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病历书写基本规范 黔西南州人民医院 心血管内科付星 目录 第一章基本要求 病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 病历书写应遵循客观 真实 准确 及时 完整的原则 第一条 病历书写中涉及到日期记录 统一采用公历制 按年 月 日顺序书写 时间书写采用24小时制 度量单位采用法定计量单位 书写时一律采用国际符号 第二条 病历书写应当使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称也可以使用外文 第三条 卫生部颁布的 病历书写基本规范 试行 第一章第四条 住院病历书写应当使用蓝黑 碳素墨水 门急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 书写病历应当选择一种颜色的笔 避免一份病历甚至一种记录使用两种以上颜色的笔 第四条 病历书写应当文字工整 字迹清晰 表述正确 语句通顺 标点正确 书写过程中出现错字时 应当用双横线划在错字字体上 正确字接着写 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖原来的字迹 如果每篇幅出现三处或以上修改现象时 应重新抄写 但注意一定要在病历复印前重抄 第五条 病历应当按医务人员的资格规定书写 并由相应医务人员签名 实习医务人员 实习本科生 实习研究生 试用期医务人员 本院尚未取得执业医师资格者 进修医师书写的部分病历 应及时 24小时 由本院具有执业医师资格的带教医师审阅 修改并签字 第六条 手写病历 本院上级医师应及时审查 修改下级医师书写的病历 修改时 应在需要修改的部分划双横线 并保持原记录清晰可辨 在其上方填写修改内容 如果上方无空隙填写修改内容时 可以在就近的的空白处填写 注明修改日期和姓名 如果每篇幅出现三处以上修改现象时 下级医师重新抄写 修改用笔和书写用笔一致 不用红笔修改 电子病历 不能有手工修改痕迹 第七条 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 参加抢救的医务人员必须在抢救结束后6小时内如实补记 并注明补记时间 医 护记录应当准确 一致 不一致后果可能导致医疗纠纷 第八条 对按照有关规定需取得患者书面同意 方可进行的医疗活动 患者不会写字或不具备完全民事行为能力时 应由其法定代理人签字 为抢救患者 在法定代理人或近亲属 关系人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况通知患者近亲属签署知情同意书 并及时记录 无近亲属的或近亲属无法签署的 由患者的法定代理人或关系人签署知情同意书 第九条 计算机书写 打印病历要求 1 要符合 病历书写基本规范 要求 2 必须用A4纸打印 3 计算机书写的病历记录不得随意拷贝 4 计算机书写的病程记录 要求在书写完毕后即刻打印并签名 除由计算机打印签名外须同时有手工签名 5 各类计算机打印的报告单必须有检查者手工签名 第二章 住院病历书写要求及内容内容 住院病历内容 住院病历内容包括住院病案首页 住院志 体温单 医嘱单 化验单 医学影像检查资料 特殊检查 特殊治疗患者知情同意书 术前小结 术前讨论 手术同意书 麻醉前情况及总结 麻醉记录单 麻醉协议书 手术记录 手术护理记录单 病理资料 护理记录 出院记录 或死亡记录 一 住院病案首页书写规范及要求 1 病案号 即住院号 是指病人在办理第一次住院手续时所建立的病例档案号 应当实行一号制管理 即同一个患者在一个医院不管住多少次院 都是一个住院号 2 职业 须填写具体的工作类别 如公务员 公司职员 煤矿工人 不能笼统填写工人 3 户口地址 按户口所在地填写 农村的要写到村 城镇的要写到小区 街道 楼号 单元号 门牌号 4 入院诊断 是指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断 应在患者入院后三日内填写 5 出院诊断 是指病人出院时医师所作的最后诊断 分主要诊断和其他诊断 1 主要诊断 指本次医疗过程中对身体健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长的疾病诊断 其填写顺序的基本原则 主要医疗的疾病在前 未治疗的及陈旧性的疾病在后 严重的疾病在前 轻微的疾病在后 本科疾病在前 他科疾病在后 2 其他诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的诊断 6 医院感染 当医院感染成为主要治疗的疾病时 应将其列为主要诊断 写明感染部位及名称种类与发现日期 同时在医院感染栏目中还要重复填写 7 抢救 指生命危险 生命体征不平稳 病人的抢救 经抢救病人得到缓解 按一次抢救成功计算 每一次抢救都要有特别记录和病程记录 慢性消耗性疾病患者临终前的救治不做抢救计算 每次抢救要有抢救记录 无记录者不按抢救计算 8 手术名称 首页是出院时所在科室填写的 特别强调 手术后转科的 在转科时手术医师要把首页中 手术名称 及相关项目填全 9 尸检 病人死亡后确实做了尸检 尸检报告送到病案室后 再填写此栏 正常出院患者 无内容可填时 可以空着 尸检协议书 10 随诊 指需要随诊的病例 由医师根据其情况指定并指出随诊时间 11 签名 医师签名要能体现三级医师负责制 三级医师指住院医师 主治医师和具有副主任医师以上专业职务任职资格的医师 二 入院记录书写规范及要求 入院记录是指患者入院后 有经治医师通过问诊 查体 辅助检查获得有关资料 并对其归纳分析书写而成的记录 入院记录的书写形式分为入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 入院记录 再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成 1 24小时内入出院记录 对患者入院不足24小时出院的 应当书写 24小时内入出院记录 专页 在首次病程后写一次病程记录 内容包括 患者当前情况 出院理由 出院后患者可能出现的危险 建议继续住院治疗 但家属不听劝告执意出院 经请示上级医师同意出院 后果自负 家属签字为证 家属签名或者填写谈话记录 谈话内容包括以上内容亦可 2 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的 应当书写 24小时内入院死亡记录 专页 书写首次病程和抢救记录 填写死亡记录 病历首页 3 再次或多次入院记录 患者因同一种疾病 旧病复发 再次或多次入住同一医疗机构时要书写再次或多次入院记录 使用统一标题 再次入院记录 4 患者入院24小时内转科者 由首诊科室 转出科 完成 入院记录 和 首次病程记录 转出记录 接收科室 写转入 接收 记录 入院记录的内容及格式书写要求如下 1 第一段书写顺序为 患者姓名 性别 年龄 民族 婚姻 职业 出生地 单位 住址 入院时间 记录时间 病史陈述者及其与患者的关系 2 主诉 主诉是指患者就诊的主要症状或体征以及持续的时间 20个字左右 一般不可以用疾病名称 如果疾病诊断明确 本次住院的目的就是为了进行某项治疗也可以用疾病名称 癌症化疗 主诉多于一项时 可按主次或发生时间的先后分别列出 根据主诉能产生第一诊断 如 1 劳力后心慌气短2年 不能平卧3天 2 上腹疼5年 呕血 黑便1天 3 转移性右下腹痛8小时 4 发热伴尿频 尿急 尿疼2天 5 胃癌术后半年 为行化疗 3 现病史 是指患者疾病的发生 发展 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写 主要内容包括 1 起病情况 患病时间地点 发病缓急 前驱症状 可能的病因或诱因 2 主要症状特点 包括部位 性质 持续时间及程度 3 病情的发展与演变 病情是持续性还是间歇性发作 是进行性加重还是逐渐好转 缓解和加重的因素等 4 伴随症状 各种伴随症状出现的时间 特点及演变过程 各种伴随症状之间 特别是与主要症状之间的互相关系 5 记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 6 诊疗经过及结果 何时 何处就诊 做过何种检查 诊断何病 经过何种治疗 药物的剂量及效果 7 发病以来的总情况 目前的饮食 大小便 精神 体力 睡眠等情况 8 凡与现病有关的病史 虽然年代久远亦应包括在内 9 患者存在两个以上的不相关的未愈疾病时 在发病以来总情况后另起一段记录 高血压 糖尿病 10 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故 应详细客观记录 绝不能主观臆断 交通事故 4 既往史 是指患者过去的健康和疾病情况 包括 既往的健康状况 传染病史 疾病名称应挂 引号 预防接种史 药物及其他过敏史 手术外伤及输血史 5 个人史包括 出身及居留地 疫区接触史 生活习惯及嗜好 职业和工作条件 冶游史 婚姻状况 结婚年龄 爱人健康情况 女性患者的月经生育史 若为儿童患者个人史要记录出生情况 父母是否近亲结婚等 6 家族史内容包括 家庭成员的健康情况 有否患过同类疾病 如已死亡的应记录死亡原因及年龄 家族中有无结核 肝炎等传染病史 有无家族性疾病或遗传性疾病史 7 体格检查 应按系统顺序进行书写 自头 颈 胸部 肺 心脏 至腹部按视 触 叩 听顺序书写 专科情况另起一行书写 8 辅助检查 是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果 写明检查日期及检查机构的名称 书写格式 不加标题 在体格检查后另起一行书写 9 诊断 名称应确切 分清主次 顺序排列 主要疾病在前 次要在后 急性病在前 慢性病在后 并发症排列于有关主病之后 伴发病排列在最后 诊断应尽可能的包括 病因诊断 病理解剖部位和功能诊断 并发症 如 冠心病 缺血性心肌病 心脏扩大 心功能 级 心房颤动 对一时难肯定诊断的疾病 在病名后加 或写待诊 待查 并应在其下注明二个以上可能性较大的或待排除疾病的病名 冠心病 或胸痛原因待查 1 冠心病 2 肺栓塞 三 病程记录书写规范及要求 病程记录 是指入院记录之后 对患者病情及诊疗过程所进行的连续性记录 内容包括患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及家属告知的重要事项等 包括首次病程记录 上级医师查房记录 日常病程记录 抢救记录 疑难病例讨论记录 会诊记录 术前小结 术前讨论 病程中谈话记录 交班记录 接班记录 转入记录 转出记录 阶段小结 死亡病例讨论记录等 1 首次病程 首次病程是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 应当在患者入院后8小时内完成 急危重患者要求在患者入院3小时内完成 其书写格式 在年月日下一行一段完成 内容书写顺序规定如下 患者姓名 性别 年龄 职业 出生地 主因 主诉于年 月 日 几时几分入院 病史特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 首次格式 首次病程记录记录时间姓名 性别 年龄 主诉 入院时间 到分 病例特点诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划医师签名 病史特点 是医师通过思维 总结分析患者病史 症状 体征和入院前的辅助检查 化验结果而得出的 而绝非住院志的翻版或缩写 要求包括以下内容 1 起病缓急 主要临床表现及其出现的时间长短 2 诊疗过程及效果 3 近期病情进展情况及诱因 4 简要的既往史 过敏史 5 体格检查 主要的阳性体征对鉴别诊断有意义的阴性症状 体征 6 主要的检查及化验结果 诊断 为初步诊断 名称应确切 分清主次 顺序排列 主要疾病在前 次要在后 急性病在前 慢性病在后 并发症排列于有关主病之后 伴发病排列在最后 诊断应尽可能的包括 病因诊断 病理解剖部位和功能诊断 诊断依据 是分别从患者病史 症状 体征及辅助检查结果等方面 充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总 要达到语言精练 特点鲜明 鉴别诊断 是根据初步诊断列出需要鉴别的疾病和需要鉴别的理由 不写与患者症状 体征根本无鉴别意义的疾病 如遇到疾病诊断非常明确的情况 诊断明确的同一种疾病反复住院的 癌症术后化疗的 烧伤 唇裂等 可以不写鉴别诊断 诊断明确 无须鉴别 对鉴别诊断书写要求 写出要鉴别的疾病的特点 与初步诊断相似之处 本例能否排除 不能排除者需要那些检查进一步鉴别 诊疗计划 包括 1 护理级别和即刻需要进行诊疗措施 2 入院后应做的检查 先做什么 后做什么 目的是什么 不要写 完善各项检查 也可以把检查内容揉到鉴别诊断中去 3 治疗原则及具体用药 2 上级医师查房记录 上级医师查房记录是上级医师查房时对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前治疗措施及其疗效的分析及下一步诊疗意见并写出下一步检查的内容 用药的更改 还应包括病情发展 预后估计及病情观察的内容 每次记录结束 上级医师应在记录医师左侧审签 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 副高以上职称医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成 对新入院的危重患者入院当24小时内有副高以上职称医师首次查房记录 首次病程记录不能代表上级医师查房 3 日常病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性 连续性记录 1 书写资质 本院具有执业医师资格的医师 进修医师或本院试用期医师书写的应及时送交本院具有执业医师资格的带教医师审阅 修改 签名 2 书写时间和次数的要求 入院前三天每天记录 对一级护理的病危患者 一天记录一次 病情变化随时记录 具体时间到分钟 对二级护理的病重患者 至少两天记录一次 对手术病人 在术前一天必须有手术医师查房记录 术后连续3天应有手术医师查房的病程记录 出院前一天必须有上级医师同意出院的病程记录 出院小结 3 书写的具体内容和要求 记录应确切 重点突出 有分析 有综合判断 对以下内容重点记录 1 症状 体征变化分析 2 辅助检查结果及分析 3 治疗措施更改及原因 4 持续检查的指征及原因 5 诊断完善 6 上级医师的诊断更改和处理意见 7 病情发展评估 8 向家属交待病情及家属意见 9 对于有创诊疗操作必须要有病程记录 内容包括操作的目的 可能存在的风险及并发症 患者及家属的意见 在知情同意书上签字 对操作经过要专项纪录 并注明操作者和助手的姓名和职称 记录操作前后患者的状态 操作结束后患者的注意事项和临床观察的注意事项等 10 给患者应用的贵重药品 特殊治疗及大型检查 应记录下达医嘱的医师查房经过并说明理由 还要让患者填写知情同意书 11 当病程记录记到半页 需要手术时在前面的半页病程记录下面划斜杠结束 在后面重新写病程 各种专页记录页码单独写 4 术前小洁 是指在患者手术前 由经治医师对患者病情所作的总结 病人住院期间在施行手术前 均应作术前小结 内容包括简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项及记录手术者术前查看患者相关情况等 由经治医师填写 术前小结 专页 本院上级医师必须审签 5 术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大 手术前在上级医师主持下 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录 讨论内容包括术前准备情况 手术指证 手术方案 可能出现的意外及防范措施 参加讨论者的姓名及专业技术职务 必要时应包括麻醉医师 护理人员等 具体讨论意见及主持人小结意见 讨论日期 记录者的签名等 术前讨论记录格式与 疑难病例讨论 相同 完整记录每位参加讨论人员的发言 最后由主持人综合意见 请外院专家作为术者的 在术前讨论中应有外院专家发言记录 术前讨论记录由经治医师填写 术前讨论 专页 主持人必须审签 6 手术记录 是指手术者书写的反映手术一般情况 手术经过 手术步骤 术中发现及处理等情况的特殊记录 1 完成时限 一般在术后24小时内完成 危重患者即刻完成 2 完成人员 一般由术者完成 特殊情况下由第一助手书写时 应有术者审查签名 手术记录必须由在本院注册的执业医师书写 其他人员不得书写 外院专家作为术者的 手术记录应有外院专家审核签字 3 记录内容 按照 手术记录 专页完整填写 内容包括一般项目 患者姓名 性别 科别 病房 床位号 住院病历号或病案号 手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称 手术者及助手姓名 麻醉方法 手术经过 术中出现的情况及处理等 手术经过记录应包括 患者体位 皮肤消毒及铺巾方法 手术切口 显露方法 探查过程和发现 决定继续手术的依据 手术的主要步骤 所用缝线的种类和号数 缝合方式 引流材料及其放置位置和数目 吸出物或取出物名称 性质和数量 曾送何种标本检验 培养或病理检查 术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果 出血量及输血量 输液内容及数量等 注意事项 如变更或修改术前手术方案 除在手术记录中阐明理由 还应征得家属签字同意 并注明签字的时间 术中所使用的特殊医用器材的名称 型号 产地 期限等说明贴在手术记录单上备查 术中病理采集及送检结果情况应记录 术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录 术中如遇意外 应详细记录抢救措施及过程 7 手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师 麻醉医师和巡回护士三方 在麻醉实施前 手术开始前和病人离室前 共同对病人身份 姓名 性别 年龄 手术部位 手术方式 术中用药 输血的核查 麻醉及手术风险 手术使用物品清点 确认手术标本 皮肤完整性 动静脉通路 引流管及患者的去向等内容进行核对的记录 输血的病人还应对血型 用血量进行核对 由麻醉医师主持 应当有手术医师 麻醉医师和巡回护士三方共同核对 确认并签字 逐项填写 手术安全核查表 归入病历保存 8 术后首次病程记录 术后首次病程记录 是指参加手术的医师在患者术后即时完成病程记录 内容包括手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后患者的全身和局部情况 应用引流类型 引流管处理注意事项 术后继续输血 输液 用药名称及剂量 术后可能出现的并发症及防治措施等 术后应当特别注意观察的事项等 9 交接班记录 交接班记录是指患者的经治医师发生变更之际 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要记录 1 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成 2 书写格式 入院时间入院诊断交班 接班 时间交班 接班 诊断患者姓名 性别 年龄 患者病情及诊疗经过 目前情况的简要总结并指出应注意的事项 接班者提出下一步的诊疗计划 10 转科记录 转科记录是指患者住院期间需要转科时 经转入科室医师会诊同意接收后 由转入科室和转出科室医师分别书写的记录 包括转出记录和转入记录 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成 紧急情况除外 转入记录由转入科室于患者转入后24小时内完成 书写格式有专页表格 内容按表格要求填写 11 阶段小结 阶段小结是指患者住院时间较长 由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结 若一个月内有转入 转出记录及交接班记录可代替阶段小结 具体书写格式及内容要求如下 入院时间入院诊断目前住院天数目前诊断患者姓名 性别 年龄 扼要记述近一段时间诊断治疗的经过 诊断上有无变化 治疗时采取的措施 特殊用药与疗法用量要统计总量 实验室检查主要结果及特殊检查结果 上级医师 院内外会诊及病例讨论的意见 患者目前的主要症状及问题 下一步诊疗设想 12 抢救记录 抢救记录是指患者病情危重 采取抢救措施时所作的记录 内容包括病情变化情况 抢救时间及措施 要求记录抢救用药名称及剂量 抢救结果 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务 记录时间应具体到分钟 因抢救急危患者 未能及时书写抢救记录的 有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记 并加以注明 13 会诊记录 会诊记录是指患者在住院期间需要院内单科或院外医疗机构单科协助诊疗时 分别由申请医师和会诊医师书写的记录 填写会诊记录单专页 按内容填写即可 如果属于院外或院外多科联合会诊 则由经治医师在病程记录上书写会诊记录 紧接病程记录 不需另立单页 但需要在横行适中位置注明 会诊记录 字样 其内容包括会诊日期 参加会诊人员姓名 职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等 14 死亡记录 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录 应当在患者死亡后24小时内完成 有专页 按内容填写 记录死亡时间应具体到分钟 15 死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录是指患者死亡一周内 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 对死亡病例进行讨论 分析的记录 有专页 按内容逐项填写即可 16 谈话记录 医患沟通记录 患者入院后病情状况或需要某项费用较高的特殊检查和治疗时与患者或其家属交代进行的谈话内容 要求每一例病历都要有谈话记录 有专页 谈话内容 包括患者的病情 疾病发展和转归 住院期间有可能出现的有致命危险的并发症 特殊检查和特殊治疗的大致费用等 患者或其家属的签字不在病程记录里出现 但谈话前一次病程记录应写向患者或家属交代病情 详见谈话记录 四 出院记录的书写要求 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结 其内容书写要求如下 1 入院情况 应包括主诉 现病史 查体 有价值的辅助检查资料 有意义的既往史 2 入院诊断 指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断 而非初步诊断 3 诊疗经过 准确精辟地写出诊断依据 诊断的疾病名称 有多个疾病或多个并发症 逐个疾病书写更清楚 若入院诊断和出院诊断不相符合时 要写诊断经过及确定诊断的过程 最后写治疗原则和重要的治疗措施和转归 对经过住院也未能弄清诊断的病例 只写诊疗经过 逐一排除的疾病 并申明诊断不清的理由 4 出院诊断 要和病案首页上的诊断相一致 对诊断不清的 把最可能的诊断依次列出打 5 出院情况 包括出院时的一般情况 查体情况 对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果 6 出院医嘱 包括患者在出院后在饮食 休息 康复等方面需要的注意事项