的主要症状 位于上腹部 常向背部放射 多为急性发作 呈持续性 少数无腹痛 可伴有恶心 呕吐 发热常源于急性炎症 坏死胰腺组织继发感染 或继发真菌感染 发热 黄疸者多见于胆源性胰腺炎 AP还可具有以下全身并发症 心血管系统由于血容量减少 血管扩张和全身性炎症反应综合征而出现心动过速和低血压 呼吸系统则表现为肺不张 左侧胸水和呼吸衰竭 有研究表明胸水的出现与SAP密切相关并提示预后不良 由于视网膜后动脉阻滞可出现普尔夏氏视网膜病变等少见并发症 临床表现为视力突然丧失 脱脂棉样外观和眼底渗出 泌尿系统可出现少尿和急性肾功能衰竭 横结肠坏死是SAP的致命性并发症 体征上 轻症者仅为轻压痛 重症者可出现腹膜刺激征 腹水 少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压 脾脏肿大 罕见横结肠坏死 腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块 其他可有相应并发症所具有的体征 二 辅助检查 1 血清酶学检查强调血清淀粉酶测定的临床意义 尿淀粉酶变化仅作参考 血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性 病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常 应综合判断 血清淀粉酶持续增高要注意 病情反复 并发假性囊肿或脓肿 疑有结石或肿瘤 肾功能不全 巨淀粉酶血症等 要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高 血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义 尤其当血清淀粉酶活性己经下降至正常 或其它原因引起血清淀粉酶活性增高 血清脂肪酶活性测定有互补作用 同样 血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关 2 血清标志物推荐使用C反应蛋白 CRP 发病后72小时CRP 150mg L提示胰腺组织坏死可能 动态测定血清白介素6 IL 6 水平增高提示预后不良 3 影像学诊断在发病初期24 48h行B超检查 可以初步判断胰腺组织形态学变化 同时有助于判断有无胆道疾病 但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响 对急性胰腺炎常不能作出准确判断 推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法 必要时行增强CT CE CT 或动态增强CT检查 根据炎症的严重程度分级为A E级 A级 正常胰腺 B级 胰腺实质改变 包括局部或弥漫的腺体增大 C级 胰腺实质及周围炎症改变 胰周轻度渗出 D级 除C级外 胰周渗出显著 胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级 广泛的胰腺内 外积液 包括胰腺和脂肪坏死 胰腺脓肿 A级 C级 临床上为轻型急性胰腺炎 D级 E级 临床上为重症急性胰腺炎 急性胰腺炎CT严重指数 CTSI CTSI得分和临床预后密切相关 CT对胰腺坏死的判断有滞后性 只有起病72小时后进行增强CT才能准确判断胰腺坏死 同时CT对判断坏死灶有无感染不准确 推荐以下患者立即进行CT检查 临床诊断SAP 72h治疗病情改善不明显 治疗临床改善的患者再次出现病情加重提示有并发症发生者 推荐对以下患者进行增强CT复查随访 初次CT示A C级胰腺炎 CTSI评分在0 2分 只有在临床怀疑有并发症发生时才需复查增强CT 初次CT示D E级胰腺炎 CTSI评分在3 10分 应在间隔7 10天后复查增强CT 三 急性胰腺炎诊断流程 建议必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重要地位 持续性中上腹痛 血清淀粉酶增高 影像学改变 排除其它疾病 可以诊断本病 临床上不再应用 中度急性胰腺炎 或 重症急性胰腺炎倾向 临床上应注意一部分急性胰腺炎患者从 轻症急性胰腺炎 转化为 重症急性胰腺炎 可能 因此 必须对病情作动态观察 除Ranson指标 APACHE 指标外 其他有价值的判别指标有 体重指数超过28kg m2 胸膜渗出 尤其是双侧胸腔积液 72h后CRP 150mg L 并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标 急性胰腺炎的早期处理 一 发病初期的处理和监护目的是纠正水 电解质紊乱 支持治疗 防止局部及全身并发症 内容包括 血常规测定 尿常规测定 粪便隐血测定 肾功能测定 肝脏功能测定 血糖测定 心电监护 血压监测 血气分析 血清电解质测定 胸片 中心静脉压测定 动态观察腹部体征和肠鸣音改变 记录24h尿量和出入量变化 上述指标可根据患者具体病情作相应选择 常规禁食 对有严重腹胀 麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压 在患者腹痛减轻 消失 腹胀减轻 消失 肠道动力恢复 或部分恢复时可以考虑开放饮食 开始以碳水化合物为主 逐步过渡至低脂饮食 不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件 急性胰腺炎的早期处理 二 补液 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量 应注意输注胶体物质和补充微量元素 维生素 三 镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗 在严密观察病情下 可注射盐酸呱替啶 杜冷丁 不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂 如阿托品 654 2等 因前者会收缩奥狄氏括约肌 后者则会诱发或加重肠麻痹 急性胰腺炎处理原则 四 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物 奥曲肽 可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用 主张在重症急性胰腺炎治疗中应用 停药指证为 临床症状改善 腹痛消失 和 或血清淀粉酶活性降至正常 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 PPI 可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 除此之外 还可以预防应激性溃疡的发生 因此 主张在重症急性胰腺炎时使用 主张蛋白酶抑制剂早期 足量应用 可选用加贝酯 萘莫思他 nafamostat 是第三代胰蛋白酶抑制剂 其作用比第二代加贝酯强10 100倍 是一种合成的低分子量蛋白酶抑制剂 易进入胰腺细胞 抑制丝氨酸样蛋白酶如胰蛋白酶 磷酯酶 血管舒缓素 血浆酶 凝血酶 Civ和Cis脂酶等活性 从而抑制胰腺的炎症过程 急性胰腺炎的早期处理 五 血管活性物质的应用由于微循环障碍在急性胰腺炎 尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用 推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物 如前列腺素E1制剂 血小板活化因子拮抗剂制剂 丹参制剂等 六 抗生素应用对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素 对于胆源性轻症急性胰腺炎 或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素 胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌 抗生素的应用应遵循 抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主 脂溶性强 有效通过血胰屏障等三大原则 故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药 疗效不佳时改用泰能或根据药敏结果 疗程为7 14d 特殊情况下可延长应用 要注意胰外器官继发细菌感染的诊断 根据药敏选用抗生素 要注意真菌感染的诊断 临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时 应考虑到真菌感染的可能 可经验性应用抗真菌药 同时进行血液或体液真菌培养 六 抗生素的应用 并发感染是SAP死亡的重要原因 有胰腺坏死存在就应考虑预防感染 SAP抗生素选择应考虑其抗菌谱与感染病原菌的配对并能有效穿透至胰腺实质中 胰腺感染的主要病原菌为G 杆菌 有研究表明 对G 杆菌有效的抗生素在其杀菌浓度时能被分泌人胰液 进入坏死胰腺组织中 在抗生素使用上 推荐有胰腺坏死者使用亚胺培南 泰能 500mg 3 日 共2周 预防性使用广谱抗生素能明显降低坏死组织感染率 但要注意病原菌的改变 如较早时Verona等报道 15例坏死组织感染均由肠源性细菌引起 但最近一组13例坏死组织感染病原菌的分析 显示病原菌为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 光滑念珠菌 此结果也被其它研究所证实 表明病原菌正在改变 感染变得更严重和复杂 因为 真菌感染 即使处理得当 死亡率也很高 如果使用小剂量的氟康唑也会导致耐药菌株的产生 因此 明确感染和早期预防性使用抗生素某种程度上已是临床医师面临的挑战 合适的做法是 病程4 5d进行增强CT扫描 如有胰腺坏死立即予预防性使用泰能 如坏死组织有感染 则应在CT引导下行细针穿刺 FNA 取样检验 如果证实感染 则应通过外科手术或经皮方法对坏死灶进行清创引流 七 营养支持 AP时的高分解代谢导致脂肪 蛋白质的迅速消耗 体重下降 营养支持是AP整体治疗的一部分 在病程的早期即应开始 非SAP患者不需要空肠营养或静脉营养 一般在病程的4天内即能进食 SAP病人应给予全胃肠外营养或肠内营养 目前 英国或欧洲大陆更趋向于对此类病人给予早期肠内营养 病程的第3或4天 经内镜或在X线引导下给病人置人鼻空肠管 并给予半量要素饮食 能量密度变为4 184J ml 如能耐受 逐渐增量至全能营养配方 传统的观点认为胰腺炎急性期不应进食 包括任何形式的肠内营养 否则会使病情恶化 美国一组对轻型AP的研究表明肠内营养与TPN对AP的治疗效果没有差异 但鼻肠喂养者费用和并发症发生率大大降低 Kalfarentzos等研究一组38例SAP的治疗 比较TPN与肠内营养治疗 病人的平均APCHE 评分为11 5 Glasgow评分4 CRP均大于280mg L 两组间ICU时间 住院时间 死亡率均相似 但肠内营养组的费用是TPN组的1 3 假如肠内营养不能耐受 就必须行TPN治疗 营养液中应包括糖 蛋白 脂类 只有高脂血症病人不能使用脂类供能 热能的需要量可根据Harris Benedict公式计算 再乘上应激系数 也可用间接热能测定仪测定热能的需要量 一般而言 SAP病人需要的热量为8000 10000kJ d 50 60 来自糖 15 20 来自蛋白 20 30 来自脂类 急性胰腺炎的早期处理 八 预防和治疗肠道衰竭 对于SAP患者 应密切观察腹部体征及排便情况 监测肠鸣音的变化 及早给予促肠道动力药物 包括生大黄 硫酸镁 乳果糖等 给予微生态制剂调节肠道细菌菌群 应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障 同时可应用中药 如皮硝外敷 病情允许下 尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义 九 中医中药 单味中药 如生大黄 和复方制剂 如清胰汤 大承气汤加减被临床实践证明有效 十 急性胆源性胰腺炎 ABP acutebiliarypancreatitis 的内镜治疗 推荐在有条件的单位 对于怀疑或已经证实的ABP 如果符合重症指标 和 或有胆管炎 黄疸 胆总管扩张 或最初判断是单纯型胰腺炎 但在保守治疗中病情恶化的 应ERCP下行鼻胆管引流或EST 急性胰腺炎临床处理流程图 急性胰腺炎的中期治疗 指急性胰腺炎发病一周之后 此期主要矛盾转为脏器功能衰竭与坏死胰腺的感染 如起病第一月治疗后 重要脏器功能不全未能恢复 此类病人的并发症发生率 死亡率将升高 而且感染的发生又将影响脏器功能 有关此期的研究常将注意力集中在坏死组织有无感染 并认为无菌性坏死不需外科手术治疗 然而 无菌性坏死的病人中一部分病例会出现新的脏器功能衰竭并致不良后果 这部分病人可能是细针穿刺的结果不准确 假阴性 对此部分病人可考虑手术治疗 同时 无菌性坏死的病人行手术治疗 确实有部分病人能获得好处 出现呼吸 心 肾等脏器功能的改善 急性胰腺炎后期并发症的处理 急性胰腺炎的后期并发症包括胰瘘 胃肠瘘 假性囊肿形成 胰腺脓肿及血管并发症 肠系膜静脉血栓形成 假性动脉瘤 CT MRI US 血管造影 消化道钡餐造影 ERCP等影像学检查可发现以上并发症 一般而言 增强CT评价急性胰腺炎并发症最准确 该方法能区分胰腺的水肿与坏死 并能发现大部分的并发症 如静脉内使用造影剂有禁忌 增强MRI可替代增强CT ERCP 血管造影对胰胆管 血管并发症的诊断更好 US则是随访急性液体积聚或假性囊肿的最常用方法 外科手术的方法 外科手术和不同形式的介入操作 宜选用利于器官保存的术式 如清创术或坏死组织清除术 结合理想的术后处理 即最大程度地排除腹膜后坏死组织和渗出 胰腺部分切除或全切除 去除了有活力的胰腺组织或器官 死亡率高 增加术后胰腺内外分泌功能不全的发生率 目前可采用的三种手术方式开腹坏死组织清除加闭合性后腹膜持续灌洗开腹坏死组织清除 延期关闭腹腔 加用或不加用分期有计划的再次开腹手术开腹坏死组织清除术加开放性填充引流和有计划的再次开腹手术以上三种术式的术后死亡率低于15 口服药物肯定会刺激胰腺的外分泌而加重病情吗 胰腺炎的病人常常出现口渴 这是一种因胰性腹水 毛细血管通透性增加而出现的血容量不足表现 重者可出现休克 另外也与阿托品 654 2等抗胆碱能药物的应用有关 理论基础 胰液的分泌受神经和体液的双重控制 1 神经调节食物的形象 气味 食物对口腔 食管 胃和小肠的刺激 都可通过神经反射引起胰液分泌 反射的传出神经主要是迷走神经 2 体液调节主要两种胃肠激素 胰泌素 secretin 和胆囊收缩素 cholecystokinin 盐酸是引起胰泌素释放的最强的刺激因素 引起胆囊收缩素释放的因素由强至弱为 蛋白质分解物 脂肪酸 盐酸 脂肪 糖类没有作用 因此 让病人进食应从从淀粉类食物开始 早期肠内营养不仅不会明显刺激胰腺的分泌 而且有助于防治肠道功能衰竭 降低肠道菌群易位和胰腺坏死组织的感染率并能满足早期患者的能量和氮增长的需求 国际胰腺疾病学会急性胰腺炎外科处理指南 建议的分级系统A级 证据力度强 来自随机对照临床试验的荟萃分析或至少来自一项随机对照临床试验B级 证据力度中等 来自非随机的临床研究C级 证据力度弱 来自专家委员会的报告或观点 权威的临床经验 缺乏好的临床研究D级 证据力度中等 不建议应用E级 证据力度强 不建议应用 国际胰腺疾病学会急