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第一临床医学院中医内科教研室 头痛 279 1 一 概述 概念 是指由于外感六淫或内伤杂病致使头部脉络拘急或失养 清窍不利所引起的 以自觉头部疼痛为临床特征的一种常见病证 可以单独出现 亦可发生在多种疾病过程中 一 定义 2 一 概述 源流 一 病名 头痛 首风 脑风 内经 素问 风论 云 风气循风府而上 则为脑风 新沐中风 则为首风 病位 素问 奇病论 云 帝曰 人有病头痛以岁数不已 此安得之 名曰何病 岐伯曰 当有所犯大寒 内至骨髓 髓者以脑为主 脑逆故令头痛 齿亦痛 病名曰厥逆 3 二 病因病机 治疗 素问 五脏生成篇 头痛巅疾 下虚上实 过在足少阴 巨阳 甚则入肾 素问 举痛论 寒气入经而稽迟 泣而不行 客于脉则气不通 故猝然而痛 一 概述 源流 4 二 病因病机 治疗 张仲景在 伤寒论 中 分别在太阳 阳明 少阳 厥阴篇中对头痛进行了论述 并明确指出治法 方药 李杲首先将头痛分为外感头痛与内伤头痛 并补充了太阴头痛和少阴头痛 为分经用药奠定了基础 一 概述 源流 5 二 病因病机 治疗 李杲 兰室秘藏 头痛门 太阳头痛 恶风而脉浮紧 川芎 羌活 独活 麻黄之类为主 少阳经头痛 脉弦细 往来寒热 柴胡为主 阳明头痛 自汗发热恶寒 脉浮缓长实者 升麻 葛根 石膏 白芷为主 太阴头痛 必有痰 苍术 半夏 南星为主 少阴头痛 三阴三阳经不流行而足寒气逆为寒厥 其脉沉细 麻黄附子细辛为主 厥阴头顶痛者 或吐痰沫厥冷 其脉浮缓 吴茱萸汤主之 一 概述 源流 6 二 病因病机 治疗 朱震亨 丹溪心法 头痛 头痛多主于痰 痛甚者火多 痰与火 并提出 如不愈各加引经药太阳川芎 阳明白芷 少阳柴胡 太阴苍术 少阴细辛 厥阴吴茱萸 一 概述 源流 7 二 病因病机 治疗 证治准绳 杂病 浅而近者名头痛 深而远者为头风 医林改错 血府逐瘀汤所治之症目 无表证 无里证 无气虚 痰饮等证 忽犯忽好 百方不效 用此方一剂而愈 倡 瘀血 之说 一 概述 源流 8 西医学中的偏头痛 血管性头痛 紧张性头痛 三叉神经痛 丛集性头痛及其他原发性头痛为主时均可参考本证辨证论治 一些继发性头痛亦可参考 一 概述 范围 9 二 病因病机 外感性头痛 巅高之上 惟风可到 风为 六淫之首 百病之长 风 风寒 风热 风湿 清阳受阻 气血不畅 上犯清空壅滞不畅 蒙蔽清窍 外感头痛 阴邪伤阳 经脉拘急 1 感受外邪 起居不慎 10 二 病因病机 内伤性头痛 阴损及阳 肾阳亏虚 清阳不展 情志失调 肝失疏泄 气郁化火上扰清窍 饮食劳倦体虚久病 肾阴亏虚 痰浊中阻 清阳不升浊阴不降 蒙蔽清窍 气血亏虚 脑脉失养 先天不足房事不节 髓海空虚 脑失濡养 内伤头痛 脾失健运 肾精亏虚 耗伤阴血肝肾亏虚 气血乏源 2 内伤劳损 11 二 病因病机 内伤性头痛 久病入络头部外伤 气滞血瘀脑脉不通 不通则痛 3 瘀血阻络 12 二 病因病机 病机 病位在脑 与肝 脾 肾关系最为密切 病因外感与内伤 病性有虚有实 或虚实夹杂 基本病机不通则痛 不荣则痛 13 三 诊断 诊断依据 1 主要依据 以头部疼痛为主 或前额 额顶 巅顶 顶枕或全头部疼痛 2 疼痛性质 跳痛 刺痛 胀痛 灼痛 昏痛 隐痛 3 外感头痛者当兼有外感证候 且起病较急 病程较短暂 内伤头痛者有内伤证候 或头部外伤史 且起病缓慢 呈反复发作 14 三 诊断 病证鉴别 真头痛呈突发性剧烈头痛 或呈进行性加剧头痛 常伴喷射性呕吐 或颈项强直 或偏瘫 偏盲 神昏 甚至肢厥 抽搐 硬膜外血肿 血管畸形 真头痛与一般头痛 15 四 辨证论治 辨证要点 1 辨外感与内伤外感头痛 起病较急 病程短 头痛较剧烈 常伴外邪犯肺卫之证 内伤头痛 起病缓慢 病程较长 常反复发作 时轻时重 并当分辨气虚 血虚 肾虚 肝阳 痰浊 瘀血之异 疼痛性质有异 16 四 辨证论治 辨证要点 2 辨头痛部位太阳 多在头后部 下连于项 阳明 多在前额及眉棱等处 少阳 多在头两侧 并连及耳部 厥阴 则在巅顶部位 或连于目系 17 四 辨证论治 辨证要点 3 辨疼痛性质风寒 头痛剧烈而连项背 风热 头胀痛如裂 风湿 头痛如裹 痰湿 头痛而昏蒙 肝阳 头痛而胀 瘀血 头刺痛而部位固定 虚者 头隐痛 或空痛 18 外感 属实证祛风为主 兼散寒 清热 祛湿 内伤 虚证或虚实夹杂虚者补之 补养气血或益肾填精 实者泻之 化痰 祛瘀 平肝 虚实夹杂 兼顾并治 四 辨证论治 治疗原则 19 四 辨证论治 治疗原则 太阳头痛 羌活 蔓荆子 川芎 阳明头痛 葛根 白芷 知母 少阳头痛 柴胡 黄芩 川芎 厥阴头痛 藁本 吴茱萸 太阴头痛 苍术 少阴头痛 细辛 重视引经药 20 四 辨证论治 分证论治 1 风寒头痛症状 头痛连及项背 常伴拘急收缩感 常喜裹头 或伴恶风寒 遇风尤剧 口淡不渴 舌质淡红 苔薄白 脉浮紧 证机概要 风寒外袭 上犯头部 凝滞经脉 一 外感头痛 21 治法 疏风散寒止痛方药 川芎茶调散川芎 散少阳之风 荆芥 内行肝胆 外散风寒 辛香走窜 薄荷 辛香 清利头目 羌活 防风 散太阳风邪 白芷 散阳明风 细辛 宣邪达窍 甘草 和药缓急 细茶 清上降下 四 辨证论治 分证论治 22 恶寒明显 加麻黄 桂枝 制川乌温经散寒 寒邪侵犯厥阴经 巅顶疼痛 干呕 吐涎沫 甚则四肢厥冷 苔白 脉弦 吴茱萸汤去人参 加藁本 川芎 细辛 半夏以祛风散寒 寒邪客于少阴经 头痛 背寒 足寒气逆 苔白 脉沉细 麻黄附子细辛汤加白芷 川芎以温经止痛 四 辨证论治 分证论治 临床应用 23 2 风热头痛症状 头痛而胀 甚则如裂 发热恶风 面红目赤 口渴喜饮 大便秘结 小便黄赤 舌边尖红 苔薄黄 浮数 证机概要 风热外袭 上扰清窍 窍络失和 四 辨证论治 分证论治 24 治法 疏风清热和络方药 芎芷石膏汤加减 四 辨证论治 分证论治 黄芩 石膏 清热和络 菊花 桑叶 薄荷 散风清热 川芎 白芷 祛风止痛 寓火郁发之意 羌活 藁本 性辛温 热盛者宜祛之 25 临床应用热盛伤津口渴欲饮 知母 花粉 石斛以生津止渴 腑气不通 便秘 加黄连上清丸以通腑泄热 鼻流浊涕如脓 苍耳子 辛夷 桑白皮 鱼腥草清热散风除湿 通利鼻窍 四 辨证论治 分证论治 26 3 风湿头痛症状 头痛如裹 肢体困重 胸闷纳呆 大便或溏 舌质淡红 苔白腻 脉濡 证机概要 风湿之邪 上蒙清窍 困遏清阳 四 辨证论治 分证论治 27 治法 祛风胜湿通窍 方药 羌活胜湿汤加减 羌活 独活 防风 祛风胜湿 藁本 川芎 蔓荆子 清窍止痛 甘草 助诸药辛甘发散 四 辨证论治 分证论治 28 胸闷不舒 苍术 厚朴 陈皮行气燥湿宽胸 恶心呕吐 生姜 半夏 藿香降逆止呕 纳呆 神曲 麦芽消食健胃 小便不利 薏苡仁 淡竹叶淡渗利湿 头痛而胀 身热汗出 心烦口渴 胸闷欲呕 黄连香薷饮加藿香 佩兰 蔓荆子 荷叶 扁豆花等清暑化湿 四 辨证论治 分证论治 临床应用 29 1 肝阳头痛症状 头胀痛而眩 两侧为重 心烦易怒 失眠多梦 面红口苦 或胁痛 舌质红 苔薄黄 脉弦数 证机概要 肝失条达 气郁化火 阳亢风动 四 辨证论治 分证论治 二 内伤头痛 30 治法 平肝潜阳熄风 方药 天麻钩藤饮加减 天麻 钩藤 石决明 平肝潜阳黄芩 山栀 清肝火牛膝 杜仲 桑寄生 补肝肾夜交藤 茯神 养心安神益母草 活血调血 四 辨证论治 分证论治 31 四 辨证论治 分证论治 腰膝酸软 头晕目涩 视物不明 遇劳加重 生地黄 白芍 女贞子 首乌 枸杞子 石斛 临床应用 头痛剧烈 口苦目赤 尿黄便秘 龙胆草 大黄 夏枯草 僵蚕 清肝泻火 滋补肝肾平肝潜阳 32 症状 头痛隐隐 时时昏晕 遇劳加重 神疲乏力 心悸失眠 面色少华 舌质淡 苔薄白 脉细弱 证机概要 营血不足 不能上荣 窍络失养 2 血虚头痛 四 辨证论治 分证论治 33 治法 滋阴养血 和络止痛 方药 加味四物汤 生地黄 当归 白芍 滋阴养血蔓荆子 川芎 菊花 黄芩 清头目以止痛甘草 调和诸药 四 辨证论治 分证论治 34 临床应用神疲乏力 气短懒言 气虚 党参 黄芪 白术 心烦不寐 多梦 肝血不足 酸枣仁 珍珠母 阴血亏虚 肝阳上亢 天麻 钩藤 石决明等 四 辨证论治 分证论治 35 3 气虚头痛主症 头痛隐隐 时发时止 遇劳加重 纳呆 神疲乏力 气短懒言 舌质淡 苔薄白 脉细弱 证机概要 脾胃虚弱 中气不足 清阳不升 脑失所养 四 辨证论治 分证论治 36 治法 健脾益气升清 方药 益气聪明汤加减 黄芪 人参 甘草 健脾益气 旺盛生化之源 升麻 葛根 引清气上升 蔓荆子 白芍 养血祛风止痛 健脾益气升清止痛标本兼顾 四 辨证论治 分证论治 37 气血两虚 头痛绵绵不休 心悸怔忡 失眠 熟地 阿胶 何首乌或人参养营汤加减 头痛畏寒 炮附子 益智仁 葱白温阳通络 临床应用 四 辨证论治 分证论治 38 4 肾虚头痛症状 头痛而空 腰膝酸软 眩晕耳鸣 遗精带下 神疲乏力 舌质红 少苔 脉细无力 证机概要 肾精亏虚 髓海不足 脑窍失荣 四 辨证论治 分证论治 39 舌红少苔 舌淡胖苔薄白边有齿印 40 治法 养阴补肾 填精生髓 方药 大补元煎 熟地 枸杞子 淮山 山萸肉 补肾填精 人参 当归 炙甘草 益气养血 杜仲 益肾壮腰 四 辨证论治 分证论治 41 临床应用肾阳不足 选用右归丸或金贵肾气丸加减以温补肾阳 肾阴虚火旺 去人参 加女贞子 旱莲草 何首乌 知母 黄柏等以滋阴泻火 或用知柏地黄丸 四 辨证论治 分证论治 42 5 痰浊头痛症状 头痛昏蒙 胸脘痞闷 纳呆呕恶 舌质淡红 苔白腻 脉滑或弦滑 证机概要 脾失健运 痰湿中阻 上蒙清窍 四 辨证论治 分证论治 43 治法 健脾燥湿 化痰熄风 方药 半夏白术天麻汤 半夏 茯苓 陈皮 白术 生姜 燥湿化痰 降逆止呕 天麻 平肝熄风 为治头痛 眩晕之要药 四 辨证论治 分证论治 44 临床应用胸脘痞闷 纳呆 厚朴 枳实 石菖蒲宽胸和中降逆 口苦 便秘 苔黄腻 舌质红 苔黄腻 脉滑数 黄连 竹茹 枳实 胆南星等 或用黄连温胆汤 清热化痰 降逆止痛 四 辨证论治 分证论治 45 6 瘀血头痛症状 头痛经久不愈 痛处固定不移 痛如锥刺 日轻夜重 或头部有外伤史 舌紫暗 或有瘀斑 瘀点 苔薄白 脉细或细涩 证机概要 瘀血阻窍 络脉滞涩 不通则痛 四 辨证论治 分证论治 46 治法 活血化瘀 通窍止痛 方药 通窍活血汤加减 麝香 生姜 葱白 黄酒 温通窍络桃仁 红花 川芎 赤芍 活血化瘀红枣 健脾益气 四 辨证论治 分证论治 活血化瘀通窍止痛 47 临床应用神疲乏力 少气懒言 脉细弱无力 黄芪 党参益气以助血运 头痛剧烈 僵蚕 蜈蚣 地龙等虫类搜风通络之品 头部畏寒明显 桂枝 细辛 制附子温经散寒 四 辨证论治 分证论治 48 五 预后转归 外感头痛 表 实 病因以风邪为主 一般病程短 治疗较易 预后较好 内伤头痛 起病较缓 病程较长 病性复杂 虚 气血阴阳亏虚 实 肝阳 痰浊 瘀血 二者可互相转化 反复不愈 治疗较难 若头痛进行性加重 或伴颈项强直 呕吐 神昏抽搐 或 三偏 症状者 为病重 有并发中风 目盲之虑 49 1 外感头痛 宜适寒温 防外感 2 内伤头痛 宜调情志 避情志过激 保持情绪稳定和乐观 调饮食 忌过食肥甘厚味 戒烟酒 防过劳 避免劳欲过度 3 若头痛剧烈 呕吐频频 作相应诊疗 以防意外 六 预防调护 50 1 排除真头痛 起病急 病情危重 预后不佳 可见于颅高压者 临证应辨别病情 明确诊断 积极救治 2 偏头痛的特点与治疗 疼痛暴作 痛势剧烈 呈反复发作 与肝阳偏亢相关 治疗则以平肝清热 熄风通络为主 选天麻钩藤饮或羚角钩藤汤 3 久痛不愈 头痛较剧烈 搜风通络之虫类药物 如全蝎 蜈蚣 僵蚕 地龙 七 临证要点 51 4 雷头风 头痛如雷鸣 头面起核 清震汤合普济消毒饮祛风除湿 清热解毒 5 久痛重视活血化瘀 分清气滞 气虚 血虚 血热 阳虚血瘀之不同 七 临证要点 52 八 小结 1 本病多以外感情志失调 摄生不当 久病体虚 外伤有关2 病位在脑 与肝脾肾功能失调有关 3 外感内伤两大类外感头痛有风寒证 川芎茶调散 风热证 芎芷石膏汤 风湿证 羌活胜湿汤 内伤头痛有肝阳证 天麻钩藤饮 气虚证 益气聪明汤 血虚证 加味四物汤 肾虚证 大补元煎 痰浊证 半夏白术天麻汤 瘀血证 通窍活血汤 53 1 外感头痛与内伤头痛的病机 证候特点有何不同 2 试述头痛的辨证要点 3 外感头痛和内伤头痛各证型的症状特点 治疗方药 4 根